GI 1.4: ezofagealni varikoziteti Flashcards
U koga se pojavljuju?
50% osoba s cirozom, a 1/3 tih će imati ozbiljnu hemoragiju
Portokavalne anastomoze?
Lijeve gastrične vene+distalne ezofagealne vene –> varikoziteti
Superiorna rektalna+medijalna i inferiorna rektalna –> internalni hemeroidi
Periumbilikalne+superificijalne epigastrične –> caput medusae
Kako varikoziteti prokrvare?
Plitki su, postanu prošireni, ulceriraju mukozu –> krvare –> hematemeza, melena (hematohezija ako su distalno?)
Stane spontano samo u 50% slučajeva (za razliku od PUD) –> nužna intervencija
Povijest?
- EGD-a
- Ciroze (acites, žutica, encefalopatija itd.)
Ako je intubiran, teško je saznati
Što napraviti?
2 large bore IVs i ABC
Intubacija kada pacijent ima visok rizik za apiraciju i pulm komplikaciju
Kristaloidni i produkti krvi: općenito u krvarenju Hb>7, a u varikozitetnom 8-9, NE iznad 9 –> može doći do rebleeding
- povišen PT/INR —> svježa zamrznuta plazma
- agresivne infuzije mogu razrijediti faktore zgrušavanja –> povišen PT/INR –> krvarenje
- transfuzija trombocita >50, ali paziti da povišena iv tekućina ne uzrokuje portalnu hipertenziju –> krvarenje
Labs?
-povišen BUN (krv u GI –> urea –> asporpcija –> visok bUN) –> može biti uzrok encefalopatije (liječiti laktulozom PO, preko OG/NG tube ili PR –> više stolice, manje bakt u GI, kiseliji GI –> manja apsorpcija jer prelazi u NH3)
Liječenje?
- Oktreotid –> smanjuje splanhični blood flow –> smanjuje dolazak krvi u varices (daju se čim se sumnja, bez potvrde i daju se još 3-5 dana)
- Vazopresin smanjuje protok u splahničnim, ali u koronarnim (paziti kod starijih pacijenata) –> ima manji utjecaj na mortalitet, nego oktreotid
- Profilaktički antibiotici (ceftriakson, fluorokinoloni) jer cirotičari imaju veću šansu biti inficirani ili da se infic u bolnici
-Defitivno: EVL (preferira se, endoskopska litigacija- teško jer od krvi kamera ne vidi), endoskopska skleroterapija (ne preferira se zbog više šanse komplikacija, nekroza i fibroza varikoziteta)
Ponovno krvarenje?
Ugl. unutar 48 h (terapija nije proradila)
Definicija: nakon 5 dana, a prvo se krvarenje zaustavilo
Faktori rizika: renalni failure, veliki varikoziteti, >65, značajno krvarenje pri admission (iako je zaustavljeno, smatra se failureom liječenja)
Ponovo EVL
- balon tamponada (blakemore tube): balon na prijelazu i ezofagusa i želudac, za midezofagealne može i privremeni u ezofagusu –> paziti jer mogu dovesti do nekroze i perforacije –> privremeni
- TIPS: kateter u desnu jugularku –> hepatičnu venu –> jetra, shunt se stavi kroz parenhim jetre, jetrenu venu i ogranak portalne –> konekcija port vene i VCI –> krv zaobilazi jetru –> smanjuje portalni tlak –> 90-100% tretiranja varikozitetnog krvarenja, nema generalne anestezije i otvorene operacije u high risk patienta (cirotičar) –> kontraindikacije: HF, severe pulm htn, sistemska infekcija, severe trikuspidna rigurgitacija
- nuspojava TIPS-a: encefalopatija jer jetra ne čisti krv od toksina, NH3
Ako je TIPS kontraindiciran/nije uspio:
- operacija: portokavalni ili splenorenalni shunt –> smanjenje port tlaka
- ezofagealna transekcija s varikozitetnim removalom (ali otvorena je operacija, mortalitet u cirotičara 50%)
NAKON:
- endoskopija i band litigation 1-2 tj nakon primarnog za smanjenja šanse rebleedinga te micanje nekrvarećih
- nespec beta blokatori: propranolol i nadolol (smanjuju beta učinak na splanhične kž –> unopposed alfa aktivnost –> vazokonstrikcija –> smanjen splanhični i portalni bloodflow –> manji tlak i šansa krvarenja
- nakon prvog puta EGD svake god
