43.Shock y shock séptico

Question 1

Definición de shock

Answer 1

Estado de falla energética aguda derivado de una disminución de la producción de ATP y la subsecuente incapacidad para lograr satisfacer las demandas metabólicas.

Question 2

Epidemiología del shock en pediatría

Answer 2

• Trauma y sepsis son las causas más comunes de muerte en <18 años.
• Shock: trauma es la causa de mayor mortalidad.
• Sepsis: más frecuente y más mortal (40%) en neonatos.

Question 3

Fórmula de entrega de oxígeno (DO2)

Answer 3

La entrega de oxigeno o DO2 depende del contenido arterial de oxigeno (CaO2) y del gasto cardiaco (GC): DO = CaO2 x GC

El contenido arterial de O2 depende principalmente de la concentración de hemoglobina y la saturación de esta: 1.39 x Hb x Sat O2 + (0.003 x PaO2)

Es decir:
DO = GC x (1.39 x Hb x SatO2 + (0.003 x PaO2)

Recordar que el GC depende de la frecuencia cardiaca y del volumen eyectivo: GC= FC x VE

*A su vez, el VE depende de la precarga, inotropismo y postcarga:

VE = (precarga x inotropismo)/postcarga*

Question 4

¿Cuáles son los tipos de shock?

Answer 4

1. Hipovolémico.
2. Distributivo.
3. Cardiogénico
4. Obstructivo.

Question 5

¿Cuál es la causa del shock hipovolémico?

Answer 5

Pérdida de volumen que provoca que la PRECARGA disminuya y en consecuencia el gasto cardiaco.

Question 6

¿Cuál es la causa del shock distributivo?

Answer 6

Vasodilatación periférica masiva que provoca extravasación del agua al intersticio (edema), llevando a una disminución del intravascular (hipovolemia relativa). Disminuye la PRECARGA y la RESISTENCIA VASCULAR.

Question 7

¿Cuál es la causa del shock cardiogénico?

Answer 7

Falla cardiaca: arritmias, cardiopatías congénitas, miocardiopatías, anemia severa. Aumenta la precarga y la resistencia vascular periférica, pero disminuye el gasto cardiaco.

Question 8

¿Cuál es la causa del shock obstructivo?

Answer 8

Aumento de la postcarga por: embolia pulmonar, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, cardiopatías ductus dependientes cuando se cierra el ductus.

Question 9

El shock anafiláctico y séptico, ¿qué tipo de shok son?¿cuál es más común en niños?

Answer 9

Shock distrivutivo.
El más común en niños es el shock séptico.

Question 10

El shock séptico clínicamente se puede clasificar como frío o caliente, ¿cuáles son las características de cada uno?

Answer 10

• Frío: paciente frío, pálido con pulsos débiles. Más frecuente en adultos.
• Caliente: paciente rojo, caliente, “pulsos saltones”. Más común en niños.

Question 11

En el sock cardiogénico se debe evaluar cómo está la perfusión y la congestión. Nombrar las 4 clasificaciones clínicas de shock y sus características.

Answer 11

1. Caliente y seco: perfusión normal, sin congestión. Paciente bien compensado, pero podría tener disfunción cardiaca significativa.
2. Frío y seco: Mala perfusión sin congestión venosa. Alta resistencia vascular periférica con/sin oliguria y estado de conciencia alterado.
3. Caliente y húmedo: perfusión normal + congestión. Podría beneficiarse de diuréticos o inodilatadores.
4. Frío y húmedo: mala perfusión + congestión. Mayor gravedad. Usualmente requiere inótropos y podría requerir VM.

*Inodilatadores (inótropos y vasodilatadores). Ejm: Levosimendán.

Question 12

En paciente RN con shock, ¿cuáles son las 4 patologías que se deben descartar?

Answer 12

1. Cardiopatía ductus dependiente.
2. Sepsis.
3. Hiperplasia suprarrenal congénita.
4. Error innato metabólico.

Question 13

¿Qué elementos de la historia clínica son orientadores al tipo de shock que presente el paciente?

Answer 13

• <3 meses asumir shock séptico lhasta que se demuestre lo contrario.
• Diarrea → shock hipovolémico.
• Picaduras → shock anafiláctico.

Question 14

¿Qué elementos de los signos vitales son orientadores para el reconocimiento de?

Answer 14

• Taquicardia (singo más común).
• FR y taquicardia (↑S, ↓E).
• Hipotensión (signo tardío).
• PAS se relaciona con fuerza contráctil (evaluar falta de volumen, uso DVA).
• PAD se relaciona con tono vascular, volumen intravascular, estado de shunts.

Question 15

¿Qué indicadores indirectos tienen mayor VPP cuando se utilizan en conjunto?

Answer 15

Llene capilar y lactato.

Question 16

¿Cuáles son los usos del POCUS en shock?

Answer 16

Point of care ultrasound
* Variable dinámica (tomar decisiones en base a lo encontrado).
* Permite evaluación seriada.
* Buscar causas:
-Eco Pulmonar: neumotórax, derrame, neumonía.
-Eco Cardiaca: función cardiaca, respuesta a volumen, uso de DVA.
-Eco FAST: trauma.
* Insertar vías venosas, catéteres, etc.

Question 17

¿Cuáles son los elementos principales de la monitorización de un paciente en shok?

Answer 17

1. Monitorización continua.
2. SIEMPRE ABC.
3. A TODO niño en shok → O2 suplementario.
4. Monitorización cardiorrespiratoria y SatO2 continua.
5. Acceso venoso u óseo lo antes posible.
6. Hemoglucotest y calcemia de entrada.

Question 18

¿Qué soluciones se usan en la fluidoterapia en shock?

Answer 18

Soluciones isotónicas → CRISTALOIDES

Soluciones isotónicas: Suero fisiológico 0,9%, Ringer y Ringer Lactato, Suero Glucosado 5%, Suero Glucosalino. (https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/respecialidades/r-urgencias/101-revision/r-de-urgencias/1897-reposicion-de-volumen#:~:text=Soluciones%20isot%C3%B3nicas%3A%20Suero%20fisiol%C3%B3gico%200,10%2C%2020%20y%2040%25.)

Question 19

¿Cómo debe ser la indicación de transfusión de hemoderivados en shock?

Answer 19

• Precoz.
• Balanceada: GR - plaquetas - plasma fresco congelado (1:1:1)

OJO: uso excesivo de fluidoterapia diluye los GR (dificultando la capacidad de transporte de O2), diluye los factores de coagulación y produce acidosis.

Question 20

¿Cómo indicar fluidoterapia en sospecha de shock cardiogénico?

Answer 20

Evitar congestión por sobrecarga de volumen → no >10 ml/kg.

Question 21

¿Cuándo se debe iniciar el uso de drogas vasoactivas?

Answer 21

En caso de que la fluidoterapia no de resultados o en shock cardiogénico (uso de DVA precoz).

Question 22

¿En qué tipos de shock es útil la adrenalina?

Answer 22

Efecto: inotrópico y vasoconstrictor.
* Shock frío.
* Shock hipovolémico.

Question 23

¿En qué tipo de shock es útil la noradrenalina?

Answer 23

Efecto: vasoconstrictor.
* Shock distributivo.

Question 24

¿En qué tipo de shock es útil la dobutamina?

Answer 24

Efecto: inotrópico.
* Shock cardiogénico.

Question 25

¿Cuáles son los objetivos de la intubación? ¿Cuándo se debiera considerar?

Answer 25

• Mantención de permeabilidad VA y soporte ventilatorio.
• ↓ consumo O2 por el diafragma.
• Redistribución de la sangre para mejor perfusión de órganos prioritarios.

Se debe considerar en pacientes que no respondieron a volumen, que siguen inestables y con requerimientos de DVA.

Question 26

¿Cuál es el límite de tiempo en que se debe administrar ATB en shock?

Answer 26

• 1 hr para iniciarlos en shock séptico.
• 3 hrs para iniciarlos en sepsis sin shock.

OJO: obtención previa de cultivos si es posible.

Administrar terapia empírica de amplio espectro.

Question 27

¿En qué situaciones se utilizan corticoides en pacientes en shock?

Answer 27

• Shock resistente a catecolaminas.
• Sospecha o conocida insuficiencia adrenal.
  ¿Cuándo sospechar? Pacientes en tto con corticoides ≥6 meses:
  -Sd. nefrótico.
  -Terapias autoinmunes.
  -Insuficiencia suprarrenal.
  -Shock séptico que evoluciona con púrpura fulminans (riesgo de Sd. Waterhouse Friderichsen).

OJO: NO utilizar corticoides en caso de adecuada respuesta a reanimación.

Question 28

¿Qué dosis de corticoide dar en shock?

Answer 28

Hidrocortisona 50 - 100 mg/m2/dosis

Question 29

Metas del manejo de shock

Answer 29

1. Llene capilar <2”.
2. PA normal para la edad.
3. Pulsos normales.
4. Extremidades con T° adecuada.
5. Débito urinario >1ml/Kg/h.
6. Mejoría de estado de conciencia.

Question 30

¿Qué elementos se recomiendan en la práctica para un reconocimiento precoz de shock?

Answer 30

• Análisis sistemático con el triángulo de la evaluación pediátrica.
• Implementación de protocolos de manejo de shock.
• Medición seriada de lactato.

Question 31

¿Cómo indicar la fluidoterapia según disponibilidad de UCIP?

Answer 31

• Con UCIP → 40 - 60 ml/kg.
• Sin UCIP:
  -Hipotensión → 20 - 40 ml/kg.
  -Sin hipotensión → solo terapia mantención.

Question 32

¿Qué se recomienda en relación a la VMI en shock?

Answer 32

Primero probar con VMNI e ir reevaluando. Si el paciente se inestabiliza, seguir con VMI.