72.HTA en pediatría Flashcards
Explicar la relación fisiopatológica de la obesidad y la HTA.
Los adipocitos generan un ambiente proinflamatorio y de estrés oxidativo que conlleva a la hiperactivación del SRAA. Además, los pacienten tendrán mayor riesgo de insulinoresistencia, lo que lleva a:
* Disfunción endotelial.
* Retención de sodio y sobrecarga de volumen (x activación del SRAA).
* Daño renal directo por compromiso del glomérulo → glomeruloesclerosis focal y segmentaria, hiperfiltación, pérdida de proteínas a nivel glomerular y disminución de la TFG progresiva.
¿Cuál es la importancia del aumento de la obesidad e HTA en pediatría a nivel mundial?
- Malnutrición por exceso e HTA es un problema de salud a nivel mundial (pandemia).
- HTA es una de las principales causas de morbimortalidad CV en la infancia.
- HTA es un FR independiente para HTA del adulto y se asocia con marcadores precoces de ECV.
- Clásicamente la HTA secundaria ha sido lo más frecuente en la infancia. SIEMPRE descartarla.
¿Cuáles son las actualizaciones que presenta la academia americana de pediatría del 2017?
- Pre - hipertensión → PA elevada.
- Nuevos VR de PA, incluyendo pacientes con sobrepeso y obesidad.
- Tablas simplificadas.
- Punto de corte 13 años.
- Mayor importancia del MAPA.
¿A qué pacientes debemos tomarla la PA?
A todos los pacientes a partir de los 3 años de forma anual. Se debe adelantar la toma de PA cuando el paciente presente FR, compromiso endotelial o compromiso tubular.
¿Qué factores de riesgo se deben considerar para adelantar la toma de PA?
- RNPT <32 semanas o de muy bajo peso al nacer o complicaciones neonatales..
- Cardiopatía congénita.
- ITUR, hematuria, proteinuria.
- CAKUT.
- Trasplante de órgano sólido.
- Uso de fármacos asociados a elevación de PA (ej, metilfenidato)
- Antecedente de patología hemato-oncológica.
- Sindromático asociado a PA → (neurofibromatosis), esclerosis tuberosa, anemia de células falciformes.
- Aumento de PIC, hidrocefalia.
- Antecedentes familiares de enfermedad nefrológica.
¿Cuál es la manera correcta de medir la PA?
- Equipo y ambiente adecuado (manguito adecuado, lugar tranquilo).
- Rendimiento del personal (examinador entrenado).
- Preparación del paciente (Sin cafeína, OH, tabaco, vejiga vacía, descansado).
- Procedimiento de la toma (promedio de 2 - 3 mediciones).
¿Cómo elegir el manguito correcto y cómo usarlo?
Medir distancia del acromion al olecranon y luego la circunferencia a nivel de la línea media del brazo.
* Ancho: >40% de la circunferencia del brazo.
* Longitud: >80% de la circunferencia del brazo.
¿Qué errores pueden afectar la medición de la PA por un manguito inadecuado?
- Manguito pequeño → PA elevada.
- Manguito grande → PA disminuida.
¿Cuáles son los errores frecuentes durante la medición de la PA?
- Manguito inadecuado o mal colocado.
- Dejar puesta la ropa que comprime la arteria braquial por mecanismo de torniquete.
- Apretar el manguito con las manos mientras se está realizando la técnica.
- Pedir al examinado que colabore apretando el manguito con la mano.
¿Qué pacientes pueden ser derivados para un holter de PA?
> 5 años o >120 cm.
Diferencia entre HTA de delantal blanco vs HTA enmascarada.
- De delntal blanco: PA en box alterada, PA en casa normales. Alteración del SNA simpático.
- Enmascarada: PA en box normal, PA elevada en casa (>p95). Riesgo de lesión de órgano blanco.
¿De qué dependen las definiciones de HTA?
De la edad, género y talla.
Se debe hacer un promedio de 3 tomas de PA en al menos 3 ocasiones.
¿De qué dependen las definiciones de HTA?
De la edad, género y talla.
Se debe hacer un promedio de 3 tomas de PA en al menos 3 ocasiones.
¿Cómo se define HTA estadío 1 en pacientes de 1 a 13 años?
- ≥p95 a <p95 + 12 mmHg, o …
- 130/80 a 139/89 mmHg.
¿Cómo se define HTA estadío 1 en pacientes ≥13 años?
PA 130/80 a 139/89 mmHg.
¿Cómo se define HTA estadío 2 en pacientes de 1 a 13 años?
- ≥p95 + 12 mmHg, o …
- ≥140/90 mmHg
¿Cómo se define HTa estadío 2 en pacientes ≥13años?
PA ≥ 140/90 mmHg.
¿Qué variaciones fisiológicas que afectan la PA se deben tener en cuenta?
↑ PA: actividad física, estrés, dolor, alimentación.
↓PA: periodos de sueño.
¿Cómo se realiza el seguimiento de una PA elevada (entre p90 y p95)?
Educar en cambios en estilo de vida y reevaluar en 6 meses:
* PA normal → reevaluación al año.
* PA elevada → PA de MMSS y MMII, reevaluación en 6 meses. Si vuelve a a salir elevada → pruebas complementarias y holter de PA.
¿Cómo se realiza el seguimiento de una HTA estadío I?
Nueva medición en 1 a 2 semanas + pesquisas de compromisos vasculares. Luego reevaluación en 3 meses:
Si sigue como estadío 1 → derivar para holter, pruebas complementarias y tto farmacológico.
¿Cómo se realiza el seguimiento de una HTA estadío II?
Medición inmediata de PA en MMSS y MMII + modificaciones en estilo de vida → derivar a especialista para estudio.
Si es un paciente sintomático o PA en p95 + 30 mmHg o PA >180/120 → derivar a SU.
¿Cómo se define HTA aguda severa?
- PA >p95 + 30 mmHg.
- PA >180/110 o 180/120 mmHg.
- Elevación aguda de PA que comprometa flujo en un órgano (encefalopatía, injuria renal o una falla cardiaca congestiva).
Se debe descartar causas secundarias
Clínica de HTA
- Asintomáticos (>60%).
- Clínica general: cefalea, epistaxis, fatiga crónica, alteración en el compromiso del crecimiento, vómitos, irritabilidad.
- Crisis hipertensiva: cefalea, alteraciones visuales, náuseas, vómitos, convulsión, focalidad neurológicas
Signos del examen físico que orienten HTA secundaria.
- Astenia-adinamia → enfermedad renal crónica.
- Obesidad, estrías o consumo de medicamentos, → síndrome de Cushing.
- Xeroftalmus, diaforesis → hipertiroidismo.
- Masas abdominales de causa tumoral → malformaciones renales.
- Raquitismo → ERC.
- Diferenciales de PA entre miembros superiores e inferiores → coartación aórtica.
Causas más frecuentes de HTA secundaria
- Renal (34 - 79%).
- Renovascular (12 - 13%).
- CV (17 - 77%).
- Endocrinas (0,05 - 6%).
- Sustancias ambientales .
- Prematuridad o RNBP.
- Neurofibromatosis tipo I
- Pulmonares.
- Farmacológicas.
- Monogénica.
Entre más pequeño sea un paciente o las presiones arteriales sean más elevadas, mayor riesgo es que esta hipertensión sea de origen secundario.
¿% de HTA primaria en adolescentes?
80%
¿Qué patologías buscar como daño de órgano blanco?
- Buscar retinopatía hipertensiva.
- Buscar hemorragia cerebral, infarto cerebral, encefalopatía o PRES.
- Buscar isquemia CV, disección aórtica, HVI.
- Buscar compromiso de la TGF, microalbuminuria y proteinuria.
¿Qué exámenes de laboratorio pedir para evaluar daño de órgano blanco?
- Hemograma.
- ELP.
- Crea, urea.
- Perfil lipídico.
- Glucosa en ayunas.
- Orina completa (densidad urinaria, pH, proteinuria, glucosuria, microalbuminuria, hemtíes).
¿Qué exámenes imagenológicos/procedimientos pedir para evaluar daño de órgano blanco?
Según sospecha:
* Ecografía renal +/- Doppler.
* Eocardiograma.
* Rx tórax.
* Fondo de ojo.
* RM o encefalografía.
¿Cuáles son las metas del manejo de la HTA?
- PA < p90 para edad, sexo y talla.
- PA < 130/80 mmHg en > 13 años.
¿Qué pacientes tienen indicación de tto farmacológico?
Hipertensión sintomática, hipertensión arterial secundaria, compromiso órgano, paciente con diabetes o ERC.
¿Pilares del tratamiento no farmacológico?
- Dieta DASH, bajo aporte de sodio (<1,2 - 1.5 g de sal al día).
- Educar sobre hábitos alimentarios.
- Actividad física 60 min de intensidad moderada 3 - 5 días a la semana.
- Evitar > 2 hrs de actividades sedentarias.
Deportes competitivos solo deben limitarse si el paciente presenta HTA estadío II no controlada.
Opciones de tratamiento farmacológico
- IECA (1° línea).
- ARA II (1° línea).
- Calcio antagonistas.
- Diuréticos.
- B-bloqueadores.
Se parten con dosis mínima y se titula según respuesta a las 4 - 6 semanas.
1° elección: IECA o ARA II, salvo que tengan FG <30 ml/min/1,73.
