HC 6.3 Miskraam

Question 1

Wanneer spreek je van een miskraam?

Answer 1

Als zwangerschap eindigt voor 16de week ongewenst (vroeg/laat) (Nederland), < 24e week (internationaal)
- Spontane miskraam: het zwangerschapsproduct is spontaan uitgedreven
- Meest voorkomende obstetrische complicatie: 10-15% van zwangerschappen eindigt in de geboorte van een kind
- Maternale morbiditeit/mortaliteit (sterfte in met name de minder ontwikkelde landen)

Question 2

Wat zijn de complicaties van de miskraam?

Answer 2

• Ernstig bloedverlies (shock)
• Incomplete miskraam: placenta kan incompleet loslaten, dan heb je een incomplete miskraam. Dit zou je kunnen zien als een klinische nabloeding.
• Sepsis: bij het hebben van een incomplete miskraam, omdat dit weefsel kan gaan infecteren.
• Psychologische problemen

Question 3

Wat zijn subjectieve zwangerschapsverschijnselen?

Answer 3

Misselijkheid, gespannen borsten, obstipatie.

Question 4

• Gezonde vrouw, 30 jaar oud,
• Eerste dag laatste menstruatie: 6 weken geleden: 2 weken “over tijd”
• “Subjectieve” zwangerschapsverschijnselen
• Zwangerschapstest positief
• Maakt een afspraak bij (huis)arts of verloskundige
  Zwanger: 2 weken later (zwangerschapsduur 8 weken)
• Bij het consult heeft zij wat menstruatie-achtige pijn
• Iets bruinig vaginaal bloedverlies
• Ze maakt zich erg veel zorgen over de zwangerschap
  Wat is de DD passend bij een zwangerschap met bloedverlies en buikpijn?

Answer 4

• Zwangerschap:
  o Lokalisatie Intra-uterien: vitaal (intact) versus niet-vitaal: niet-specifiek vaginaal bloedverlies: “innestelingsbloeding” versus miskraam. Vroeg in de zwangerschap kan het nog wel is een innestelingsbloeding zijn, maar later in de zwangerschap is het abnormaal.
  o Lokalisatie Extra-uterien: vitaal (intact) versus niet-vitaal: EUG
• Gynaecologische oorzaken: cervix afwijkingen, infecties: chlamydia

Question 5

Wat voor diagnostiek ga je doen bij deze patiënt (zwangere patiënt met buikpijn en bloedverlies)?

Answer 5

• Vitale kenmerken: hartfrequentie, bloeddruk
• Onderzoek: vaginaal toucher (voelen of de cervix open of gesloten is), speculum (kijken of je bloed ziet)
• Echoscopie
• Laboratorium:
  o Hb, Ht
  o Bloedgroep / Rhesus (dit doe je als je denkt dat je mevrouw moet gaan opereren)
  o (hCG: urine/serum)

Question 6

Wat vindt je bij de onderzoeken bij een intacte/vitale zwangerschap (rond de 8 weken)?

Answer 6

• Vaginaal toucher: gesloten stugge portio
• Niet pijnlijk tenzij andere oorzaak
• Echo: intra-uterien: embryo met crown-rump length (CRL) conform 8 weken
• Hartactie + (Kloppend hartje)
• hCG serum is niet nodig (detectie zwangerschap)

Question 7

Wat vindt je bij de onderzoeken bij een niet Intacte/niet vitale zwangerschap (rond de 8 weken) = Miskraam? Waarom is de datum van de positieve zwangerschapstest hier van belang?

Answer 7

• Vaginaal toucher: portio kan week aanvoelen en voor ≥1 vinger geopend zijn
• Echo: intra-uterien: vruchtzak met/zonder kleine embryonale pool, geen hartactie
• hCG serum: niet bepalen: kan te laag voor 8 weken (afhankelijk van activiteit trofoblast). Het is niet differentiërend.
  Waarom is de datum van de positieve zwangerschapstest hier van belang?
  Die gaat ons helpen te bepalen of deze mevrouw wel echt 8 weken zwanger is geweest.

Question 8

Hoe kun je op basis van het echobeeld vaststellen of je te maken hebt met een vitale of niet vitale zwangerschap?

Answer 8

Vuistregel: in een vruchtzak met grootste diameter van ≥25 mm moet een embryo ≥7mm met hartactie aanwezig zijn. Niet vitale zwangerschap: Lege vruchtzak (dus die zwangerschap komt ten einde).

Question 9

Wat moet je doen bij twijfel over een miskraam?

Answer 9

Bij twijfel: Herhaal echo na 1 week en soms na nog 1 week!

Question 10

Waar zit de lokalisatie van een EUG?

Answer 10

• Vaginaal toucher: stugge gesloten portio, adnex (li/re) pijnlijk. Voorzichtig: gevaar bloeding!
• Echo: Geen vruchtzak in utero (het baarmoederslijmvlies is toch wel gestimuleerd)
  o ‘Adnexal mass’ bij ovarium
  o +/- vrij vocht in Cavum Douglasi
• hCG serum > 2000 IU/l. We gaan het zwangerschapshormoon bepalen als we niets in het cavum uterus zien, bij pijn en bloedverlies. Je gaat dan checken of je echt niets ziet want bij een HCG van onder de 1500 IU/L kan het kloppen dat je het nog niet ziet.

Question 11

Onze patiënte heeft een miskraam. Wat is je beleid?

Answer 11

• Expectatief
• Curettage
• Medicamenteus
• Anti-D immuunglobuline?
• Emotionele opvang! eventueel psychologische begeleiding

Question 12

Wat zijn de voor- en nadelen van expectatief beleid bij een miskraam?

Answer 12

Nadelen
- Kan lang duren, onzekerheid
- Veel pijn/bloedverlies
- Kans op incomplete miskraam
- Kans op infectie
Voordelen
- Meest natuurlijk
- Geen operatieve complicaties (tenzij..)

Question 13

Wat zijn de voor- en nadelen van medicamenteus beleid bij een miskraam?

Answer 13

Nadelen
- Meer kans op incomplete miskraam
- Mogelijk meer kans op infectie
- Langer durend bloedverlies
Voordelen
- Niet invasief
- Patiënte heeft het ‘in eigen hand’: kan in thuissituatie
- Lijkt ‘natuurlijk’
R/ Misoprostol

Question 14

Wat zijn de voor- en nadelen van curettage bij een miskraam?

Answer 14

Nadelen
- Invasief
- Kans op perforatie uterus
- Kans op cervix laceratie
- Kans op syndroom van Asherman
Voordelen
- Geplande ingreep
- Minder kans op incomplete miskraam
- Minder kans op ernstig bloedverlies

Question 15

Wat zijn de complicaties van curettage?

Answer 15

• Cervixlaceratie (cervixinsufficientie)
• Uterusperforatie
• Syndroom van Asherman
• Anaesthesie complicaties

Question 16

Wat is het syndroom van Asherman?

Answer 16

• Intra-uteriene adhesies tgv trauma/locale infectie
• Menstruatiestoornissen (a-/hypomenorroe en dysmenorroe)
• Infertiliteit, herhaalde miskramen