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Pediatría > 74. Ictericia neonatal > Flashcards

74. Ictericia neonatal Flashcards

1
Q

Cómo se define la ictericia neonatal?

A

Como Hiperbilirrubinemia del RN, alcanzado valores de bilirrubina de 5-7mg/dL

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2
Q

Tiene una […] frecuencia de hospitalizacion en el periodo neonatal

A

Alta

“De las causas más frecuentes de hospitalización en el período neonatal”

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3
Q

V o F: Es más común en RN de término que prematuros

Fundamentar respuesta

A

F
Es más frecuente en prematuros.
* 50% RNT
* 80% RNPT

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4
Q

Vo F: La ictericia neonatal es siempre patológica

A

F
Puede ser tanto patológica como fisiológica (presentación más común)

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5
Q

Cuáles son las causas más frecuentes?

(2)

A
  1. Isoinmunización por grupo ABO*
  2. Lactancia materna: Ictericia fisiológica, se estimula la circulación entero-hepática generando que la bilirrubina se reabsorbe.

*También conocido como incompatibilidad de grupo ABO

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6
Q

Cuál es la causa más grave?

A

Incompatiblidad de grupo Rh

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7
Q

En qué consiste el metabolismo de la bilirrubina (producción y clearence)?

A
  1. La bilirrubina es un producto de desecho del grupo heme (globulo rojo): Enzima hemeoxigenasa → biliverdina reductasa→ Bilirrubina no conjugada
  2. Bilirrubina no conjugada (liposoluble) es captada por el hígado donde se realiza el proceso de glucuronidación y se convierte en bilirrubina conjugada (hidrosoluble).
  3. Bilirrubina conjugada se excreta por la vía biliar llegando al intestino
  4. Las bacterias de la microbiota intestinal pueden facilitar la des-conjugación de la bilirrubina, reabsorbiendo un % de esta a la sangre (circulación enterohepática)

Se utilizó el anexo nota 1 para dar contexto y que se entienda mejor

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8
Q

Por qué la ictericia neonatal se asocia a la prematurez?

A

Mientras más prematuro sea el RN más inmaduro será su hígado, de modo que el porceso de hemólisis superará en velocidad a la capacidad de metabolismo del hígado, aumentado los niveles de bilirubina en sangre.

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9
Q

Cuáles son los mecanismos en la ictericia fisiológica del RN?

(4)

A

1. Mayor masa glóbulos rojos: cercano al 60% (poliglobulia= hematocrito > 65%)
2. Vida media menor de glóbulos rojos fetales: La destrucción de GR fetal es mucho más rápida que a la producción de GR (anemia fisiológica en lactantes).
3. Clearence de bilirrubina disminuida en recién nacidos: Inmadurez hepática no facilita el metabolismo de bilirrubina ni su excreción a través de la bilis.
4. Aumento en la circulación enterohepática: La lactancia materna facilita la reabsorción de bilirrubina a nivel intestinal, y por ende, perpetuar su presencia en la sangre.

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10
Q

Cuáles son los 3 escenarios etiológicos de ictericia patológica en RN?

A
  1. Por patología subyacente que cause el cuadro ictérico
  2. Exageración de mecanismos de ictericia fisiologica (Hemólisis > Capacidad hígado)
  3. Aumento de la producción de bilirrubina
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11
Q

Nombre 3 patologías subyacentes que causen ictericia patológica:

A
  1. Incompatibilidad de grupos
  2. Alteraciones enzimáticas del GR
  3. Alteraciones en la forma: EJ. Microesferocitosis y Anemia falciforme
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12
Q

Cuáles son las etiologías del aumento de la producción de bilirrubina en la ictericia patológica en el RN?

A
  • Hemólisis (lo más clásico)
  • Inmunomediada
  • Defectos innatos de la membrana celular: microesferocitosis
  • Defectos enzimáticos: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
  • Sepsis
  • Cefalohematomas: “chichones” en la cabeza porvocado por el parto, son bolsas con sangre que eventualmente se reabsorben. Esta masa eritrocitaria puede generar ictericia
  • Policitemia: En RN, hay policitemia con un hematocrito >65% (más riesgo en hijxs de madres diabéticas).
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13
Q

Cuáles son los 2 principales mecanismos en la ictericia patológica?

A
  1. Disminución del clearence
  2. Aumento de la circulación enterohepática
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14
Q

Nombre 3 patologías que disminuyan el clearence de bilirrubina en la ictericia patológica:

A
  1. Síndrome Crigler-Najjar I y II
  2. Enfermedad de Gilbert: Persiste hasta la adultez.
  3. Hipotiroidismo.

ANEXO, NOTA 4:
1 y 2: Déficit enzimático/mutuación gen enz que afecta a la glucuronidación y en consecuencia no se logra conjugar la bilirrubina, quedando liposoluble (no conjugada) = hiperbilirrubinemia.

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15
Q

Nombre 3 causas que aumenten la circulación enterohepática de la bilirrubina en la ictericia patológica:

A

1. ⚠️Ictericia inducida por hipoalimentación: La hipoalimentación deshidrata, produce pérdida de peso y facilita la reabsorción de bilirrubina en el intestino (peores casos de ictericia).
2. Inducida por leche maternal.
3. Obstrucción intestinal o íleo: Perpetúa la estadía de la bilirrubina en el intestino.

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16
Q

Por qué es importante asegurar una buena lactancia materna antes de dar de alta a las 48hrs de vida?

A

Puede que el RN desarrolle uno de los peores casos de ictericia, la inducida por hipoalimentación y una deshidratación.

⚠️

“Por ejemplo, RN de 7 días que llegan muy deshidratados con una bilirrubina en 34.”

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17
Q

Factores de riesgo asociados a ictericia neonatal:

11 en total pero 6 son más importantes

A

1. Menor edad gestacional/ prematurez: el riesgo aumenta con cada semana adicional menor a 40.
2. Ictericia en las primeras 24 horas desde el nacimiento: Lo más probable es que se trata de una patologia subyacente como incompatibilidad o una alteración en la membrana celular de los glóbulos rojos.
3. Bilirrubina transcutánea previa al alta (TcB) o concentración de bilirrubina sérica (TSB) cercano al rango de fototerapia: Es altamente probable que el RN reconsulte y requiera hospitalización ya que el mecanismo que está causando la ictericia sigue presente.
4. Fototerapia antes del alta.
5. Historia familia o ancestro genético sugerentes de trastornos hereditarios de los glóbulos rojos, incluyendo deficiencia de glucosa-6fosfato deshidrogenasa (G6PD).
6. RN con macrosomía de madre diabética

7.Hemólisis de cualquier causa, si es conocida o sospechada en base a un aumento rápido del TSB o TcB >0.3 mg/dl por hora en las primeras 24 horas o >0.2 mg/dL por hora después de las primeras 24 horas.
8.Padres o hermanos que hayan requerido fototerapia o exanguinotransfusión.
9.LME con hipoalimentación.
10.Cefalohematomas o hematomas significativos.
11.Síndrome de Down.

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18
Q

Factores de riesgo asociados a neurotoxicidad secundaria a ictericia neonatal:

A
  1. EG < 38 semanas (+prematurez)
  2. Hipoalbuminemia (< 3.0g/dL)
  3. Enfermedad hemolítica isoinmune (Test de antiglobulina directa positivo, deficiencia de G6PD, incompatibilidad de grupo Rh)
  4. Sepsis
  5. Inestabilidad clinica en las 24hrs previas ⚠️ (bilirrubina mayor a 0,5 mg/dL/h = compromiso importante)
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19
Q

Factores de riesgo de neurotoxicidad

Por qué son relevantes los niveles de albúmina?

A

Su importancia radica en que la bilirrubina se une a la albúmina, por lo tanto, si hay menos albúmina el mecanismo compensatorio se verá sobrepasado mucho antes, siendo más fácil que la bilirrubina cruce la barrera hematoencefálica y produzca neurotoxicidad.

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20
Q

Qué se requiere para identificar los rangos de fototerapia y de exanguinotransfusión?

A

La edad gestacional

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21
Q

Factores de riesgo de neurotoxicidad

Qué elementos orientan a una Enfermedad hemolítica isoinmune?

(3)

A
  1. Test de antiglobulina directa (+)
  2. Deficiencia de G6PD
  3. Incompatibilidad de grupo Rh
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22
Q

Qué se debe preguntar dirigidamente en la anamnesis?

(4)

A

1. Antecedentes familiares directos: Ictericia neonatal, trastornos hereditarios de los globulos rojos, necesidad de fototerapia o exanguinotransfusión.
2. Antecedentes maternos: Grupo sanguineo, presencia de DM y controles durante el embarazo.
3. Antecedentes perinatales: Pequeño/grande para la edad gestacional, antecedentes de incompatibilidad de grupo, cefalohematoma y necesidad de fototerapia.
4. Cuadro clínico: Inicio, progresión y síntomas asociados.

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23
Q

Cuáles son las señales de alarma a la evaluación clínica?

(2)

A
  1. Inicio de ictericia antes de las 24hrs de vida
  2. Ascensos rápidos de bilirrubina:
    * >5-8mg/dL en 24hrs
    * >0,5mg/dL/h = compromiso importante con factor de riesgo para neurotoxicidad
24
Q

Qué se debe buscar al examen físico?

(4)

A

1. Progresión de ictericia cefalo-caudal, sobretodo identificar en escleras y mucosas → (+)→ solicitar exámenes
2. Signos de trauma.
3. Hepatomegalia y esplenomegalia.
4. Evaluación del peso y su incremento: evaluar causas fisiológicas y patológicas.

25
Q

Cuáles son las posibles complicaciones?

(2)

A
  1. Encefalopatía bilirrubinémica aguda.
  2. Encefalopatía hiperbilirrubinémica crónica = Kernicterus.
26
Q

Cuál es el umbral de riesgo para presentar una encefalopatía bilirrubinémica aguda?

A

Umbral de riesgo: >30mg/dL

“El umbral de riesgo es alto, sobre este valor es prácticamente inminente que presente encefalopatía”

27
Q

Cómo se explica la fisiopatología de la encefalopatía bilirrubinémica aguda?

A

Mediante el traspaso de bilirrubina a través de la BHE: Cuando se excede el umbral de la capacidad de la albúmina de unirse a la bilirrubina, esta comienza a cruzar la BHE provocando destrucción celular donde se acumule y, en consecuencia, secuelas neurológicas.

28
Q

Cuáles son las zonas más afectadas por la encefalopatía bilirrubinémica aguda?

(2)

A
  1. Ganglios basales
  2. Tronco encefálico: núcleos oculomotores y auditivos
29
Q

Cuál es la clínica sugerente de encefalopatía bilirrubinémica aguda?

A
  • Distonía y alteraciones en la marcha (por ganglios basales).
  • Alteraciones auditivas y en la capacidad de enfocar (por nucleos auditivo y oculomotor en troncoencefálico).

Además de ictericia

30
Q

Cuáles son las fases de la encefalopatía bilirrubinémica aguda? Qué se identifica en cada una?

A
  • Temprana → Somnoliencia o distonía
  • Intermedia→ Compromiso de conciencia y de la reactividad a estímulos más severos.
  • Avanzada →SIN INFO TCP pero sí en el anexo, nota 6*

*Anexo nota 6: Apnea, rechazo alimentario, fiebre, hipertónico, convulsiones y estado semicomatoso.

31
Q

A qué edad se desarrolla la encefalopatía hiperbilirrubinémica crónica?

A

Durante el primer año de vida.

32
Q

En la encefalopatía hiperbilirrubinémica crónica las funciones cognitivas se encuentran [….].

A

por lo general, Sin alteraciones

33
Q

Cuál es la clínica sugerente de encefalopatía hiperbilirrubinémica crónica?

(4)

A
  1. Parálisis cerebral coreoatetósica 🧠
  2. Hipoacusia sensorioneural🦻
  3. Alteración de la mirada 👁️
  4. Hipoplasia del esmalte dental🦷

Además de ictericia

34
Q

Qué es el kernicterus?

A

Corresponde a la etapa final de la encefalopatía que se da durante el primer año de vida (hiperbilirrubinémica crónica).

35
Q

Cómo se realiza el diagnóstico? Cómo se pesquisa? Qué lo confirma?

A

Evaluando los valores de bilirrubina mediante:
1. Evaluación clínica
2. Evaluación transcutánea: Screening
3. Evaluación de bilirrubina plasmática: Confirma dg determinando si supera o no el umbral

36
Q

Dependiendo del riesgo se puede medir la bilirrubina plasmática cada […], sobretodo en RN con incompatibilidad de grupo Rh

A

4-12 horas

37
Q

Cuál es el tratamiento de primera línea?

A

Fototerapia

38
Q

Cuál es el mecanismo de acción de la fototerapia?

A

Reacciones fotoquímicas que producen isómeros de bilirrubina hidrosolubles, por lo tanto, son más fáciles de excretar por la bilis sin necesidad de metabolismo hepático (conjugación)

39
Q

Qué factores influyen en la efectividad de la fototerapia?

(2)

A

1.Intensidad: Casos más graves se pueden usar 3-4 focos
2.Superficie corporal expuesta: Se busca que la mayor parte de superficie corporal esté expuesto, dejando solo el pañal y protección ocular, se puede incluso rapar la cabeza y utilizar colchones que emiten luz para que también llegue a la espalda.

40
Q

Por qué se utilizan luces LED en la fototerapia?

A

Porque entregan un espectro más específico de luz azul y permite evitar complicaciones como deshidratación y quemaduras al no generar calor (no se soibrecalientan)

41
Q

Cuándo iniciar con fototerapia?

A

Según la evaluación de las Curvas de umbral para fototerapia. Cada semana de gestación tiene su propia curva para definir en qué momento se requiere iniciar fototerapia, ya sea con o sin factores de riesgo para neurotoxicidad.

No puedo poner foto pq me obliga a pagar pero para hacerse la idea el gráfico es el stge:
- Eje y: Bilirrubina plasmática (mg/dL)
- Eje x: Edad en horas-día RN
- Curva/pendiente: semanas de gestación

42
Q

Cúal curva tiene un umbral mucho más bajo para indicar fototerapia?

A

La curva de umbral para fototerapia con factores de riesgo para neurotoxicidad

43
Q

Cuál(es) es(son) el(los) riesgo(s) asociado(s) a la fototerapia?

A

El uso de fototerapia se asocia a un leve riesgo de epilepsia, sin embargo, los beneficios superan a los riesgos.

44
Q

En qué consiste la monitorización de la fototerapia?

A

6-12hrs despues de la fototerapia se realizan controles sucesivos, cuya frecuencia depende del valor sérico de ingreso de bilirrubina, causa, intensidad del tratamiento y riesgos asociados.

Por ejemplo: una RN que ingresa con un valor justo por encima del rango de fototerapia se controla cada 12-24horas. En cambio un RN que está a un punto de la exanguinotransfusión, se evalúa cada 1-2 horas.

45
Q

En caso de hemólisis, se debe monitorizar con […] o […].

A

Hematocrito o hemograma

Pueden presentar anemia debido a la destrucción de GR.

En casos de hemólisis altamente destructiva, se puede llegar a requerir una transfusión.

46
Q

Qué se considera para descontinuar la fototerapia?

(3)

A
  1. Riesgo rebote: bilirrubina vuelva a subir si se suspende el tto, considerando factores como antecedentes de incompatibilidad de grupo y malnutrición.
  2. Tiempo alejado de madre: afecta lactancia y apego.
  3. Valor de bilirrubina al menos 2mg/dL bajo el umbral de la curva de fototerapia.
47
Q

Cómo es el seguimiento luego de la discontinuación de la fototerapia?

A

Se debe controlar 12-24hrs después de su suspensión, basarse en el riesgo de rebote.

48
Q

Se establece que para descontinuar la fototerapia, la bilirrubina debe estar […] umbral de fototerapia según edad.

A

al menos 2mg/dL bajo

49
Q

Cuál es el manejo en caso de que sea refractario a la fototerapia? Cada cuánto se controla?

A
  • En el caso de que la fototerapia falle y la bilirrubina siga subiendo o persista en un nivel alto, se pasa de una unidad básica a una de cuidados más avanzados para una correcta monitorización.
  • Se evalúa inicio de fototerapia agresiva y el uso de exanguinotransfusión*.
  • Se controla al menos cada 2horas, considerar en incompatibilidad del grupo Rh el uso de inmunoglobulinas para frenar la hemólisis y el ritmo con el que sube la bilirrubina.

*anexo, nota 14

50
Q

Se considera la necesidad de escalar en el tratamiento y utilizar una fototerapia agresiva cuando el valor se encuentra […] del valor del umbral de […].

A
  • 2 puntos por debajo
  • exanguinotransfusión
51
Q

Cuáles son las indicaciones de exanguinotransfusión?

(3)

A
  1. Umbral de acuerdo a las curvas con y sin factores de riesgo para neurotoxicidad (Niveles bilirrubina x edad en hrs-día= curva semanas de gestación).
  2. Signos de encefalopatía intermedia a avanzada.
  3. Ratio Bilirrubina/Albúmina, según edad gestacional y factores de riesgo.
52
Q

Cuál es la utilidad del ratio bilirrubina/albúmina?

A

Permite predecir que la bilirrubina superará la capacidad de la albúmina y podría cruzar la BHE, según edad gestacional y factores de riesgo.

53
Q

En qué consiste el procedimiento de exanguinotransfusión?

A
  • Es un procedimiento largo y complejo, en el cual se realiza un recambio de sangre con el doble del volumen sanguíneo por vía umbilical, en caso que el cordón ya esté momificado se instala un catéter venoso central.
  • No solo se extraen glóbulos rojos, sino también sangre reconstituida, lo que incluye al plasma.

Por ejemplo, si una bebé tiene 60 mL/Kg y pesa 3 Kg, tendría 180 mL y para este procedimiento se utilizarían 360 mL de sangre nueva (a la vez que se va sacando la otra).

54
Q

Cuáles son las posibles complicaciones de la exanguinotransfusión? Cuál es la más frecuente?

A
  1. Complicaciones hemodinámicas son más frecuentes
  2. Trombocitopenia
  3. Hipocalcemia
55
Q

Cómo evitar las complicaciones hemodinámicas?

A

Se debe sacar/administrar sangre lentamente. Generalmente se utilizan jeringas de 10 mL (para los 360 mL)

56
Q

Cómo es el seguimiento al alta?

A
  • Citar a control para evaluar niveles de bilirrubina a las 24hrs del alta
  • Hospitalización preventiva en caso de dudas.

Se debe considerar tanto si bajo del rango de bilirrubina como de otros elementos para dar el alta segura.

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