69.Examenes a solicitar en patología ambulatoria

Question 1

¿Cuáles son los estudios contrastados bajo fluoroscopio?

Answer 1

-Esofago-estomago-duodeno (EED)
-Tránsito intestinal
-Enema baritado
-Uretrocistografía

Question 2

Mencione indicaciones para estudio de esofago-estomago-duodeno (EED)

Answer 2

-Disfagias (logicas/ilogicas)
-Hernia hiatal
-RGE
-Esofagitis
-Fístula esofágica (relativo ya que algunas se tienen que diagnosticar con estudios baritados y otros con estudios endoscopicos)
-Malformación

Question 3

Causas de disfagias ilógicas

Answer 3

-Traumatismos
-Ingesta de sustancias (ej pilas que producen alcalosis de esofago)

Question 4

Contraindicaciones para EED

Answer 4

-Ulcera perforada
-Sospecha de perforación del tubo digestivo
-Sangrado del tubo digestivo activo
-Fístulas esofágicas (en las que se sospecha que tienen relación directa con arbol bronquial porque el contraste baritado es muy irritativo)

Question 5

Preparación para el EED

Answer 5

Depende de la edad del paciente:
-Ayuno: 2 horas en RN, 3 horas en lactantes y 4 horas en escolares.
- Prohibido ingesta de café, alcohol o cigarrillos (24 horas).
- No haber estado expuesto a medios de contraste (mínimo 72 horas previas a realización del estudio, podrían ser
más horas dependiendo del tránsito intestinal del paciente, lo que se puede saber con una radiografía previa).
- Si el paciente toma con mamadera (solicitarla a la madre).

Question 6

Requisito para todo estudio contrastado

Answer 6

Todo estudio contrastado requiere una Rx previa para evaluar anatomia (normal y alteraciones) e identificar medios de contraste antiguos, clips, grapas, etc, es decir todo material que puedan confundir el estudio actual.

Question 7

Respecto a los medios de contraste en pediatría…

Answer 7

Se utiliza mucho el baritado, sin embargo demora en ser excretado, por lo tanto se intenta no usar si el paciente será sometido a cirugía en las próximas 24hrs.

Question 8

¿A qué se refiere el “doble contraste”?

Answer 8

Es el producido por aire, en el contexto pediatrico, se pueden usar bebidas gaseosas incoloras o sal de fruta ENO mezcladas con el medio de contraste, esto para generar burbujas que permiten una mejor visualización y distensión de la cavidad.

Question 9

¿Por qué idealmente el estudio del esofago se hace bajo fluoroscopio?

Answer 9

Porque el tiempo en el que el medio de contraste baja son solo un par de segundos.

Question 10

¿Qué se puede observar en un estudio de esofago normal?

Answer 10

El bolo baja y llega a la unión esófago-gástrica y se puede ver
cómo el medio de contraste dibuja
todo el esófago más unas muescas que se producen por el arco aórtico, las ramas de la arteria pulmonar y los bronquios
principales.

Question 11

¿Qué alteraciones se pueden encontrar en un estudio de esofago patologico?

Answer 11

Acalasia, esofago sigmoideo (estadio más avanzado de acalasia), espasmos esofagicos, esofago en cascanueces, estenosis esofagica, fístulas traqueoesofagicas, agenesias, malformaciones.

Question 12

¿Cómo se puede ver la acalasia?

Answer 12

Como una malformacion que termina en “pico de ave” y un esófago
completamente dilatado hacia arriba con un
nivel hidroaéreo. Dada la estenosis a nivel de la unión esofagogástrica no hay suficiente paso del
medio de contraste.
En un estadio más severo llamado “esófago sigmoideo”, se puede ver un esófago completamente dilatado que intenta hacer contracciones para ayudar a bajar el medio de contraste, pero que ya
está muy liso (básicamente tiene el mismo diámetro que pudiese tener el colon por lo dilatado que está, secundario a la
estenosis)

Question 13

En el estudio EED, ¿qué se debe ver primero?

Answer 13

Primero se dibuja el duodeno, se establece que está presente la C duodenal y el ascenso de la porción Nº 4 (que se continúa
con el ángulo de Treitz), esto es muy importante, porque la ausencia de esta anatomía sugiere muchas malformaciones,
por ejemplo, si no se ve la forma de C sino que una morfología en sacacorcho descendente y no se localiza el ángulo de
Treitz, se debe pensar en una malrotación intestinal.

Question 14

Otra patología que se puede encontrar en el estudio EED

Answer 14

Que se llene hasta la segunda porción del duodeno, hasta que se obstruye–>
doble burbuja–>estenosis del duodeno (por bandas de Ladd, páncreas anular, estenosis de la porción, etc.).

Question 15

Cómo se observa el medio de contraste en un estudio EED

Answer 15

Cuando el contraste está ocupando la totalidad se ve todo opaco, en cambio, cuando se utiliza aire para dar un doble contraste, lo que se ve opaco se delimita a sus paredes y el aire distiende la víscera hueca (esto ayuda a ver
imágenes de patologías relacionadas con el exceso de llenado como los divertículos, o de defecto de llenado como los pólipos).
En resumen: Duodeno–> Estómago–>Esófago, doble contraste, (al menos) el segmento esofágico se debe hacer bajo fluoroscopia.

Question 16

Para qué sirve el signo de la doble burbuja

Answer 16

Al comparar una Rx abdomen simple en AP y una Rx contrastada, el signo de la doble burbuja ayuda a confirmar que el aire que llega a las dos burbujas es causado por una estenosis y el contraste se estanca.

Question 17

Indicaciones para el estudio de tránsito intestinal

Answer 17

-Sangrado intestinal o anemia
- Síndrome de malabsorción
- Sospecha de fístula enteral
- Sospecha de obstrucción ID
- Trauma del ID
- Patología congénita (como onfalocele)
- Evaluación pre y post operatoria
- Enfermedad inflamatoria intestinal

Question 18

Complete la oración: “Todo estudio contrastado requiere_____”

Answer 18

Todo estudio contrastado requiere una radiografía previa.

Question 19

¿Cómo se realiza el estudio de tránsito intestinal?

Answer 19

Se toman placas seriadas desde que se comienza a pasar medio de contraste (no requiere fluoroscopio pero puede ser
bastante útil): Se toma a los 0 min (desde el inicio del contraste) a los 5, 10, 15, 20, 30 minutos y 1 hora (30 minutos es un
tránsito intestinal normal en una persona adulta; mientras que en infantes puede ser mucho más rápido, 15-20 min
aproximadamente ya se tiene contraste a nivel de la válvula ileocecal).

Question 20

¿Cómo se observa el estudio de tránsito intestinal en personas con alteraciones intestinales como síndrome de malabsorción o con malrotaciones intestinales?

Answer 20

El tránsito es más lento.
Si se visualiza el duodeno pero no se ve o encuentra la unión de la cuarta porción con el ángulo de Treitz, puede
deberse a una malformación intestinal como la que tiene forma de sacacorcho (esa forma la da el duodeno y su continuación
con el yeyuno, el que no está localizado hacia la izquierda del abdomen sino que hacia la derecha).

Question 21

Cómo se observa en pacientes con malrotación intestinal

Answer 21

Hay pacientes en los que la unión duodenoyeyunal se ubica en el lado derecho, no hay ángulo de Treitz, todas las asas intestinales se
localizan al lado derecho, mientras el colon se encuentra en el lado
izquierdo.

Question 22

¿Por qué en la actualidad las malformaciones intestinales se pueden diagnosticar con ecografía?

Answer 22

Porque permite ver otros signos a nivel del abdomen (como una alteración en la localización de las estructuras
vasculares—>arteria y vena mesentéricas). Cuando se determina una alteración con una eco en la localización intestinal,
se habla de una malrotación y se opera lo antes posible.

Question 23

Indicaciones del Enema baritado

Answer 23

-Estreñimiento crónico (principalmente)
- Constipación
- Malrotación intestinal (si ya se identificó que el intestino delgado está localizado hacia la derecha, entonces todo
el colon estará hacia la izquierda y no es necesario pedir este estudio).
- Hemorragia digestiva baja
- Megacolon congénito

Question 24

¿En qué caso NO hacer enema baritado? ¿Por qué?

Answer 24

MEGACOLON TÓXICO, porque se rompen y ulceran.

Question 25

¿Para qué se estudia con enema baritado el estreñimiento crónico?

Answer 25

Para la restitución del tránsito intestinal (pacientes que tuvieron enterocolitis,
nacieron con alguna obstrucción, megacolon congénito, que han sido operados y requirieron ser colostomizados
para restituir el colon a través de anastomosis, etc). En este último ejemplo, se debe evaluar la distancia del cabo
distal hacia la ostomía para saber con qué distancia se puede trabajar para realizar una anastomosis (considerando
la velocidad de crecimiento a esa edad) y además la funcionalidad del colon (el segmento distal muchas veces se
atrofia).

Question 26

¿Cómo es el procedimiento del estudio con enema baritado?

Answer 26

Se realiza ubicando una sonda Foley (tamaño según la edad del paciente) a través del recto del paciente, se introduce una cánula (es bastante traumático para la zona anal, especialmente en bebés). Una vez que la sonda se ancla, se comienza a pasar medio de contraste hasta que se llena todo el marco colónico(en general se usa contraste baritado, pero también se pueden usar otros hidrosolubles y también el doble contraste para identificar defectos o excesos de llenado (divertículos y pólipos)).

Question 27

Estudio enema baritado en bebés

Answer 27

En bebés no se utiliza el doble contraste porque duele y ya es incómodo tener una sonda en el recto. Se sabe que está completamente lleno cuando se puede distender el ciego por completo (a veces
se comienza a llenar el intestino delgado por incompetencia de la válvula ileocecal).

En el caso de un colon aganglionar, un segmento no es capaz de dilatarse lo suficiente, por
lo que el resto, que sí tiene inervación, se
dilata.

Question 28

Indicaciones para uretrocistografía

Answer 28

-Estenosis, estrechez, traumatismo o tumor de uretra.
-Reflujo vesicoureteral
-Infecciones recurrentes
-Trastornos neurogénicos
-Malformaciones (Ejemplo: Valvas uretrales)

Question 29

Otros usos de la uretrocistografía

Answer 29

También se utiliza para restituir el tránsito a través del uréter. En muchos casos de hidronefrosis no se pueden operar
directamente, sino que se debe avocar el riñón y realizar una ureterostomía, arreglando el segmento dañado para
posteriormente volver a anastomosarlo. Esto se realiza para proteger al riñón, cuando no se puede hacer una plastía de la unión pieloureteral, siendo esta una de las primeras causas de hidronefrosis.

Question 30

Procedimiento de la uretrocistografía

Answer 30

Varones: se debe colocar una sonda en la fosa navicular, comenzando a llenar toda la uretra.
Una vez ya dibujada toda la uretra, se saca la fonda
Foley y se reubica en la vejiga para llenarla completa.

Mujeres: al tener la uretra más corta, se debe llenar la vejiga y pedir a la paciente que orine, así se observa el flujo retrogrado.

Question 31

Alteraciones patológicas en la uretrocistografía

Answer 31

-Estenosis: la uretra debiese verse igual en
todos sus segmentos (prostáticas, vulvar y penial). Los segmentos estenóticos con dilataciones retrogradas, se producen probablemente por la presencia de valvas de
uretra posterior, siendo una causa muy frecuente de hidronefrosis e infecciones.

-Reflujo vesicoureteral: se comienzan a llenar los ureteres hasta llegar a los riñones, lo que puede condicionar una hidronefrosis bilateral grado IV.

*Cuando se observa el llenado del riñón y los calices mediante este estudio es por una hidronefrosis severa—> Reflujo vesicoureteral severo grado IV.

Question 32

Paciente 3 meses consulta por fiebre, se realizan examenes de lab y orina, para esto se coloca una sona de nélaton la cual no logra pasar completa y al intentar traccionar no logra salir. ¿Qué espera encontrar en la ecografía?

Answer 32

Al evaluar el estado de la sonda por eco se observa en la uretra un cumulo de puntitos, en vez de solo 1 puntito que es por donde va la sonda. Al tomar Rx se observa que la sonda se había enredado. Para retirar la sonda se utiliza medio de contraste en el quirofano para lubricar y facilitar el retiro.

Question 33

¿Cuándo sospechar maltrato infantil?

Answer 33

El 80% son antes de los 2 años.
Debe sospecharse en todo niño/a que ingresa con lesión, y sobre todo si presentan fracturas en diversas partes del
cuerpo, siendo relevante:

-Existe más de una fractura y las fracturas están en tiempo evolutivo diferente.

-Reacción perióstica puede ser el resultado de hemorragia subperióstica causada por golpes o
zarandeos. En este caso, ya no se observa la fractura como tal, sino una reacción perióstica
como si fueran tumores alrededor del hueso.

Question 34

Si a un paciente se le toma una radiografía de tórax, y presenta 3 fracturas de arcos costales, pero 1 de ellas ya esta consolidada y las demás no, se debe pensar en:

Answer 34

Que ocurrieron en momentos diferentes y que el tipo de lesión nos orientará su mecanismo de producción, pudiendo
sospecharse maltrato.

Question 35

HALLAZGOS PATOGMONÓMICOS DE MALTRATO INFANTIL

Answer 35

-Fx pequeña en el ángulo de la metáfisis de un hueso largo (no es común que por una caída, el niño/a se fracture en
esta localización)

-Fx de arcos costales posteriores (cerca de la columna), ya que se encuentran protegidos por las masas musculares dorsales, por lo que es más difícil de fracturar que los arcos anteriores.

-Las FX costales tienen indicación de TC craneal, ya que probablemente se encontrará otro tipo de fractura.

-Fx de pelvis, esternón, apófisis transversas de las vértebras.

-Fx lineales y diastásicas en el cráneo.

Question 36

Si un paciente se presenta con Fx oblicua en la diáfisis proximal del húmero y Fx en asa de balde a nivel de metáfisis distal, ¿en qué se debe pensar?

Answer 36

Se debe pensar en maltrato infantil ante la presencia de 2 fracturas en zonas distantes de un mismo brazo.

(Internet): Signo Fx en asa de balde–>signo radiológico casi específico de maltrato infantil.
Se debe a lesiones metafisiarias que ocurren
más frecuentemente en el fémur distal, ambos extremos de la tibia y húmero proximal; las líneas de fractura se orientan paralelas a la fisis y perpendiculares al
axis del hueso, lo que revela las fuerzas de cisallamiento realizadas en el extremo del hueso, generalmente
causadas por tirar, retorcer o sacudir al niño con movimientos fuertes creando fuerzas de aceleración y descaleración en un sitio distante al de la fractura.

Question 37

Mencione lesiones/fracturas altamente sugerentes o probables de maltrato infantil

Answer 37

(Internet): Lesiones
metafisiarias, fracturas costales posteriores (3, 4) y del primer arco costal, fracturas de la unión toracolumbar,
fracturas sin explicación aparente, fracturas en diferente estadio de evolución, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, contusión intraparenquimatosa y lesión axonal difusa.

Question 38

Si debo sospechar maltrato infantil frente a fracturas en diferentes estadios de evolución y fractura de esquina en la metáfisis distal del cúbito, ¿cómo puedo diferenciar lesiones nuevas y lesiones antiguas?

Answer 38

Si la fractura se ve radiolúcida, no esclerótica ni callo óseo—> apunta a que es nueva.

En cambio si es antigua la fractura no se ve radiolúcida, sino que se aprecia la línea esclerótica radiopaca.

Question 39

Si se presenta a la consulta una madre preocupada porque luego de haber tironeado a su hijo, éste presentó una lesión en el codo ¿cuál es la lesión más probable?

Answer 39

Codo de niñera o subluxacion de la cabeza del radio (se observa el núcleo de osificación más separado)

Existe una nemotecnia para la aparición de los nucleos de osificación (CCETOE):
Capitelium 1 año
Cabeza del radio 2años
Epicóndilo interno 3 años
Tróclea 4 años
Olecranon 5 años
Epicóndilo externo 6 años

Entonces al conocoer la aparición de los nucleos de osificación, se puede evaluar y observar la Rx acorde a la edad del paciente. Otra forma es comparar con el codo contralateral, para observar donde se
debiese encontrar los núcleos de osificación dado que estos tienden a ser simétricos.

Esta lesión depende de la edad del paciente suele pasar inadvertida.

Question 40

Es MUY importante saber diferenciar una fractura en tallo verde de una fractura en torus (rodete) ya que …..

Answer 40

La Fx en tallo verde es altamente sugerente de maltrato infantil.

Question 41

Describa fractura en tallo verde

Answer 41

Las fracturas en infantes se asimilan a cuando se parte una rama, las
cuales al ser más flexibles, se doblan y no se parten por completo, es decir, se
puede partir una cortical, y la otra no. Esto se
debe a que en los huesos de pacientes pediátricos, su corteza no está completamente osificada y es más flexbiles, denominándose fractura en tallo verde.

Question 42

Describa fractura en torus

Answer 42

Es de las más comunes en edad pediátrica, ocurre por compresión en donde dada la flexibilidad de la corteza, se comprimen ambos lados y se abomba. No hay trazo radiolúcido, sino abombamiento
de las corticales.

Este es el tipo fx que suelen pasar más desapercibidas,
debido a la ausencia de signos explícitos (trazo radiolúcido, separaciones, cabalgamientos).

Question 43

Cuall es el manejo tanto para fx en tallo verde como en torus

Answer 43

Ambos casos se tratan con inmovilización.

Question 44

El examen de determinación de EDAD ÓSEA suele ser pedido por endocrinólogos pediátricos. MENCIONE sus indicaciones

Answer 44

-Talla Baja, en base tanto a la edad junto a las tablas/percentiles, como al potencial genético de los padres.

-Desarrollo puberal precoz, se busca estudiar si la edad cronológica del paciente coincide con su edad ósea.

-Alteraciones endocrinológicas

-Alteraciones nefrológicas, pacientes que eliminan minerales por la orina

Question 45

¿Qué se utiliza para la determinación radiologica de la edad osea?

Answer 45

Existe un libro de radiología, llamado atlas de Greulich y Pyle, que sirve para evaluar el desarrollo
óseo en base a radiografías, sin embargo, se deben validar métodos que sean regionales para cada país, dado que la estatura promedio poblaciones de distintos países son muy variables.

Question 46

Procedimiento de la determinacion radiologica de la edad osea

Answer 46

La Rx real del
paciente debe compararse con la foto correspondiente del
libro, evaluando principalmente los núcleos de osificación, junto a su crecimiento, desarrollo y edad acorde, ya que, se establecen hitos y hallazgos de
desarrollo óseo que debiesen estar presentes. Por lo que
primeramente se comparan las imágenes por observación, y en
caso de dudas se pueden leer los hallazgos que debiesen existir.

Question 47

Estenosis hipertrofica del piloro

Answer 47

La esternosis hipertrofica del piloro se puede diagnosticar de forma clinica con la palpacion del musculo pilorico engrosado (oliva), se debe sospechar en lactantes entre 2-8 semanas de vida (no en RN), no se considera una urgencia relativa (se debe estabilizar al paciente antes de entrar a cx), de forma excepcional hay pacientes con EHP sin vomitos ni perdida de peso.

Question 48

Se presenta un lactante con vómitos no biliosos postprandiales y “Cara con hambre”, el menor come, pero al vomitar nunca se sacia, usted sospecha EHP, qué examen pediría?

Answer 48

Ecografía se ha establecido como la prueba de elección (antes se hacia el x con estudio baritado EED)

Se puede obs en el píloro:
-Serosa: primera capa más ecogénica.
- Capa muscular: se hipertrofia en la EHP (hipoecogenica)
-Mucosa/Submucosa: Ecogénica.
-Luz

Las medidas se recuerdan mediante el número Pi π (3,1416)
- 3 mm: el diámetro que no debe superar la mucosa.
- 14 mm: diámetro transverso de la totalidad el píloro, que no debe ser superado.
- 16 mm: diámetro longitudinal que no debe ser superado.

Para permitir un mejor dx más que solo las medidas se debe tomar en cuenta el paso del contenido gastrico al duodeno,

Question 49

En un piloro normal se observa…

Answer 49

La capa muscular mas gruesa pero al paso de contenido gástrico la capa muscular se ve más delgada.