74. Ictericia neonatal Flashcards
Cómo se define la ictericia neonatal?
Como Hiperbilirrubinemia del RN, alcanzado valores de bilirrubina de 5-7mg/dL
Tiene una […] frecuencia de hospitalizacion en el periodo neonatal
Alta
“De las causas más frecuentes de hospitalización en el período neonatal”
V o F: Es más común en RN de término que prematuros
Fundamentar respuesta
F
Es más frecuente en prematuros.
* 50% RNT
* 80% RNPT
Vo F: La ictericia neonatal es siempre patológica
F
Puede ser tanto patológica como fisiológica (presentación más común)
Cuáles son las causas más frecuentes?
(2)
- Isoinmunización por grupo ABO*
- Lactancia materna: Ictericia fisiológica, se estimula la circulación entero-hepática generando que la bilirrubina se reabsorbe.
*También conocido como incompatibilidad de grupo ABO
Cuál es la causa más grave?
Incompatiblidad de grupo Rh
En qué consiste el metabolismo de la bilirrubina (producción y clearence)?
- La bilirrubina es un producto de desecho del grupo heme (globulo rojo): Enzima hemeoxigenasa → biliverdina reductasa→ Bilirrubina no conjugada
- Bilirrubina no conjugada (liposoluble) es captada por el hígado donde se realiza el proceso de glucuronidación y se convierte en bilirrubina conjugada (hidrosoluble).
- Bilirrubina conjugada se excreta por la vía biliar llegando al intestino
- Las bacterias de la microbiota intestinal pueden facilitar la des-conjugación de la bilirrubina, reabsorbiendo un % de esta a la sangre (circulación enterohepática)
Se utilizó el anexo nota 1 para dar contexto y que se entienda mejor
Por qué la ictericia neonatal se asocia a la prematurez?
Mientras más prematuro sea el RN más inmaduro será su hígado, de modo que el porceso de hemólisis superará en velocidad a la capacidad de metabolismo del hígado, aumentado los niveles de bilirubina en sangre.
Cuáles son los mecanismos en la ictericia fisiológica del RN?
(4)
1. Mayor masa glóbulos rojos: cercano al 60% (poliglobulia= hematocrito > 65%)
2. Vida media menor de glóbulos rojos fetales: La destrucción de GR fetal es mucho más rápida que a la producción de GR (anemia fisiológica en lactantes).
3. Clearence de bilirrubina disminuida en recién nacidos: Inmadurez hepática no facilita el metabolismo de bilirrubina ni su excreción a través de la bilis.
4. Aumento en la circulación enterohepática: La lactancia materna facilita la reabsorción de bilirrubina a nivel intestinal, y por ende, perpetuar su presencia en la sangre.
Cuáles son los 3 escenarios etiológicos de ictericia patológica en RN?
- Por patología subyacente que cause el cuadro ictérico
- Exageración de mecanismos de ictericia fisiologica (Hemólisis > Capacidad hígado)
- Aumento de la producción de bilirrubina
Nombre 3 patologías subyacentes que causen ictericia patológica:
- Incompatibilidad de grupos
- Alteraciones enzimáticas del GR
- Alteraciones en la forma: EJ. Microesferocitosis y Anemia falciforme
Cuáles son las etiologías del aumento de la producción de bilirrubina en la ictericia patológica en el RN?
- Hemólisis (lo más clásico)
- Inmunomediada
- Defectos innatos de la membrana celular: microesferocitosis
- Defectos enzimáticos: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
- Sepsis
- Cefalohematomas: “chichones” en la cabeza porvocado por el parto, son bolsas con sangre que eventualmente se reabsorben. Esta masa eritrocitaria puede generar ictericia
- Policitemia: En RN, hay policitemia con un hematocrito >65% (más riesgo en hijxs de madres diabéticas).
Cuáles son los 2 principales mecanismos en la ictericia patológica?
- Disminución del clearence
- Aumento de la circulación enterohepática
Nombre 3 patologías que disminuyan el clearence de bilirrubina en la ictericia patológica:
- Síndrome Crigler-Najjar I y II
- Enfermedad de Gilbert: Persiste hasta la adultez.
- Hipotiroidismo.
ANEXO, NOTA 4:
1 y 2: Déficit enzimático/mutuación gen enz que afecta a la glucuronidación y en consecuencia no se logra conjugar la bilirrubina, quedando liposoluble (no conjugada) = hiperbilirrubinemia.
Nombre 3 causas que aumenten la circulación enterohepática de la bilirrubina en la ictericia patológica:
1. ⚠️Ictericia inducida por hipoalimentación: La hipoalimentación deshidrata, produce pérdida de peso y facilita la reabsorción de bilirrubina en el intestino (peores casos de ictericia).
2. Inducida por leche maternal.
3. Obstrucción intestinal o íleo: Perpetúa la estadía de la bilirrubina en el intestino.
Por qué es importante asegurar una buena lactancia materna antes de dar de alta a las 48hrs de vida?
Puede que el RN desarrolle uno de los peores casos de ictericia, la inducida por hipoalimentación y una deshidratación.
⚠️
“Por ejemplo, RN de 7 días que llegan muy deshidratados con una bilirrubina en 34.”
Factores de riesgo asociados a ictericia neonatal:
11 en total pero 6 son más importantes
1. Menor edad gestacional/ prematurez: el riesgo aumenta con cada semana adicional menor a 40.
2. Ictericia en las primeras 24 horas desde el nacimiento: Lo más probable es que se trata de una patologia subyacente como incompatibilidad o una alteración en la membrana celular de los glóbulos rojos.
3. Bilirrubina transcutánea previa al alta (TcB) o concentración de bilirrubina sérica (TSB) cercano al rango de fototerapia: Es altamente probable que el RN reconsulte y requiera hospitalización ya que el mecanismo que está causando la ictericia sigue presente.
4. Fototerapia antes del alta.
5. Historia familia o ancestro genético sugerentes de trastornos hereditarios de los glóbulos rojos, incluyendo deficiencia de glucosa-6fosfato deshidrogenasa (G6PD).
6. RN con macrosomía de madre diabética
7.Hemólisis de cualquier causa, si es conocida o sospechada en base a un aumento rápido del TSB o TcB >0.3 mg/dl por hora en las primeras 24 horas o >0.2 mg/dL por hora después de las primeras 24 horas.
8.Padres o hermanos que hayan requerido fototerapia o exanguinotransfusión.
9.LME con hipoalimentación.
10.Cefalohematomas o hematomas significativos.
11.Síndrome de Down.
Factores de riesgo asociados a neurotoxicidad secundaria a ictericia neonatal:
- EG < 38 semanas (+prematurez)
- Hipoalbuminemia (< 3.0g/dL)
- Enfermedad hemolítica isoinmune (Test de antiglobulina directa positivo, deficiencia de G6PD, incompatibilidad de grupo Rh)
- Sepsis
- Inestabilidad clinica en las 24hrs previas ⚠️ (bilirrubina mayor a 0,5 mg/dL/h = compromiso importante)
Factores de riesgo de neurotoxicidad
Por qué son relevantes los niveles de albúmina?
Su importancia radica en que la bilirrubina se une a la albúmina, por lo tanto, si hay menos albúmina el mecanismo compensatorio se verá sobrepasado mucho antes, siendo más fácil que la bilirrubina cruce la barrera hematoencefálica y produzca neurotoxicidad.
Qué se requiere para identificar los rangos de fototerapia y de exanguinotransfusión?
La edad gestacional
Factores de riesgo de neurotoxicidad
Qué elementos orientan a una Enfermedad hemolítica isoinmune?
(3)
- Test de antiglobulina directa (+)
- Deficiencia de G6PD
- Incompatibilidad de grupo Rh
Qué se debe preguntar dirigidamente en la anamnesis?
(4)
1. Antecedentes familiares directos: Ictericia neonatal, trastornos hereditarios de los globulos rojos, necesidad de fototerapia o exanguinotransfusión.
2. Antecedentes maternos: Grupo sanguineo, presencia de DM y controles durante el embarazo.
3. Antecedentes perinatales: Pequeño/grande para la edad gestacional, antecedentes de incompatibilidad de grupo, cefalohematoma y necesidad de fototerapia.
4. Cuadro clínico: Inicio, progresión y síntomas asociados.
Cuáles son las señales de alarma a la evaluación clínica?
(2)
- Inicio de ictericia antes de las 24hrs de vida
- Ascensos rápidos de bilirrubina:
* >5-8mg/dL en 24hrs
* >0,5mg/dL/h = compromiso importante con factor de riesgo para neurotoxicidad
Qué se debe buscar al examen físico?
(4)
1. Progresión de ictericia cefalo-caudal, sobretodo identificar en escleras y mucosas → (+)→ solicitar exámenes
2. Signos de trauma.
3. Hepatomegalia y esplenomegalia.
4. Evaluación del peso y su incremento: evaluar causas fisiológicas y patológicas.
Cuáles son las posibles complicaciones?
(2)
- Encefalopatía bilirrubinémica aguda.
- Encefalopatía hiperbilirrubinémica crónica = Kernicterus.
Cuál es el umbral de riesgo para presentar una encefalopatía bilirrubinémica aguda?
Umbral de riesgo: >30mg/dL
“El umbral de riesgo es alto, sobre este valor es prácticamente inminente que presente encefalopatía”
Cómo se explica la fisiopatología de la encefalopatía bilirrubinémica aguda?
Mediante el traspaso de bilirrubina a través de la BHE: Cuando se excede el umbral de la capacidad de la albúmina de unirse a la bilirrubina, esta comienza a cruzar la BHE provocando destrucción celular donde se acumule y, en consecuencia, secuelas neurológicas.
Cuáles son las zonas más afectadas por la encefalopatía bilirrubinémica aguda?
(2)
- Ganglios basales
- Tronco encefálico: núcleos oculomotores y auditivos
Cuál es la clínica sugerente de encefalopatía bilirrubinémica aguda?
- Distonía y alteraciones en la marcha (por ganglios basales).
- Alteraciones auditivas y en la capacidad de enfocar (por nucleos auditivo y oculomotor en troncoencefálico).
Además de ictericia
Cuáles son las fases de la encefalopatía bilirrubinémica aguda? Qué se identifica en cada una?
- Temprana → Somnoliencia o distonía
- Intermedia→ Compromiso de conciencia y de la reactividad a estímulos más severos.
- Avanzada →SIN INFO TCP pero sí en el anexo, nota 6*
*Anexo nota 6: Apnea, rechazo alimentario, fiebre, hipertónico, convulsiones y estado semicomatoso.
A qué edad se desarrolla la encefalopatía hiperbilirrubinémica crónica?
Durante el primer año de vida.
En la encefalopatía hiperbilirrubinémica crónica las funciones cognitivas se encuentran [….].
por lo general, Sin alteraciones
Cuál es la clínica sugerente de encefalopatía hiperbilirrubinémica crónica?
(4)
- Parálisis cerebral coreoatetósica 🧠
- Hipoacusia sensorioneural🦻
- Alteración de la mirada 👁️
- Hipoplasia del esmalte dental🦷
Además de ictericia
Qué es el kernicterus?
Corresponde a la etapa final de la encefalopatía que se da durante el primer año de vida (hiperbilirrubinémica crónica).
Cómo se realiza el diagnóstico? Cómo se pesquisa? Qué lo confirma?
Evaluando los valores de bilirrubina mediante:
1. Evaluación clínica
2. Evaluación transcutánea: Screening
3. Evaluación de bilirrubina plasmática: Confirma dg determinando si supera o no el umbral
Dependiendo del riesgo se puede medir la bilirrubina plasmática cada […], sobretodo en RN con incompatibilidad de grupo Rh
4-12 horas
Cuál es el tratamiento de primera línea?
Fototerapia
Cuál es el mecanismo de acción de la fototerapia?
Reacciones fotoquímicas que producen isómeros de bilirrubina hidrosolubles, por lo tanto, son más fáciles de excretar por la bilis sin necesidad de metabolismo hepático (conjugación)
Qué factores influyen en la efectividad de la fototerapia?
(2)
1.Intensidad: Casos más graves se pueden usar 3-4 focos
2.Superficie corporal expuesta: Se busca que la mayor parte de superficie corporal esté expuesto, dejando solo el pañal y protección ocular, se puede incluso rapar la cabeza y utilizar colchones que emiten luz para que también llegue a la espalda.
Por qué se utilizan luces LED en la fototerapia?
Porque entregan un espectro más específico de luz azul y permite evitar complicaciones como deshidratación y quemaduras al no generar calor (no se soibrecalientan)
Cuándo iniciar con fototerapia?
Según la evaluación de las Curvas de umbral para fototerapia. Cada semana de gestación tiene su propia curva para definir en qué momento se requiere iniciar fototerapia, ya sea con o sin factores de riesgo para neurotoxicidad.
No puedo poner foto pq me obliga a pagar pero para hacerse la idea el gráfico es el stge:
- Eje y: Bilirrubina plasmática (mg/dL)
- Eje x: Edad en horas-día RN
- Curva/pendiente: semanas de gestación
Cúal curva tiene un umbral mucho más bajo para indicar fototerapia?
La curva de umbral para fototerapia con factores de riesgo para neurotoxicidad
Cuál(es) es(son) el(los) riesgo(s) asociado(s) a la fototerapia?
El uso de fototerapia se asocia a un leve riesgo de epilepsia, sin embargo, los beneficios superan a los riesgos.
En qué consiste la monitorización de la fototerapia?
6-12hrs despues de la fototerapia se realizan controles sucesivos, cuya frecuencia depende del valor sérico de ingreso de bilirrubina, causa, intensidad del tratamiento y riesgos asociados.
Por ejemplo: una RN que ingresa con un valor justo por encima del rango de fototerapia se controla cada 12-24horas. En cambio un RN que está a un punto de la exanguinotransfusión, se evalúa cada 1-2 horas.
En caso de hemólisis, se debe monitorizar con […] o […].
Hematocrito o hemograma
Pueden presentar anemia debido a la destrucción de GR.
En casos de hemólisis altamente destructiva, se puede llegar a requerir una transfusión.
Qué se considera para descontinuar la fototerapia?
(3)
- Riesgo rebote: bilirrubina vuelva a subir si se suspende el tto, considerando factores como antecedentes de incompatibilidad de grupo y malnutrición.
- Tiempo alejado de madre: afecta lactancia y apego.
- Valor de bilirrubina al menos 2mg/dL bajo el umbral de la curva de fototerapia.
Cómo es el seguimiento luego de la discontinuación de la fototerapia?
Se debe controlar 12-24hrs después de su suspensión, basarse en el riesgo de rebote.
Se establece que para descontinuar la fototerapia, la bilirrubina debe estar […] umbral de fototerapia según edad.
al menos 2mg/dL bajo
Cuál es el manejo en caso de que sea refractario a la fototerapia? Cada cuánto se controla?
- En el caso de que la fototerapia falle y la bilirrubina siga subiendo o persista en un nivel alto, se pasa de una unidad básica a una de cuidados más avanzados para una correcta monitorización.
- Se evalúa inicio de fototerapia agresiva y el uso de exanguinotransfusión*.
- Se controla al menos cada 2horas, considerar en incompatibilidad del grupo Rh el uso de inmunoglobulinas para frenar la hemólisis y el ritmo con el que sube la bilirrubina.
*anexo, nota 14
Se considera la necesidad de escalar en el tratamiento y utilizar una fototerapia agresiva cuando el valor se encuentra […] del valor del umbral de […].
- 2 puntos por debajo
- exanguinotransfusión
Cuáles son las indicaciones de exanguinotransfusión?
(3)
- Umbral de acuerdo a las curvas con y sin factores de riesgo para neurotoxicidad (Niveles bilirrubina x edad en hrs-día= curva semanas de gestación).
- Signos de encefalopatía intermedia a avanzada.
- Ratio Bilirrubina/Albúmina, según edad gestacional y factores de riesgo.
Cuál es la utilidad del ratio bilirrubina/albúmina?
Permite predecir que la bilirrubina superará la capacidad de la albúmina y podría cruzar la BHE, según edad gestacional y factores de riesgo.
En qué consiste el procedimiento de exanguinotransfusión?
- Es un procedimiento largo y complejo, en el cual se realiza un recambio de sangre con el doble del volumen sanguíneo por vía umbilical, en caso que el cordón ya esté momificado se instala un catéter venoso central.
- No solo se extraen glóbulos rojos, sino también sangre reconstituida, lo que incluye al plasma.
Por ejemplo, si una bebé tiene 60 mL/Kg y pesa 3 Kg, tendría 180 mL y para este procedimiento se utilizarían 360 mL de sangre nueva (a la vez que se va sacando la otra).
Cuáles son las posibles complicaciones de la exanguinotransfusión? Cuál es la más frecuente?
- Complicaciones hemodinámicas son más frecuentes
- Trombocitopenia
- Hipocalcemia
Cómo evitar las complicaciones hemodinámicas?
Se debe sacar/administrar sangre lentamente. Generalmente se utilizan jeringas de 10 mL (para los 360 mL)
Cómo es el seguimiento al alta?
- Citar a control para evaluar niveles de bilirrubina a las 24hrs del alta
- Hospitalización preventiva en caso de dudas.
Se debe considerar tanto si bajo del rango de bilirrubina como de otros elementos para dar el alta segura.
