Infektivne bolesti 2.1: pneumonija u imunokompetentnih Flashcards
Kakva može biti?
CAP (izvan healthcare settinga, ugl. bakt/virusna, rijetko gljivična u imunokomp) i nozokomijalna (healthcare setting: HAP i VAP –> hospital/ventilator associated —> 48+ h nakon dolaska u bolnicu/endotrahijalne intubacije)
Bakt uzročnici CAP?
Bakterije: S. pneumoniae (najčešći bakt, gram poz), H. influenzae (čest, gram neg), M. catarrhalis (nešto rjeđe, gram neg), S. aureus (nešto rjeđe, gram poz) –> oko, uho, respiratorne
–> tipični su još i GAS, aerobni gram negative rods (P. aeruginosa), anareobi –> tipični znači: vizualizacija na gram stainu, tradicionalni mediji za kulturu, senzitivni na beta laktamske antibiotike
Netipični: M. pneumoniae (česta i gore i dolje, ali nema cell wall –> rezist na beta laktame i ne može se stainati), C. pneumoniae (čest, ali proteoglikanski cell wall i skrivanje u stanicama –> rezist na beta lakt, teško stain i kultura), Legionella spp. –> atipični (teško gram stain i kultura, razist na beta laktamske antibiotike)
U 50% slučaja nije detektiran uzročnik
(teskt s interneta: Bakterije su najčešći uzročnik pneumonija u odraslih >30 godina. Streptococcus pneumoniae je najčešći patogen u svim dobnim skupinama, stanjima i geografskim područjima)
Virusni uzročnici CAP?
Influenza A i B virusi, parainfluenza virus, RSV, adenovirus –> klinički najsignifikatnija Influenza A i B
Gljivični uzroci CAP?
Endemske mikoze (histoplazmoza, koksidiomikoza, blastomikoza), ugl. asimptomatske, bitne kod imunokompromitiranih
Uzroci nozokomijalnih?
Aerobni gram negativni bacili (P. aeruginosa najčešći, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., E . coli)
Gram pozitivni koki (S. aureus najčešći (MSSA/MRSA), S. pneumoniae)
(tekst s interneta: Najčešći su uzročnici bolničkih pneumonija aerobne gram-negativne bakterije sa stopom smrtnosti 20 do 50%, a Pseudomonas aeruginosa i do 70%. Među čestim je uzročnicima i Staphylococcus aureus, a legionele se okrivljuju za 3 do 10% bolničkih pneumonija)
Faktori rizika za pneumoniju?
Starija dob, kronični kobmorbiditeti (čest uzrok smrti u kranjim stadijima kroničnih bolesti), u djece za M. pneumoniae (20% slučajeva pneumonije u osnovnoj i srednjoj školi, 50% u osoba na fakultetu)
Simptomi pneumonije?
Vrućica, kašalj, pleuritična bol, dispneja
Tipični uzročnici (S. pneumoniae, H. influenzae, , M. catarrhalis, S. aureus, GAS, P. aeruginosa, anaerobi) –> tipična prezentacija (akutna onset, produktivni kašalj, purulentni sputum, lobarni infiltrat na RTG)
Atipični uzročnici (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp., virusi poput influenzae i glive) –> atipična prezentacija (subacute onset, suh kašalj ILI vodenast sputum, difuzni/patchy infiltrati na RTG)
–> ta raspodjela nije osobito korisna jer prezentacija nije dovoljno pouzdana za zaključivanje o uzročniku
Ostali simptomi?
Bolnički delirij (UTI, respiratorne, kožne i meka tkiva, pogotovo u starijih), simptomi gornjih dišnih puteva (M. pneumoniae, C. pneumoniae –> bronhitis- dug, “tvrdoglav” kašalj, laringitis, otitis media, faringitis, sinusitits, rinoreja), blagi ekstrapulmonalni simptomi (M. pneumoniae –> makulopapularni osip, subklinička hemoliza s hladnim aglutininima, blagi transaminitis)
Simptomi tipične superinfekcije bakterijom?
Simptomi influenzae (kašalj, vrućica, glavobolja, rinoreja, bolovi u tijelu –> simptomi koji prethode primarnu viroznu pneumoniju, ali i sekundarnu bakterijsku) –> poboljšanje –> pogoršanje (vrućica, pulmonalni simptomi)
S. pneumoniae, S. aureus (i MRSA) najčešći uzročnici
Agresivna pneumonija s visokim mortalitetom?
Mladi, zdravi ljudi –> sekundarna infekcija MRSom
Influenza koja se nastavlja pogoršavati?
Primarna virusna influenza (visoka temp, dispneja, cijanoza)
Što je aspiracijska pneumonija?
Pneumonija zbog aspiracije mikroba egzogenog materijala, gastričnih sekrecija i sekrecija gornjeg respiratornog sustava u donji/aspiracije koja uzrokuje lokalnu opstrukciju/superinfekcije na kemijski pneumonitis
+
Poremećaj kašljanja, glotičkog zatvaranja (poremećaj svijesti: alkohol, droge, anestezija ili neurološki poremećaj: Parkinson ili bivši moždani), disfagija (ezofagealni poremećaj), NG tube, intubacija, gornja endoskopija, bronhoskopija –> povećan rizik aspiracije
dugotrajno povraćanje, loša oralna higijena
Uzročnici aspiracijske pneumonije?
NAJČEŠĆE mikroogranizmi iz gornjeg respiratornog (anaerobi iz gornjeg povezani s patogenezom: Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp, Prevotella spp, Bacteroides spp) ili GI sustava, ali su ipak samo anerobne u manjini, a najčešći su u drustvu CAP (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, a u bolnici HAP (S. aureus, aerobne gram negativni rods-P. aeruginosa) –> UGL. MIXED FLORA (pogotovo u CAP)
Aspiracija toksičnih supstanci (želučana kiselina) –> kemijski pneumonitis –> superinfekcija tipičnim uzročnicima (pulm simptomi nakon par sati)
Aspiracija netoksičnih supstanci (steak, Ba milkshake) –> opstrukcija/atelektaza –> tipična bakt superinfekcija (pulm simptomi par dana nakon)
Što se daje osobama s witnessed aspiracijom i znakovima kem pneumonitisa?
Profilaksa za pneumoniju, supportivno za simptome
Kakav je sputum kod anaeroba?
Smrdi, pacijenti mogu primjetiti da je lošeg okusa (ugl. pri aspiracijskoj)
Koji su komorbiditeti faktori rizika za pneumoniju?
KOPB (S. pneumo, H. influenzae, M. catarrhalis, ali i MDR gram neg bacili poput P. aeruginosa), bronhiektaze (do kojih dovode anatomski defekti, opstrukcije, CF, pulm infekcije –> rekurentna pneumonija, pogotovo od MDR gram neg bacila) –> pogotovo CF (poremećaj mucous clearencea, najčešći uzročnih pneumonije u osoba <20 S. aureus, >20 P. aeruginosa), lobarna opstrukcija zbog maligniteta (rekurentne pneumonije –> workup!)
Zašto je bitno pitati dob, s kim osoba živi, što radi?
M. pneumoniae prenosi se respiratorno u close contact situacijama –> djeca u školi, na faksu, military recruits (grupe)
Diferencijalna dijagnoza?
Aktivna TBC (kontakt s osobama s TBC, rođenje/putovanje u high TBC područje, prijašnji poz TBC test rezultati, korištenje ilegalnih droga, boravak/zaposlenje u zatvoru, skloništu za beskućnike) –> tipični TBC simptomi: umor, gubitak kilaže, noćno znojenje, hemoptiza i ekstrapulmonalni simptomi: spinalna bol-Pottova bolest, glavobolja-TBC meningitis
Legionela:atipična bakterija povezana s kontaminiranom vodom/ventilacijom (outbreak u bolnici, kompleksu apartmana, hotelu, kruzeru, hot tub, fontana) –> legionarska pneumonija (poput atipične, delayed pulm simptomi, nedovoljno spec za dijagnozu, ali: ekstrapulm manifestacije poput GI –> mučnina, povraćanje, proljev, neurološki –> glavobolja, zbunjenost, osim toga: relativna bradikardija unatoč visokoj temp, hiponatrijemija, blagi hepatitis –> povišene transaminaze (transaminitis)
Parrot fever/infekcija C. psitacci: vrućica, teška glavobolja, kašalj (izloženost pticama)
Q-vrućica/nfekcija C. burnetti: jaka glavobolja, suh kašalj, vrućica (izloženost stoki, ovcama, kozama)
Endemske gljivične (mogu oponašati TBC i činiti se kronično sa simptomima umora, gubitka na kilaži, noćnim znojenjem, cavitary lezije):
- Histoplasma capsulatum: dimorfična gljiva nađena u tlu s šišmišjim i ptičjim izmetom (spilje, kokošinjac) –> pulmonalna histoplazmoza –> 95% asimptomatični, u 5% blagi simptomi nekoliko tjedana nakon izlaganja: mialgija, vrućica, chills, vrućica, kašalj, bol u prsima, a jako rijetko: artritis/artralgija, nekad s erythemom nodosum (cjevanica)/erythemom multiforme (target-like lezije)
- Blastomyces dermatitidis (inhalacija mold spora iz zemlje –> osobe koje rade vani ili žive pored gradilišta-poremećaj zemlje –> 3-6 tjedana nakon izlaganja –> blastomikoza: može biti diseminirana i u imunokomp, prezentira se kao kronična pneumonija, kožne lezije (papule, pustule, ulkusi, verukozne promjene poput planocel karcinoma), osteomijelitis
- Coccidioides (dimorfična gljiva, inhalacija spora nakon poremećaja zemlje –> samolimitirajućna pulm nodularna amiloidoza (valley fever) –> ugl. je subakutna i samo 50% traži liječničku pomoć, mogu biti erythema nodosum/multiforme, artralgije
–> mogu biti diseminirane, čak i u imunokomp
U kojim se pneumonijama pojavljuje hemoptiza?
Može u svima, ali najčešće: MRSA-associated nekrotizirajuća pneumonija, pulm infekcije s šupljinskim lezijama (TBC, kronične infekcije gljivama)
(piše i Klebsiella, ali nije rekla u sketchyju?)
Znakovi pneumonije?
Vitalni: febrilnost, tahikardija, tahipneja (možda čak najsenzitivniji, pogotovo u starijih), hipoksemija/smanjena O2 saturacija (ovisno o vrsti –> dokaz V/Q mismatch zbog intrapulmonalnog R –> L shunta u područjima alveolarne konsolidacije)
Pluća: auskultatorno krepitacije (ugl. lokalizirani na zahvaćeno područje, ali mogu biti i difuzni), perkutatorna muklina (konsolidacija), povećan taktilni fremitus (konsolidacija), tiši/bronhalni (čuje se auskultacijom trahee –> konsolidacijska pluća bolje provode zvuk pa se čuje na periferiji pluća) dišni šumovi, egofonija (također povećano provođenje zvuka u područjima konsolidacije –> nek osobe kažu III, a u zahvaćenom području čuje se nazalno EEEJ)
Testovi za pneumoniju?
RTG: infiltrat nužan za dijagnozu, lobarne konsolidacije: CAP, HAP i VAP bakt, patchy često bilateralni instersticijski infiltrati: virusni, atipične bakt i gljive, parapneumonična efuzija (u 40% bakterijskih, najčešće prođu bez komplikacija, a moguće komplikacije u slučajevima velikih, perzistentnih efuzija i efuzija s air-fluid slojem), infiltrati u ovisnim dijelovima pluća (ako sjede: bazalni segmenti donjih lobusa, ako leže: posteriorni segmenti gornjh lobusa/apikalni segmenti donjih lobusa –> aspiracijska), multilobarne, nekrotizirajuće šupljinske lezije i empijem (MRSA), kavitacije u apikalnim segmentima (reaktivacijska TBC), difuzni retikulonodularni uzorak (“millet seed” appearance –> progresivna primarna TBC/reaktivacija latentnog područja –> MILIJARNI tbc), mimika TBC/šupljinske lezije (endemske gljive), povećani medijastinalni/hilarni LČ s fokalnim opacities (TBC, histoplazma, coccidioides)
Na kostima: ograničene, litičke lezije kostiju (blastomikoza) –> sve kosti, ali ugl. kralješci, pelvis, sakrum (vertebralno: afektira tijelo i uništava disk kao i TBC)
Ništa od ovog nije dovoljno spec za dijagnozu
Labs?
CBC: leukocitoza sa skretanjem ulijevo/bandemija (nekad odsutna u starijih koji mogu imati mentalne promjene)
Stabilni CAP: empirijski antibiotici i gotovo, hospitaliziran CAP i svi HAP/VAP dalje…
- hemokultura
- sputum kultura
- sputum gram stain
- serumski prokalcitonin (biomarker bakt infekcije –> povišen u bakt, ali ne i virusnim i neinfektivnim stanjima)
- viral panel za infulenzu, parainfluenzu, rsv, adenovirus/rapid flu test
Moderate-severe CAP/hospitalizirani CAP:
-Urine antigen testing: Strep pneumo i legionella (za sve koje imaju CAP/nozokomijalnu i mogući exposure legioneli)
Sumnja na fungalno, putovanja, čudan imaging:
-fungal testovi (kulture, test na protutijela, test na antigene u serumu ili urinu)
Terapija?
Stabilni CAP: empirijski antibiotici, test serumskih/urinarnih antigena)
Što isključiti prije liječenja pneumonije?
PE (manjak vrućice, znakovi DVT: bubrenje, eritem ili bol nogu, faktori rizika za DVT: operacije, rak, imobilizacija, lab: D-dimer, CT prsa)
Kardiogeni pulm edem od kroničnog/akutnog dekompenziranog HF (razlikovati: povišen JVP, S3 gallop, povišen BNP, fluffy bibazilarni infiltrati na RTG)
Ako izgledaju jako bolesno —> ARDS (za razliku od fokalne pneumonije, difuzan je i bilateralan –> bilateralne krepitacije i infiltrati na RTG), ali ARDS može i biti potaknut infekcijom
Rak (ako pušač kašlje i ima hemoptizu –> sumnja na rak, razlika: razlikovanje karcinomskih nodula na RTG, neki testovi?)
Rijetki neinfektivni uzroci:
Drug-induced lung toxicity (amiodarone, bleomicin, metotreksat, nitrofurantoin itd.)
Intersticijska bolest pluća (neobičan posao: brodogradnja, aerospace work, rudarstvo)
