Endokrinologija 1.2: terapija dijabetesa Flashcards
Dijabetes 1?
Inzulin
Čemu služi HbA1c? Koji je cilj?
Pokazuje prosječnu glukozu u plazmi u zadnja 3 mj i dobar je prediktor komplikacija (ako se terapija još namješta –> svaka 3 mj, ako je dobra –> svakih 6 mj)
- Cilj:
- < 7% (i za 1, i za 2)
- <6.5% za neke: mlade, ljudi koji nemaju dijabetes dugo, dijabetes 2 koji se liječi samo lifestyle modifications ili metforminom, osobama koje nemaju znatne kardiovask bolesti, osobe koje imaju dug predviđen životni vijek
- <8% za osobe s teškom hipoglikemijom, limitiranim životnim vijekom, komorbiditetima, dugotrajući
Mikro i makrovask komplikacija?
Glikemična kontrola smanjuje mikrovask komplikacije (neuropatije, retinopatije, nefropatije)
Promjene životnog stila utječu na makrovask (prestanak pušenja, kontrlola BP, niži kolesterol, gubitak kilaže)
Inzulin?
-Gestacijski ili novi DM1: weight based, ugl. 0.2-0.4 units/kg/danu –> kad otkrijemo dozu: 50% long-acting (bazalni, tj. glargin, detemir 1-2 x/dan ili degludec koji je jako long acting 1 x/dan, NPH koji je intermediate acting, 2/3 bazalne doze ujutro, ostalo navečer), 50% short-acting (bolus, preprandijalni –> lispro, aspart, glulizin)
Insulin pump: samo short acting
Premixed: Humalog 75/25 ili Novolin 70/30 (rapid acting/intermediate acting) –> ujutro i navečer prije jela; dobro: lakše za uzimati, loše: teško je mijenjati terapiju
Liječenje DM2?
- Promjene životnog stila (tjelovježba, dijeta, gubitak kilaže)
- Farmakološki:
- -> metformin (prvi) –> oralni antidijabetički agens koji inhibira glukoneogenezu –> povećava senzitivnost inzulina i smanjuje HbA1c za 1-2%, NE povezuje se s hipoglikemijom, promovira gubitak kilaže ili barem stabilizaciju, nuspojave: mučnina, proljev, laktična acidoza (jer laktat ne ulazi u glukoneogenezu –> kontraindicirano pri renalnim disfunkcijama (GFR<30), alkoholizmu, jetrenim bolestima i slaboj perfuziji tkiva-sepsa), deficijencija vitamina B12
- ako se HbA1c cilj ne postigne za 3 mj, dodati još jedan lijek –> ako to nakon 3 mj ne uspije –> treći (sulfonoureje, tiazolidindioni, DPP-4 inhibitori, SGLT-2 inhibitori, GLP-1 rec agonist, inzulin)
- ako je metformin kontraindiciran ili se ne podnosi, nešto od ovih gore
- ako je HbA1c>9% –> odmah dualna terapija
- većina lijekova uz meformin smanji HbA1c za još 0.7-1%, OSIM: sulfonilureje (1-2%), inzulin (0.5-2.5%)
Sulfonilureje?
- generacija
- kratkodjel: glipizid
- dugodjel: glimepirid, gliburid
- jeftini su i rapidno djeluju
- sekretagozi –> mora postojati neka beta cell aktivnost
- smanjuju HbA1c za 1-2%
- nuspojave: više kila, hipoglikemija (manja šansa kod kratkodjel)
Tiazolidindioni?
- povećavaju senzitivnost na inzulin
- PPARgama rec –> utilizacija glukoze i smanjena produkcija u adipoznom tkivu, jetri i mišićima
- pioglitazon je lijek izbora
- rosiglitazon ne zbog povećanog rizika za CV events
- NE UZROKUJU hipoglikemiju
- nuspojavu: weight gain, zadržavanje tekućine (kontraindicirani u HF NYHA III ili IV), frakture (pogotovo u žena, izbjegavaju se u osoba s malom gustoćom kostiju i drugim faktorima rizika za frakture)
Gliplizini?
- SGLT2 inhibitori (empagliflozin, kanagliflozin, dapagliflozin)
- inhibiraju apsorpciju u proks tubulu –> glikozurija
- promoviraju gubitak kilaže
- nizak rizik hipoglikemije
- nuspojave: GU problemi (vulvovaginalna kandidijaza i UTI), deplecija volumena zbog osmotičke dijureze (–> hipotenzija)
GLP-1 rec agonisti?
- eksenatid, liraglutid
- povećane glucose-dependent insuline secretion (sekretagog), smanjuje gastric emptying, smanjenje postprandijalnog glukagona i food intake
- weightloss, ne uzrokuju hipoglikemiju
- nuspojave: proljev, mučnina, povraćanje, povezuje se s akutnim pankreatitisom (ne daje se kod osoba s poviješću pankreatitisa)
Što ako osoba ima CV bolest?
-ako osoba ima aterosklerotsku CV bolest –> izabrati lijek koji smanjuje CV events i mortalitet –> empagiflizin, liraglutid
DDP-4 inhibitori
- povišeni endogeni GLP-1 –> sekretagozi, smanjuju gastric emptying
- sitagliptin, saksagliptin, linagliptin, alogliptin
- weight neutral, ne uzrokuju hipoglikemiju
- povezani s akutnim pankreatitisom (izbjegavaju se kod tih)
Inzulin u DM2?
Kada beta st (pa i oralni lijekovi) postaju manje efektivne –> treba inzulin
- treba i ako ne dolaze do željenog HbA1c na nekoliko lijekova
- te ako su osobe novodijagnosticirane, a imaju HbA1c>9-10% i simptomatski su –> može metformin+inzulin
- prvo se dodaju bazalne doze (0.1-0.2 U/kg/dan) –> jedna dnevna injekcija srednje ili dugo-djelujućeg (intermedijarni navečer, a dugo ili ujutro, ili navečer) –> dobro ako ima nesto b cell funkcije –> euglikemija u fasting
- -> dodati bolus ako beta cell funkcija declinea (preprandijalna injekcija regularnog ili rapid-acting) –> otpriliek 50%-50%
- može smanjiti HbA1c za 0.5-2.5%
- weight gain, veći što je intenzivnija doza (ne zna se je li signifikantan jer inzulin ipak poboljšava prognozu) –> izvor patient non complience –> jasno reći i preporučiti lifestyle changes
- hipoglikemija (rjeđe u DM2, nego u DM1) –> prandijalni češće –> < 70
- -> dijabetičari mogu imati hipoglikemiju pri “visokim” dozama, simptomi: povećan simpatetički neural overdrive (tremor, palpitacije, anksioznost, dijafereza), cognitive impairment (mild or seizures, coma) –> lijek: IM glukagon, IV dektroza (ako je blago –> fast acting carb: glucose tabs, tvrdi bomboni, sok voćni sok)
Terapija u hospitaliziranog pacijenta (pogotovo ako nije došao zbog DKA, HHS)
- naručiti A1c ako se nije radio u zadnja 3 mj
- cilj: 140-180 mg/dl i izbjegavanje hipoglikemije (nema razloga za usku glikemičku kontrolu kratkoročno, a veća je šansa od hipoglikemije –> poor outcomes)
- oralni se lijekovi ugl. prestanu (može se ostaviti ako se zna da je inače dobro kontroliran i da će jesti normalnu dijetu), a daje se inzulin jer se lako promijeni
- teško je predvidjeti kako će se šećer ponašati (nekad je potrebno više inzulina zbog velike metaboličke aktvnosti, ali smanjeno hranjenje/NPO –> manja potreba )
- ako su na inzulinu (DM1 i severe DM2) mogu ostati na istoj terapiji (ugl. se smanji za 25-50% da se smanii šansa hipoglikemije)
- ako su NPO ili manje jednu: bez preprandijalnih, a bazalni smanjen za 25-50%
- ako nisu bili na inzulinu –> napraviti weight based pretpostavku (0.3-0.6 units/kg/dan –> više nego inače jer su rezistentni) –> manje za pothranjee i starije ili jako pretile) –> 50% intermedijalni/longactin bazalni+50% bolus rapid (jedna doza prije svih jela) –> bez ako NPO
- –> može se dodati i korekcijski (dodatni inzulin prije jela i po noći –> ovisi o razini šećera) –> radi se prick test pa se odluči ovisno o: više šećera (inzulin), taman (ništa), manje (sok, bombon)
- -> na kraju dana zbrojiti sav potreban inzulin –> 50%-50% (bez preprandijalnih ako je NPO ili se ne zna)
-AKO SU DOMA NA ORALNIM, prije nego što se otpuste se trebaju vratiti na oralne
