Kardiologija 4.2: abdominalna aortalna aneurizma Flashcards
Što je arterijalna aneurizma?
Fokalna ireverzibilna ekspanzija krvne žile 1.5 x veće od normalnog dijametra (normalno za abdominalnu aortu ovisi o dobi, spolu, body habitus, infrarenalna ima 2 cm, znači >3 cm)
Kakve mogu biti?
Sakularne (ekscentrične, s jedne strane) i fuziformne (Sve zahvaćeno)
Prave (ugl. aortalne –> imaju sve slojeve KŽ) ili pseudo (nastaju pri traumi ili infekciji, zahvaćaju samo adventiciju)
Po lokaciji: 85-90% infrarenalne, 10-15% na razini renalnih (disfunkcija bubrega), suprarenalne rijetke
Šansa rupture?
Sakularne imaju veću šansu rupture zbog asimetrije cross-sectionalnog oblika (klasične bobičaste –> subarahnoidno krvarenje), u aorti su rijetke, ugl. uzrokovane traumom ili severe aortalnim ulkusom
Fuziformne (u luku aorte, abdominalnoj aorti, ilijakalnoj aorti)
Prezentacija?
40% osoba s AAA ima i ilijakalnu arterijalnu aneurizmu (a 50% osoba koje imaju poplitealnu, femoralnu i ilijakalnu ima i AAA)
Faktori koji utječu na nastanak aneurizme?
Genetika, embriologija, imunologija, fluid dinamika
—> aortalna stijenka postaje slaba
Faktori rizika:
- pušenje (najčešći nesurgikalni promjenjivi, postoji samo jedna bolest koja se više povezuje s pušenjem-rak pluća, rizik je DOSE DEPENDENT, 90% zahvaćenih ima povijest pušenja-što znači bilo što iznad 100 cigareta)
- muški spol
- dob (oslabljuje s godinama)
- bijela rasa
- ateroskleroza (te osobe često imaju CAD i PAD, ateroskleroza vj nastaje u isto vrijeme kao i aneurizma, isti faktori rizika: pušenje, htn, muškarci, hiperlipidemija; plakovi mogu biti u aneurizmi!)
- genetika (poligenski ili Marfan i Ehlers Danlos) –> osobe koje imaju jaku obiteljsku povezanost s AAA rjeđe imaju CAD i PAD
Progresija?
0.2-0.3 cm na godinu (Tenzija=tlak*radijus, veći wall tension –> dilatacija)
Simptomi?
Većina asimptomatska (nađu se slučajno na imagingu)
Ako postoji:
- bol u abdomenu, leđima, flank, groin (indolent i vague, pogotovo ako je velika ili rapid expending, inflamacija aortalne stijenke ili kompresija okolnih struktura) –> ako je bol nagla i jaka, moguća ruptura
- ishemija donjih ekstremiteta (aneurizma, turb protok –> tromboemboli –> manje kž-klaudikacija, veće kž-ishemija, jako rijetko aorta pa bude bilateralna ishemija nogu)
- ateroemboli (kristali kolesterola) –> blue toe syndrome (isto se povezuje s rapidly expanding)
- kompresija duodenuma –> rana sitost, uretera –> hidronefroze, ilijakalne vene/IVC –> venska tromboza
- konstitucijski: vrućica, dijaforeza, umor, gubitak kilaže, vague abdominalna bol, povišen ESR
Screening?
U SAD-u se radi abdominalni UZV svim muškim pušačima 65-75 god (senzitiviti 95-100%, specificity 100%)
Možda muškarci nepušači, ovisno o faktorima rizika
Fizikalni?
Palpabilna, pulsatilna masa –> abdominalni UZV jer palpacija nije ni senz, ni spec
Često se nađu slučajno na imagingu
Komplikacija?
Ruptura (sve simptomatske AAA tretiraju se kao ruptura jer su posljedica promašivanja užasne):
- najčešće retroperitonealna (80%, aorta se tamo nalazi i post stijenka dobiva najviše pritiska, privremeno se može stvoriti retroperitonealni hematom), a ako je intraperitonealna –> ugl. sudden death (hemoragija, masivni loss može dovesti do –> MI, 25% osoba koje se prezentiraju s rupturom aneurizme imaju znakove MI)
- rijetko: AV shunt (s venom kavom, ilijakalnom, renalnom –> masivan dovodi do HF)
- aorto-duodenalna fistula –> masivno upper GI krvarenje –> prvo melena pa drastično
- trijada rupture: iznenadna jaka bol u leđima, flank, pulsatilna abd masa, iznenadna progesija u hipotenziju i šok
- smrtnost 90% ako ne stignu do bolnice, 50% ako stignu
- faktori rizika: >5.5 cm, 0.5 cm/6 mj ili >1.1 cm/god, ženski spol, pušenje (povezano s ekspanzijom, ali čak i pri istoj širini osoba koja puši ima veću šansu rupture), HTN, KOPB, ako je aneurizma simptomatska
- 5-10% slučajeva inflamatorna aneurizma (periaortalna)
- mikotične aneurizme (misnomer, ugl. nisu gljive):
1. bakterijemija uzrokuje seeding preegzistriajuće intimalne ozljede/plaka –> nastaje aneurizma
2. bakterijemija uzrokuje seeding već postojeće aneurizme - ->stafilokok, salmonela (bol, vrućica, poz kulture)
- -> može se proširiti na peritoneum i okolne strukture –> abdominalna adhezivna bolest –> GI, urinarna opstrukcija
Liječenje?
Prestanak ekspanzije –> manja šansa rupture
Najdjelotvornije:prestanak pušenja
+tjelovježba, aspirin, statini, dobra kontrola komorbiditeta (HTN, KOPB)
Monitoriranje (svakih 6 mj-god dana) u muškaraca <5.5 i žena <5 cm
- -> operacija ako je više
- -> operacija i u rapidno širećih (>0.5 cm u 6 mj, >1cm godišnje) –> nestabilna stijenka
Simptomatski?
Bolni, plavi nožni prsti
Imaging?
CT vidjeti ima li rupture
Ako je stabilan –> CT angiografija (ima li rupture, dijametar, ostale strukture, angulation, aortic neck lenght)
- -> upaljene pokazuju zadebljanu adventiciju i nekad okružujuću retroperitonealnu fibrozu
- -> inficirane: upala i edem oko aorte, intramuralni ili periaortalni zrak, retroperitonealni edem mekih tkiva, limfadenopatija –> hemokultura+antibiotici širokog spektra (vankomicin za MRSU+ gram neg za Salmonelu: ceftriakson, fluorokinolon, piperacilin-tazobaktam
Kako izgleda ruptura: retroperitonealan stranding ili hematom, mutne ili indistinktivne stijenke aorte, gubitak dark fat plane oko aorte, ekstravazacija kontrasta u retroperitoneum, vene, bowel, peritoneum –> EMERGENT SURGERY (simptomatski stabini nerupturirani isto, ali bi im se status trebao prvo optimizirati)
Što s nestabilnima rupturiranima?
Odmah operacija (eventualno abdominalni UZV)
Periferne aneurizme?
- poplitealne (najčešće), femoralne, ilijakalne (najpovezanije s AAA)
- faktori rizika: pušenje, htn, muškarci, dob, druge aneurizme
- femoralne: asimptomatske pulsatilne mase u groin, a poplitealne iza koljena
- drugi simptomi: lokalno pritiskanje, fullnes, bol
- tromboza –> embolizacija, stenoza, okluzija, klaudikacija –> ishemija
Terapija za periferne?
Operacija:
- ako su simptomatske
- ako su fem/ilijak >3 cm
- ako je poplitealna >2 cm
da ne dođe do komplikacije
