GI 3.4: divertikulitis Flashcards
Što su kolonični divertikuli?
Hernijacije mukoze kroz vanjski muskularis, tvoreći sac-like projekcije s vanjske strane kolonalne stijenke
Gdje divertikuli nastaju i kako?
Uzrokovani visokim intraluminalnim tlakom koji gura sluznicu prema vani na slabim područjima
Slaba područja: mjesta gdje vasa rekta (kž koje se nalaze u mezenteriju i opskrbljuju kolon) probijaju slojeve kolona-sluznica se može osloboditi, zato nastaju na mezenteričkom border
Gotovo 80% nastaje u lijevom kolonu (ugl. sigmoidnog), a najviše slučajeva divertikulitisa također u lijevom (zato što je u tom dijelu potreban veći tlak za izbaciti stolicu)
Jesu li kolonični divertikuli pravi?
Ne, sadrže samo mukozu i submukozu, pravi je npr. Meckelov (svi slojevi)
Faktori rizika?
- 60+
- konstipacija
- poremećaji motiliteta (konstipacija, prijašnji divertikuli) –> viši tlak
- što je viši tlak duže održan, veća šansa
- zapadnjačka dijeta (50% osoba ima divertikul do 50., a 70% do 70.) –> šansa se smanjuje uz vlakna i manje masti
- malo vlakana, puno masti
Faktori rizika za komplikacije?
- malo vlakana, puno masti
- pušenje
- debljina
- PRIJE se mislilo da seeds and nuts mogu zaustaviti divertikulni lumen, ALI ne više
Kako se divertikul upali?
-visok tlak+fekalni materijal dovodi do raspadanja mukoze unutar divertikula –> mikroperforacija –> stolica i bakterije idu kroz stijenku –> inflamacija stijenke –> može preći u makroperforaciju i izazvati purulentni/fekultentni peritonitis
Mezenterična i omentalna mast može zadržati upalu –> mali discomfort, ne odu doktoru, al se sjete nakon veće epizode
Što ako se upala ne može zadržati?
Divertikulitis
Prezentacija divertikulitisa?
Bol u abdomenu (LLQ), mučnina, povraćanje, vrućica, ileus (inflamacija zaustavlja peristaltiku), iritacija mokraćnog mjehura (urinarna urgencija, frekvencija, disurija)
Nekoliko dana prije prezentacije promjene u stolici: ugl. konstipacija, ali nekad i proljev
LLQ tenderness na palpaciju, nekad i palpabilna masa (upaljen kolon i mezenterička/omentalna akumulacija masti)
Labs?
Leukocitoza (u do 45% normalni WBC)
Imaging?
CT (IV i oralni kontrast) za dijagnozu –> kontrast se može nakupiti u pouches, pokazuje edem stijenke, zadebljanje, inflamaciju divertikula, fat stranding (hiperdense appearance of fat zbog edema i upale –> izgleda mutno)
Postojanje divertikula može se potvrditi samo kolonoskopski, ali kontraindiciran je u upali pa se pretpostavi da se radi o divertikulitisu i nakon upale provjeri da nije rak
Komplikacije?
Ugl. je nekompliciran i zadržan na zahvaćenom dijelu crijeva, ali ako CT pokaže: -apsces -opstrukcija -perforacija -fistula kompliciran je (u 15% slučajeva)
Liječenje jednostavnog divertikulitisa?
Outpatient, 7-10 PO antibiotika (za GI floru i anaerobe ciprofloksacin, metronidazol)
Liječenje kompliciranog divertikulitisa?
Bolnica, bowel rest ili clear liquids, ovisno u mučnini
U gotovo svim slučajevima IV antibioticima: može ciprofloksacin i metronidazol, ali nekad potreban širi spektar
Apces (20-60% slučajeva kompliciranog divertikulitisa) –> drenaža (u abdomenu su ili duboko u pelvisu, prije je bila potrebna operacija za duboke apcesce sekundarno divertikulitisu, a sad CT guided perkutana drenaža, kateteri se ostavljaju dok drenaža ne prestane, što nekad traje 1 mj, postavljaju se ugl. kroz abdominalnu stijenku, ali nekad i transrektalno, pri određenim anatomskim situacijama)
Ako je mali ili u nezgodnoj situaciji i ne može se drenirati –> IV antibiotici, ako ne dođe do rezolucije nakon tjedan dana –> operacija
Fistula (pri upali, najčešće kolovezikalna, pogoto u muškaraca, rjeđi u žena zbog drugih struktura –> kolovaginalne) –> OPERACIJA
Large bowel opstruction –> OPERACIJA
Perforacija (u 1%) –> purulentni ili fekultentni peritonitis (na CT-u se ne vidi razlika, vidi se pri operaciji, ali znamo da je perforacija zbog mjehurića zraka, preko CT-a se. može posumnjati na peritonitis, ali to je klinički finding koji uključuje guarding, rigidity i rebound tenderness)
Perforacija, liječenje: operacija (sad i uvijek)
Severe epizode divertikulitisa koje ne odg na IV antibiotike: operacija, resekcija dijela kolona, ali kako se stolica ili gnoj prelijevaju po abdominalnoj šupljini –> severe upala –> strah da primarna anastomoza neće zarasti kako spada –> perforacija –> peritonitis, ZATO SE RADI HARTMANNOV PRI TEŠKOJ UPALI (purulentni, fekultentni peritonitis): proktosigmoidektomija (sigm kolon+proks rektum+zahvaćen dio, može i cijeli lijevi: left hemikolektomija, proks rektum se staplesima zatvara i ostaje rektalni stump/”Hartman’s pouch”, end kolostomija kroz abdominalni zid ) –> benefiti: kraća operacija (bolje da su kraće pod anestezijom), ne treba se brinuti za anastomotic breakdown i perforaciju, nakon oporavka (3-6 mj) kolostomija se reversa i vrati se GI kontinuitet
Znakovi kolovezikalne fistule?
Disurija, peckanje i bol pri mokrenju, pneumaturija, fekalurija, rekurentni UTI
Hinchey klasifikacija?
Stara skala, modificirana je otkad imamo CT:
- apsces uz upaljeni dio kolona
- apsces u pelvisu, ali dalje od kolona
- perforacija, purulentni peritonitis
- perforacija, fekulentni peritonitis
Budućnost osoba s divertikulitisom?
Nakon prvog napadaja: Trećina ima totalnu rezoluciju, trećina epizodičnu bol, a trećina rekurenciju
Nakon drugog: vjerojatno će imati još
Kada se radi elektivna operacija za divertikulitis?
Nakon jedne epizode kompliciranog ili nakon rekurencije nekompliciranog
Moguća je primarna anastomoza, bez end kolostomije, ali može se dogoditi da je potrebna privremena diverting loop ileostomija
Followup?
Kolonoskopija 6 tjedana nakon divertikulitisa:
- potvrditi da se radi o divertikulima
- isključiti rak kolona koji može oponašati divertikultis, pogotovo u slučajevima koji se prezentiraju kao opstrukcija
