VO 6.3 Anatomie, fysiologie en pathologie van de placenta

Question 1

Waaruit bestaat de vruchtzak?

Answer 1

Vruchtzak bestaat uit twee lagen: amnion en chorion. Een deel van het chorion heeft zich verder ontwikkeld en dit is de placenta geworden.

Question 2

Waaruit bestaat het chorion?

Answer 2

Chorion plaat: hierop eindigen de vena en arteria umbilicales, onder de plaat liggen vlokken (hierin zit ook nog foetaal bloed). Tussen de vlokken ligt de intervilleuze ruimte (hierin zit maternaal bloed), het bloed komt daar via de spiraalarterien. En het bloed stroomt vanuit de intervilleuze ruimte weer terug naar de vene in de baarmoederwand.

Question 3

Waaruit bestaat de placenta?

Answer 3

Placenta bestaat uit lobben en dit noem je cotyledonen. Dit kan bij de bevalling een rol spelen als een eenheid achterblijft of er al uitvalt. De septa zorgen voor verschillende cotyledonen. Vanaf de foetale zeide is de placenta mooi glad en zie je ook de vertakkingen van de v/a umbilicales. De navelstreng hoeft niet mooi in het midden zitten, sommige plekken zijn minder gunstig.

Question 4

Wat vormt de grens tussen het maternale en het foetale bloed?

Answer 4

Syncytiotrofoblast vormt de grens tussen het maternale en foetaal bloed. Zit dus op de grens van de intervilleuze ruimte.

Question 5

Hoe kun je syncytioblasten kleuren?

Answer 5

Je kunt kleuren voor HCG dit wordt geproduceerd door syncytiotrofoblasten:

Question 6

Wat is de functie van extra-villeuze cytotrofoblasten?

Answer 6

Extravilleuze cytotrofoblasten spelen een rol bij het prepareren van de spiraalarterien en bij de immunologie van het maternale weefsel voor de placenta.

Question 7

Kunnen virussen door de placenta?

Answer 7

Virussen worden grotendeels tegengehouden door de placenta, tenzij het virus aan een bepaald bindingssysteem kan hechten.

Question 8

Het foetale oppervlak van een placenta is na de geboorte glad. Welk vlies bedekt de placenta aan foetale zijde?

Answer 8

Amnion

Question 9

Wat is decidua weefsel?

Answer 9

De decidua is het gemodificeerde baarmoederslijmvlies (endometrium) dat zich vormt ter voorbereiding op zwangerschap. Dit proces, decidualisatie, wordt geïnitieerd door een stijging van het hormoon progesteron en is noodzakelijk voor de succesvolle innesteling van de bevruchte eicel. Als er geen bevruchting plaatsvindt, wordt de decidua elke maand afgestoten. Bij een zwangerschap blijft de decidua aanwezig en vormt het moederlijke deel van de placenta, die de hele zwangerschap ondersteunt. Na de bevalling wordt de decidua samen met de placenta afgestoten. De structuur van de decidua bestaat uit drie delen: de decidua basalis, die communiceert met de trofoblast, de decidua capsularis, die het embryo omsluit, en de decidua parietalis, die samen met de capsularis samensmelt rond de vierde maand van de zwangerschap.

Question 10

Hoe zijn cytotrofoblasten goed herkenbaar?

Answer 10

In chorionvilli zitten ook cytotrofoblast cellen. Cytotrofoblast cellen zijn makkelijk te herkennen in preparaten waarin gekleurd is voor het eiwit P63.

Question 11

Wijs de structuren aan:

Answer 11

Question 12

Met welke kleuring kleur je zowel syncytio- en cytotrofoblasten aan?

Answer 12

De syncytio- en cytotrofoblast zijn ook duidelijk zichtbaar in preparaten die zijn aangekleurd voor epitheel markers zoals Ker8.

Question 13

Merk op dat er veel Ker8-gekleurde cellen in de decidua zitten. Welke cellen zijn dat?

Answer 13

Dit zijn extravilleuze trofoblast cellen. De decidua bestaat dus voor een groot deel uit extravilleuze trofoblast cellen. Hiervan zijn meerdere subtypes met verschillende functies beschreven.

Question 14

Wat zijn de verschillen tussen en a terme placenta en een placenta van 17 weken? Wat zijn de consequenties van deze verschillen voor de uitwisseling tussen maternaal en foetaal bloed?

Answer 14

Toename van het totale villi oppervlak en het aantal villi, meer bloedvaten in de villi (ze liggen ook meer aan de zijkant), kernen syncytiotrofoblast clusteren, cytotrofoblastlaag verdwijnt (deze was nodig voor het groeien van de syncytiotrofoblastlaag). Hierdoor wordt de ruimte tussen maternaal en foetaal bloed kleiner (5 micrometer) en hierdoor kun je beter gassen en voedingstoffen uitwisselen.

Question 15

Hoe voedt het embryo zich na de implantatie?

Answer 15

De embryonale ontwikkeling in de eerste 8 weken na conceptie verloopt bij lage zuurstofconcentraties. Voedingsstoffen bereiken het embryo via diffusie vanuit het endometrium naar de chorionholte, ook wel het extra-embryonale coeloom genoemd, en de intervilleuze ruimte. Er zijn aanwijzingen dat ook de dooierzak een rol speelt in het transport van de voedingsstoffen vanuit de chorionholte naar het embryo.

Question 16

Welke cellagen moeten maternale voedingsstoffen passeren alvorens deze het embryonale bloed bereiken?

Answer 16

De cellagen die doorkruist moet worden door zuurstof en nutriënten hangt af van de mate van rijping van de placenta. De diffusieafstand van het moederlijke bloed naar het embryonale bloed wordt steeds korter. Bij aanleg zitten er tussen het moederlijke en embryonale bloed vier cellagen: de syncytiotrofoblast, de cytotrofoblastcellen, bindweefsel en de endotheelcellen van het embryonale bloedvat. Vanaf 4 maanden begint de cytotrofoblast laag te verdwijnen, en is vanaf 5 maanden op veel plaatsen verdwenen. De vaten gaan steeds dichter tegen de syncytiotrofoblast aanliggen. Uiteindelijk blijven er 2 cellagen over die de placenta-bloedbarrière vormen: de syncytiotrofoblast en de endotheelcellaag. De basale lamina van deze cellagen kunnen bovendien ook nog fuseren. Zo blijft er in een rijpe placenta nog slecht een geringe afstand (< 5 µm) over die doorkruist moet worden

Question 17

Welke verbindingen en organismen kunnen deze bloed-placenta barrière passeren?

Answer 17

Alle verbindingen en organismen in het moederlijke bloed kunnen via de spiraalarteriën de intervilleuze ruimte bereiken. De syncytiotrofoblast vormt een barrière voor de meeste micro-organismen en macromoleculen. Wat er wel of niet door de bloed-placenta barrière kan wordt onder andere bepaald door transportsystemen in de syncytiotrofoblast.

Question 18

Hoeveel moederlijk bloed stroomt er aan het eind van de zwangerschap gemiddeld per minuut vanuit de baarmoeder naar de placenta?

Answer 18

In de intervilleuze ruimte zit ongeveer 150 ml, dat 3-4 maal per minuut wordt ververst. Dit betekent dat ongeveer 500 ml moederlijk bloed/min door de placenta stroomt

Question 19

Bestudeer nu ook de doppler echoscopische opnames van de placenta echo1 en echo2. In kleur wordt de bloedstroomsnelheid in de navelvaten en een spiraalarterie getoond. Bepaal de ligging van de navelvaten, de spiraalarteriën en de intervilleuze ruimte in deze opnames.

Answer 19

Question 20

Wanneer komt de uteroplacentaire circulatie op gang? Wat zijn de gevolgen later in de zwangerschap als de remodellering van de spiraalarteriën door de trofoblastcellen niet goed verloopt?

Answer 20

De uteroplacentaire circulatie komt echter pas later op gang: na de 9-11de zwangerschapsweek. Tot die tijd worden de spiraalarteriën afgesloten door extravilleuze cytotrofoblast proppen (zie linker en midden plaatje). Cytotrofoblast cellen spelen een belangrijke rol in het aanpassen van de spiraalarteriën aan hun functie tijdens de zwangerschap: afbraak van het gladde spiercellen, vervangen endotheel door cytotrofoblast cellen, aanleg extracellulaire matrix met fibronectine (zie rechter plaatje) Deze mechanismen zorgen voor noodzakelijke vaatverwijding. Als deze modulatie van de spiraalarteriën niet goed verloopt is er kans op het ontstaan van pre-eclampsie later in de zwangerschap. Extravilleuze cytotrofoblast cellen zijn ook belangrijk voor de verankering van de chorionvilli aan de decidua

Question 21

Wat gebeurt er als de spiraalarteriën te vroeg open gaan?

Answer 21

Als de afsluiting van de spiraalarteriën door de trofoblastpluggen niet goed verloopt kunnen de vaten te vroeg open gaan en komt het moederlijke bloed te vroeg in de intervilleuze ruimte, Er treedt dan ter plaatse zuurstofschade aan de trofoblast op. De zwangere vrouw kan dit te vroeg open gaan staan van deze vaten bemerken in de vorm van vaginaal bloedverlies. Als dat gebeurt bij een normaal aangelegde zwangerschap dan is er, afhankelijk van de mate waarin dit optreedt, meer kans op vroeggeboorte en groeivertraging later in de zwangerschap. Bij aanlegstoornissen (denk aan chromosomale afwijkingen) verloopt de afsluiting van de spiraalarteriën minder optimaal en is het te vroeg openen van deze vaten een begin van het proces dat leidt tot een miskraam.

Question 22

Hoe wordt immunoreactiviteit van moeder jegens kind voorkomen?

Answer 22

Dit is in intrigerende vraag gezien het feit dat het chorion een lichaamsvreemd weefsel is. Het antwoord is niet eenduidig. Er zijn meerdere afweer onderdrukkende factoren in kaart gebracht. Gespecialiseerde extravilleuze cytotrofoblast cellen (EVTs) in de decidua lijken een belangrijke rol te spelen. Daarnaast zitten er in de decidua veel leukocyten, waaronder gespecialiseerde decidua NK (dNK) cellen (70%), macrofagen (20-25%), en T cellen (5-10%). Deze T cellen zijn vooral regulatoire T (Treg) cellen. EVTs brengen HLA antigenen tot expressie (HLA-C, HLA-E, HLA-G) die de afweer onderdrukken

Question 23

Beschrijf de configuratie van de placenta en extraembryonale vliezen bij één (monozygote) of twee-eiige (dizygote) tweelingen. Wanneer is er één placenta, wanneer zijn er twee?

Answer 23

Bij dizygoten zijn er altijd twee chorions en twee amnions; bij eeneiige tweelingen zijn verschillende configuraties mogelijk afhankelijk van het tijdstip van splitsing.

Question 24

Een 29-jarige vrouw, gravida 2, para 1, komt bij de verloskundige ter controle. Zij heeft koorts en wat buikkrampen. Op dat moment is zij 23 weken zwanger. De zwangerschap verloopt tot dat moment zonder problemen.
Waar wijst de combinatie van koorts en krampende buikpijn op? Geef een differentiaaldiagnose.

Answer 24

Koorts wijst op een infectie; deze kan gerelateerd zijn aan de zwangerschap of de vrouw kan een intercurrente ziekte hebben; de buikkrampen/buikpijn kunnen wijzen op weeënactiviteit of kunnen van de tractus digestivus dan wel tractus urogenitalis afkomstig zijn.

Question 25

Een 29-jarige vrouw, gravida 2, para 1, komt bij de verloskundige ter controle. Zij heeft koorts en wat buikkrampen. Op dat moment is zij 23 weken zwanger. De zwangerschap verloopt tot dat moment zonder problemen.
De verloskundige onderzoekt de vrouw en constateert dat de vliezen gebroken zijn. Wat zijn de gevolgen van het feit dat de vliezen gebroken zijn?

Answer 25

Door het breken van de vliezen is er een verhoogde kans op een intra-uteriene infectie doordat de natuurlijke barrière doorbroken is. Omgekeerd kan een intra-uteriene infectie het vroegtijdig breken van de vliezen veroorzaken. De aanwezigheid van vruchtwater is van belang voor de ontwikkeling van de foetale longen en bewegingsapparaat. Het uiteindelijke effect op de foetus van het aan- of afwezig zijn van het vruchtwater hangt mede af van de zwangerschapsduur waarop de vliezen breken (dan wel de termijn waarop het vruchtwater verminderd is)

Question 26

De verloskundige stuurt de vrouw naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Daar wordt zij opgenomen en behandeld wegens een intra-uteriene infectie. Wat is het risico van een intra-uteriene infectie voor moeder en foetus?

Answer 26

Sepsis bij de moeder. Sommige verwekkers van intra-uteriene infecties kunnen ook onvruchtbaarheid bij de moeder veroorzaken (zoals bijvoorbeeld chlamydia). Andere infecties (zoals HIV en hepatitis) geven een specifiek ziektebeeld. Sommige infecties kunnen leiden tot aangeboren afwijkingen bij de foetus maar zijn onschadelijk voor de moeder (varicella zoster virus, parvo B19). Door een vroeggeboorte zal de foetus overlijden als deze nog niet levensvatbaar is.

Question 27

Op welke wijze komen intra-uteriene infecties tot stand? Geef voor elk van deze routes enkele micro-organismen, die langs deze weg tot infecties leiden.

Answer 27

• Opstijgend vanuit de cervix: bv Chlamidia, Neisseria (gonorrhoe), Streptococ (beta-hemolytisch)
• Hematogeen: bv Listeria, Lues, HIV, Hepatitis.

Question 28

Wat wordt er gedaan bij een diagnose van intra-uteriene infectie? Speelt de zwangerschapsduur een rol bij het opstellen van het behandelplan (zwangerschapsduur < 24 weken of > 24 weken)? Wat voor invloed heeft de zwangerschapsduur (< of > 24 weken) op de prognose voor de foetus?

Answer 28

• Bij intra-uteriene infectie (zwangere patiënte met koorts, gestegen infectie parameters in het bloed, pussige vaginale afscheiding) moet de baby zo snel mogelijk geboren worden om te voorkomen dat de moeder ernstig ziek wordt. Ook is bij een snelle geboorte de prognose voor de neonaat veel beter. N.B. Ook indien de foetus nog niet levensvatbaar is (< 24 weken) moet de geboorte zo snel mogelijk plaats vinden. Er worden geen weeënremmers gegeven omdat de kans op een levensvatbare baby bij uitgestelde ‘geboorte’ zeer gering is. Dit betekent dat het overlijden van de foetus wordt geaccepteerd ter voorkoming van een ernstig ziektebeeld bij de moeder.
• Als er geen sprake is van intra-uterine infectie, kan bij het voortijdig breken van de vliezen de bevalling worden uitgesteld. In geval van een zwangerschapsduur > 24 weken en < 34 weken wordt de baby voorbereid op een mogelijke vroeggeboorte. Dit betekent dat er medicatie wordt gegeven (corticosteroiden injecties) om de foetale longrijping te bevorderen. Vanaf het moment van toedienen (2 injecties met een interval van 24 uur) duurt het 48 uur voordat er een effect is bereikt op de foetale longrijping. Om in staat gesteld te worden deze medicatie te laten inwerken is het mogelijk om de bevalling uit te stellen met weeënremmers. Dit heet tocolyse. In het kader van tocolyse wordt met name gebruikt gemaakt van nifedipine (Adalat (R); een calcium antagonist) of een oxytocine-antagonist. (tussen 24 en 26 weken zwangerschapsduur kunnen ouders kiezen of zij deze voorbereiding willen en of zij ‘actieve opvang’ willen van het kind. Actieve opvang houdt in: willen zij dat de neonatoloog het kind zo goed mogelijk ondersteunt (beademing etc.). Bij het niet kiezen voor een actieve opvang zal het kind komen te overlijden. Deze keuze vindt plaats na counseling over alle risico’s op overlijden/handicaps bij het kind.)
  N.B. In het algemeen wordt bij gebroken vliezen (in afwezigheid van verschijnselen van intra-uterine infectie) getracht om de bevalling zolang mogelijk uit te stellen. Dit is tot 37 weken. Bij deze termijn worden vrouwen dan ingeleid als ze < 37 weken gebroken vliezen hadden. Na een zwangerschapsduur van 37 weken worden zwangeren ingeleid als zij >24uur gebroken vliezen hebben.

Question 29

Na enkele dagen wordt een levenloos meisje geboren. Er wordt toestemming voor obductie verkregen en de placenta en de foetus worden naar de afdeling Pathologie gestuurd voor onderzoek. Bestudeer het preparaat Navelstreng met vliesrol. Wat voor proces zie je in de navelstreng en hoe noemen we dit?

Answer 29

Actieve ontsteking; funiculitis (= ontstoken navelstreng).

Question 30

Na enkele dagen wordt een levenloos meisje geboren. Er wordt toestemming voor obductie verkregen en de placenta en de foetus worden naar de afdeling Pathologie gestuurd voor onderzoek. Bestudeer het preparaat Navelstreng met vliesrol. Uit welke lagen zijn de vliezen opgebouwd? Wat voor proces zie je in de vliezen en hoe noemen we dit?

Answer 30

Actieve ontsteking; chorio-amnionitis.

Question 31

Wat betekenen (a) negatieve discongruentie en (b) een “reversed” eind-diastolische flow?

Answer 31

a) Negatieve discongruentie betekent dat de ‘hoogte’ en omvang van baarmoeder van de vrouw te klein is voor de zwangerschapsduur (meestal is de foetus dan ook te klein).
b) Met behulp van echoscopisch onderzoek kun je doorbloeding van bloedvaten onderzoeken. Het is mogelijk om naar de richting van de bloedstroom te kijken. De snelheid en richting van de bloedstroom in de navelstrengarterien geven informatie over het functioneren van de placenta.
- Normaal: tijdens de gehele hartcyclus van de foetus is er een voorwaartse (= van foetus naar placenta) bloedstroom in de navelstrengarteriën = positieve eind-diastolische flow.
- Bij verhoogde foetoplacentaire weerstand (als gevolge van infarcten in de placenta, vaatafwijkingen, te kleine placenta) kan er sprake zijn van trage bloedstroom dan wel van een stilstand van de bloedstroom in de navelstrengarterie = einddiastolische nul-flow.
- Bij een verdere verslechtering stroomt het bloed terug in de navelstrengarterie in richting van de foetus = ‘reversed’ einddiastolische flow.

Question 32

Hoe wordt het klinische beeld van hypertensie, proteïnurie en oedeem bij de zwangere genoemd?

Answer 32

Pre-eclampsie

Question 33

Wat zijn de belangrijkste oorzaken van intra-uteriene vruchtdood bij deze zwangerschapsduur? (25 weken)

Answer 33

Placentaire problematiek; asfyxie (tekort aan zuurstof).

Question 34

Er wordt postmortaal onderzoek verricht. De foetus is ernstig groeivertraagd, maar heeft geen dysmorfe kenmerken en geen congenitale afwijkingen. De placenta is relatief klein (gewicht ligt onder de p10). Op een microscopisch preparaat zijn haardvormige afwijkingen te zien. Bestudeer het preparaat Casus 2 Placenta en vergelijk deze met de normale placenta. Is de uitrijping van de vlokken overeenkomend met de zwangerschapsduur (25 weken)?

Answer 34

De villi zijn relatief te klein; er zijn infarcten. De uitrijping van de vlokken is verder dan je zou verwachten. Syncytiotrofoblast knopen passen bij een verder uitgerijpte placenta. Kenmerkend voor pre-eclampsie.

Question 35

Hoe noemen we de haardvormige afwijkingen? Wat is de betekenis hiervan voor de functie van de placenta?

Answer 35

Infarcten; dat hangt af van de omvang en van de zwangerschapsduur: in een (te) kleine placenta kan 1 infarct al een probleem zijn, in een volgroeide placenta mag best 10-20% (of meer) infarcering aanwezig zijn.

Question 36

Bestudeer de erythrocyten in de bloedvaten in de villi (foetale bloedvaten). Er is een verschil met erythrocyten in een normale placenta? Hoe verklaar je dit verschillen?

Answer 36

Kernhoudende erythroblasten zijn een teken van verhoogde bloedaanmaak; aangezien zij de zuurstof transporterende cellen zijn, moeten ze worden gezien als een compensatiemechanisme voor het zuurstoftekort ten gevolge van de slecht functionerende placenta.

Question 37

Bij het klinische beeld van pre-eclampsie treden doorgaans ook vaatafwijkingen op in de vaten in de baarmoederwand. In welke vaten treden de afwijkingen op, en om welke afwijkingen gaat het?

Answer 37

Atherose (‘dichtgroeien’ van de arteriën) in spiraalarteriën in de wand van de uterus.

Question 38

Wat zijn de oorzaken van pre-eclampsie?

Answer 38

pre-eclampsie primair wordt veroorzaakt door onvoldoende invasie van spiraalarteriën door cytotrofoblast cellen met als gevolg te nauwe spiraalarteriën, leidend tot onvoldoende doorbloeding van de intervilleuze ruimte en een zuurstof tekort in de placenta. Als gevolg hiervan komen diverse factoren vrij, die de functie van de van de endotheelcellen in de bloedvaten van de moeder verstoren. Twee van deze mogelijke factoren zijn sFlt-1 en endoglin.