55.Asma Flashcards
¿Qué es el asma? :)
Enfermedad heterogénea que se caracteriza por inflamación crónica de la vía aérea. Se define por la historia de síntomas respiratorios que varían en tiempo e intensidad + limitación variable al flujo aéreo.
¿Cómo se realiza el diagnóstico de asma en pediatría?
El diagnóstico usualmente es clínico y se utiliza la espirometría para apoyarlo.
¿A qué se asocian los síntomas de asma de inicio temprano?
Se asocian a una mayor gravedad de la enfermedad e hiperreactividad bronquial.
El diagnóstico de asma en preescolares es desafiante, ¿por qué? (3)
Debido a la heterogeneidad de la enfermedad, al sistema inmune en desarrollo y la dificultad en la realización de los test de función pulmonar.
¿En qué pacientes asmáticos de inicio temprano es probable que persistan con historia de asma?
En aquellos que comienzan en edades tempranas con antecedentes de dermatitis atópica u otras enfermedades mediadas por IgE.
¿Qué fenotipos existen relacionados con el asma? (5)
– Fenotipo multigatillado (el más común en la niñez)
– Fenotipo inducido por alérgenos
– Fenotipo inducido por virus (especialmente en niños de 5 años o más con crisis bronquiales obstructivas por virus respiratorios)
– Fenotipo inducido por ejercicio
– Fenotipo obesidad (especialmente en niñas en edad prepuberal)
¿En qué grupos se clasifican los preescolares sibilantes?
– Episódico viral
– Multigatillado
¿Cuál es la relevancia de clasificar a los pacientes en episódicos virales o multigatillados?
Estas clasificaciones permiten realizar el seguimiento:
– Del total de sibilantes episódicos virales, 1/3 detiene la clínica después de los 5 años, 1/3 sigue siendo sibilante episódico viral y 1/3 después se comportan como sibilantes multigatillados.
– Del total de sibilantes multigatillados, un 15% detiene la clínica después de los 5 años, un 30% se comporta después como episódico viral y el 50% se sigue clasificando como sibilantes multigatillados (asmáticos)
¿De qué depende el tratamiento del asma?
De la intensidad de los síntomas.
¿Qué datos son relevantes de recabar en la anamnesis de estos pacientes? (10)
1) Síntomas usuales (tos seca, sibilancias, ahogos, sensación de pecho apretado)
2) Gatillantes (virus respiratorios, alérgenos, contaminantes, ejercicio)
3) Si los síntomas se intensifican en la noche y al despertar
4) Frecuencia e intensidad de los síntomas, síntomas interepisodicos, alteración de las actividades, calidad de vida.
5) Caracterizar exacerbaciones u manejo en el último año
6) Historia perinatal
7) Edad de inicio de historia respiratoria
8) Comorbilidades (rinitis alérgica)
9) Historia familiar de asma y utopía
10) Contaminantes (tabaco)
¿Qué hallazgos se pueden encontrar al examen físico durante los periodos de pérdida de control y crisis de asma? (3)
1) Disminución del murmullo pulmonar
2) Espiración prolongada
3) Sibilancias (más comunes espiratorias)
¿Qué exámenes se utilizan para evaluar la función pulmonar? (5)
– Espirometría
– Flujometría
– Provocación bronquial con metacolina
– Provocación bronquial inducida por ejercicio
– Fracción exhalada de óxido nítrico
¿Qué parámetros se evalúan con la espirometría en niños >= 6 años? (3)
– Capacidad vital forzada (CVF)
– Volumen espiratorio forzado en 1seg (VEF1)
– Relación VEF1/CVF
*Normal: valor sobre el límite inferior normal (LIN)
¿Qué parámetro permite clasificar una alteración ventilatoria obstructiva?
Una relación VEF1/CVF menor al LIN, con un VEF que puede estar normal o bajo el LIN.
¿Cómo se confirma el dg de asma con la espirometría?
VEF1/CVF menor a LIN + Respuesta a broncodilatador (reversibilidad total o parcial de la limitación al flujo de aire espiratorio)
IMPORTANTE: Una espirometría normal no descarta el dg de asma.
¿Qué permite la flujometría? (2)
1) Evaluar respuesta a broncodilatador (positiva cuando hay un aumento del flujo espiratorio máximo -FEM-)
2) Monitorizar la variabilidad del FEM diurno y nocturno*
*Si existe una limitación variable al flujo espiratorio >13% del FEM matinal y vespertino medido 2 veces al día x 2 semanas –> paciente con limitación variable al flujo espiratorio confirmada.
¿Qué evalua el test de metacolina?
Evalúa la concentración de metacolina necesaria para provocar una caída del 20% del VEF1 basal.
¿Qué confirma un test de metacolina alterado?
Confirma una hiperreactividad bronquial (altamente sensible, pero poco específico).
¿Qué significa un test de metacolina negativo en un paciente asmático sin tratamiento?
Descarta el asma.
¿Qué es la broncoconstricción inducida por ejercicio?
Es cuando existe una caída en el VEF1 >=10% luego de un test de provocación bronquial con ejercicio (test altamente específico, pero poco sensible)
¿Para qué nos sirve la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO)?
Un FeNO elevado apoya el diagnóstico de asma eosinofílico y predice una buena respuesta a corticoides inhalados.
Además, permite monitorizar la adherencia al tto y evaluar la pérdida de control en el paciente con asma alérgica.
En pacientes sin tto, ¿qué consideramos un FeNO alterado?
> 20ppb <12 años
25 ppm >12 años
¿Cuál es el objetivo del manejo del asma?
Controlar los síntomas que alteran la calidad de vida y minimizar el riesgo de enfermedad (exacerbaciones, hospitalizaciones)
¿A qué se refiere el CONTROL del asma?
Al manejo de las manifestaciones de la enfermedad.
– Control de síntomas
– Minimizar el riesgo (de exacerbaciones y de efectos secundarios de tto, lograr espirometría normal con tto)
¿A qué se refiere el asma controlado?
Paciente que no tiene síntomas diarios o menos de 2 veces a la semana, no tiene limitación en sus actividades, no tiene síntomas nocturnos, y no necesita tratamiento de rescate (o menos de 2 veces por semana)
¿A qué se refiere el asma parcialmente controlado?
Paciente que presenta síntomas diarios más de 2 veces por semana, tiene alguna limitación de sus actividades, tiene síntomas nocturnos y necesita tratamiento de rescate más de 2 veces por semana.
¿A qué se refiere el asma no controlado?
Paciente que presenta 3 o más de las siguientes características alteradas:
– Síntomas diarios
– Limitación de actividades
– Síntomas nocturnos
– Necesidad de tratamiento de rescate
¿A qué se refiere la ‘‘evaluación (assess)’’ en el manejo del asma? (5)
– Confirmación del dg si es necesario
– Evaluar el control de los síntomas y modificar factores de riesgo
– Comorbilidades
– Evaluar técnica y adherencia al tratamiento
– Preferencias y expectativas
¿A qué se refiere el ‘‘ajuste’’ en el manejo del asma? (4)
– Tratamiento de factores de riesgo modificables y comorbilidades
– Estrategias no farmacológicas (como el ejercicio)
– Ajuste farmacológico del asma
– Evaluar aspectos de la educación del asma (si hay dudas con el tto)
¿A qué se refiere la ‘‘revisión’’ en el manejo del asma? (4)
– Síntomas y exacerbaciones (1 exacerbación hace menos de 3 meses –> pcte de riesgo)
– Efectos adversos del tratamiento
– Evaluar la función pulmonar
– Satisfacción del paciente en cuanto a su tratamiento
¿De qué depende la gravedad del asma?
Depende de la intensidad de tratamiento necesario para lograr el control de los síntomas, y también depende del riesgo.
¿Cuáles son los 3 pilares del manejo del asma?
– Educación
– Tratamiento farmacológico
– Manejo de comorbilidades
¿Qué eventos producen una menor adherencia al tratamiento del asma? (4)
– Percepción negativa de la enfermedad por los padres
– Dudas en necesidad de corticoterapia inhalada
– Preocupación por efectos adversos (corticofobia)
– Dificultad en técnica inhalatoria en niños
¿Qué técnica de inhalación se recomienda en menores de 5 años?
Técnica de inhalaciones múltiples
¿Qué técnica de inhalación se recomienda en mayores de 5 años?
Técnica de inhalación única
¿Qué utilidad tienen los corticoides inhalados en el manejo del asma en preescolares?
En el grupo de preescolares con exacerbaciones relacionadas a virus, los CI reducen el riesgo de exacerbación en este grupo etario, por lo que son el tratamiento más efectivo.
Respecto al tratamiento escalonado del asma en niñes de 5 años o menos, ¿cuál es el tratamiento de rescate?
B2 agonista de acción corta (salbutamol)
¿En qué consiste el STEP 1 en el tratamiento de pacientes de 5 años o menos?
Considerar corticoterapia intermitente durante los episodios virales.
– Paciente con sibilancias virales poco frecuentes y sin (o muy pocos) síntomas intercrisis
– Rescate: SABA
– Mantención: No es necesario. Considerar dependiendo de la severidad de los síntomas utilizar CI ante episodios virales.
¿En qué consiste el STEP 2 en el tratamiento de pacientes de 5 años o menos?
– Paciente con síntomas diarios
– Rescate: SABA
– Mantención: CI en dosis bajas (Fluticasona 50mcg o Budesonida 50mcg)
*Alternativa: Antileucotrieno o mantener el CI durante exacerbaciones virales
¿En qué consiste el STEP 3 en el tratamiento de pacientes de 5 años o menos?
– Paciente con dg de asma, o asma no controlada con bajas dosis de CI.
– Rescate: SABA
– Mantención: Doblar la dosis de CI inhalado.
* Alternativa: mantener el CI a dosis bajas + Leucotrieno. Considerar evaluación por especialista.
¿En qué consiste el STEP 4 en el tratamiento de pacientes de 5 años o menos?
– Paciente con asma no controlada con la dosis del STEP 3.
– Rescate: SABA
– Mantención: Mantener tratamiento controlador y derivar a especialista.
*Alternativa: agregar leucotrieno o aumentar frecuencia de CI.
¿En qué población son seguros los LABA?
En niños >= 4 años.
¿Cuál es la recomendación de GINA en niños de 6 años o más?
Iniciar controlador cada vez que se tome SABA en el STEP 1. No debiese haber ningún niño de 6 años o más asmático solo con salbutamol SOS.
¿En qué consiste el STEP 1 en el tratamiento de pacientes de 6 a 11 años?
– Paciente con síntomas infrecuentes, <2 veces al mes
– Rescate: SABA
– Mantención: partir con dosis bajas de CI mientras el paciente utilice salbutamol, o considerar dosis bajas diarias de CI.
¿En qué consiste el STEP 2 en el tratamiento de pacientes de 6 a 11 años?
– Paciente con síntomas de asma 2 veces al mes o más, pero no diarios
– Rescate: SABA
– Mantención: uso diario de CI a dosis bajas. Evaluar uso de antileucotrienos.
¿En qué consiste el STEP 3 en el tratamiento de pacientes de 6 a 11 años?
– Paciente con síntomas de asma 2-5 días a la semana, o despertar por asma una vez a la semana o más.
– Rescate: SABA o CI con formoterol.
– Mantención:
* Dosis baja de CI + B2 agonista de acción prolongada, o
* Dosis media de CI, o
* Dosis baja de CI + formoterol en forma diaria y de rescate.
¿En qué consiste el STEP 4 en el tratamiento de pacientes de 6 a 11 años?
– Paciente con STEP3 + función pulmonar baja
– Rescate: SABA o CI con formoterol
– Mantención: aumentar dosis, además considerar agregar tiotropio o leucotrieno.
¿En qué consiste el STEP 5 en el tratamiento de pacientes de 6 a 11 años?
– Paciente que no responde al STEP 4
– Rescate: SABA o CI con formoterol
– Mantención: Dosis altas de CI y terapias biológicas aprobadas para este grupo etario (Omalizumab, Dupilumab, Mepolizumab)
¿Qué es importante evaluar antes de subir de escalón en el tratamiento?
Evaluar si no hay comorbilidades que tratar y revisar técnica inhalatoria y adherencia al tratamiento.
En el manejo RECOMENDADO para pacientes de 12 años o más, ¿en qué consiste el STEP 1 y 2?
– Rescate: CI + formoterol
Las veces que se necesite rescate cuando tenga síntomas, se utiliza dosis baja de CI + formoterol
En el manejo RECOMENDADO para pacientes de 12 años o más, ¿en qué consiste el STEP 3?
Dosis baja de CI + formoterol de mantención, y el mismo medicamento de rescate.
En el manejo RECOMENDADO para pacientes de 12 años o más, ¿en qué consiste el STEP 4?
– Rescate: CI + formoterol
– Dosis media de corticoide inhalado inhalado con formoterol.
En el manejo RECOMENDADO para pacientes de 12 años o más, ¿en qué consiste el STEP 5?
– Rescate: CI + formoterol
– Se considera agregar tiotropio y terapias biológicas.
– Considerar alta dosis de mantención de CI + formoterol
– Remitir para evaluación del fenotipo.
En el manejo ALTERNATIVO para pacientes de 12 años o más, ¿en qué consiste el STEP 1?
– Rescate: SABA
– Utilizar corticoide inhalado mientras se utiliza el salbutamol de forma intermitente
En el manejo ALTERNATIVO para pacientes de 12 años o más, ¿en qué consiste el STEP 2?
– Rescate: SABA
– Dosis bajas de CI de mantención
En el manejo ALTERNATIVO para pacientes de 12 años o más, ¿en qué consiste el STEP 3?
– Rescate: SABA
– Dosis baja de CI + LABA (mantención)
En el manejo ALTERNATIVO para pacientes de 12 años o más, ¿en qué consiste el STEP 4?
– Rescate: SABA
– Dosis media/alta de corticoide inhalado con LABA
En el manejo ALTERNATIVO para pacientes de 12 años o más, ¿en qué consiste el STEP 5?
– Rescate: SABA
– Considerar agregar terapia biológica o LAMA
– Remitir para evaluación del fenotipo.
¿Qué comorbilidades es importante manejar relacionadas con el asma? (7)
– Obesidad
– Rinitis alérgica
– Rinosinusitis crónica
– SAHOS
– Obstrucción laríngea inducida (*signo clásico: estridor)
– Reflujo gastroesofágico
– Aspergilosis broncopulmonar alérgica
