Hepatologija 1.4: ciroza-komplikacije, liječenje Flashcards
Čime se procjenjuje težina ciroze?
MELD-Na scoreom, Child-Pugh klasifikacijom.
Što je MELD-Na score?
Korištenje serumskog bilirubina, kreatinina, Na (hipo) i INR procjenjuje smrtnost u sljedeća tri mjeseca. Povišen –> povišena smrtnost. Bitno za čekanje transplantacije.
Na smrtnost još utječu (MELD exceptions, ako imaju nešto od ovog, može se povisiti MELD): hepatocelularni karcinom, hepatopulmonalni sindrom, portopulmonalna hipertenzija…
Što je Child-Pugh klasifikacija?
Ovisno o albuminu, bilirubinu, prisutnosti ascitesa i hepatičke encefalopatije, bolesnici se stavljaju u tri skupine –> korelira s preživljenjem u prvih godinu, dvije
Jednogodišnje preživljenje:
Class A: dobro kompenzirana ciroza (100%)
Class B: značajni funkcionalni kompromis (80%)
Class C: dekompenzirana ciroza (45%)
Liječenje ciroze?
- prestanak konzumacije alkohola (neovisno o tome čime je bolest uzrokovana)
- cijepljenje protiv hepatitisa A i B
- izbjegavanje lijekova i suplemenata povezanih s oštećenjem jetre, promjena doze ili potpuno micanje lijekova zbog poremećenog metabolizma
- hep B, C: antiviralna terapija
- NAFLD: Promjena životnog stila, kontrola lipida i dijabetesa, gubitak na kilaži popravlja LFT, histologiju jetre, serumski inzulin i kvalitetu života u osoba s NAFLD (NAFLD se pojavljuje u osoba s bar jednom komponentom metaboličkog sindroma: HTN, dijabetes, hiperlipidemija, pretilost)
Komplikacije ciroze?
Ezofagealni varikoziteti –> gornja endoskopija za screen, procjenu rizika krvarenja i stretegiju primarne prevencije
–> umjereni ili veliki varikoziteti (ili mali high risk ili kasnija bolest) –> neselektivni beta blokatori (propranolol, nadolol) za smanjenje progresije i smanjenje rizika krvarenja (primarna profilaksa) –> smanjuju adrinergičku beta aktivaciju u mezenteričkim arteriolama –> ne dolazi do alfa vazokonstrikcije i smanjenog portalnog venskog protoka
Endoskopska ligacija varikoziteta jednjaka –> alternativna terapija za primarnu profilaksu (srednji ili veliki varikoziteti u osoba koje ne podnose ili imaju kontraindikacije na beta blokatore)
Akutno liječenje? U surgery course.
Na koje pretrage bi trebali ići ljudi s ascitesom?
Abdominalni ultrazvuk, parecenteza u novodijagnosiciranih, hospitaliziranih i onih kojima se pogoršava –> prozirna žuta tekućina (osim ako nije infekcija –> SAAG > 1.1 g/dl, totalni protein < 2.5 g/dl ako nema infekcije)
Koji je tretman ascitesa?
Smanjen unos Na, spirinolakton+furosemid
U tense ascitesu: large volume paracenteza 4-5 L bez hemodin kompromisa
Koje su komplikacije ascitesa?
SBP-bakt infekcija ascitesa u manjku intraabdominalnog kirurški rješivog razloga (ugl. u ascitesu zbog ciroze, pogotovo large volume, visok MELD) –> bakt translokacija iz GI –> mezenterički LČ –> bakteremija, SBP –> E. coli, K. pneumoniae (streptokoki i drugi g + također, moguće zbog promijenjenog mikrobioma) –> ŠOK –> MODS
Koji su najčešći znakovi SBP?
Suptilne promjene mentalnog statusa, zbunjenost, delirij, abdominalna bol (nije toliko prominentna zbog ascitesa, difuzna je i konstatna –> nije ista bol kao kod rastezanja abdomena u tense ascitesu), proljev zbog promjene flore, vrućica (osobe u advanced cirozi su blago hipotermne –> temp 37.8 i više je ozbiljna), difuzna abdominalna tenderness bez rigidnog abdomena (rebound tenderness u kasnom stadiju bolesti)
Hipotermija i hipotenzija su znak sepse –> mala šansa preživljenja
Lab rez osoba sa SBP?
Znakovi infekcije: leukocitoza, metabolička acidoza
Kako se dijagnosticira SBP?
Paracentezom (prije antibiotika da ne bude neg kultura) –> poz kultura, >250/mm3 neutrofila
Od čega treba razlikovati SBP? Kako?
Sekundarnog bakt peritonitisa (surgically treatable): GI perforacije, intraabdominalni apsces
Ascites razdvaja visceralni i parijetalni peritonelani sloj i zaustavlja nastanak rigid abdomena (čak i u perforaciji organa)
Na sekundarni ukazuje: polimikrobna kultura na gram stain (perforacija), neodgovaranje na antibiotike (pogotovo ako je porast ascites PMN count u follow up paracentezi, povišen totalni protein i glukoza) –> abdominalni RTG i CT
Što dok čekamo rezultate parecenteze na SBP?
U osoba s PMN count > 250 stanica/mm3, temp 37.8+, abd boli/tenderness, promjeni mentalnog statusa –>
Empirijski se daju antibiotici: cefalosporini 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson)
Tko je rizičan za SBP? Što s njim?
Osobe s poviješću SBP, cirozom s GI krvarenjem, ascites fluid protein < 1 g/dl –> antibiotska profilaksa (trimetoprim-sulfometoksazol, fluorokinoloni)
Znakovi/simptomi hepatične encefalopatije?
Alterirani mentalni status, asteriksis, neuromusk poremećaji, povišen amonijak
Kako se liječi hepatična encefalopatija?
Indentifikacija i korekcija uzroka: jetra ne razgrađuje toksične proteine dobro –> više toksina i proteina dolazi u mozak, npr. GI krvarenje (više proteina u GI traktu koji se apsorbira u krv), infekcija (SBP, UTI-bakt proteini i toksini u krvi), zatajenje bubrega (manje izlučivanje NH3 i toksina), konstipacija (gut bakterije šalju proteine i toksine u krv), hipoksija, hipovolemija (diuretici, povraćanje, proljev –> metabol alkaloza s hipokalemijom –> treba fiziološka i K)
Smanjenje NH3:
- laktuloza (metaboliziraju je gut bakt u kisele metabolite–> kiseli okoliš zadržava NH3 u NH4+ obliku –> ekskrecija)
- ako ne mogu laktulozu ili se nisu poboljšali u 48 h (rifaksimin eliminira colonic bakt koje stvaraju NH3
Kako dolazi do PVT (tromboze port vene)?
Neravnotežna hemostaza i smanjen portalni protok zbog HTN
Koji su simptomi PVT?
Akutno: klinički tiho ili bol u abdomenu, distenzija, mučnina, vrućica (može biti septička PVT: spiking vrućice, chills, bolna jetra), akutni crni abdomen (mezenterička ishemija/infarkt –> abd bol, ileus, hematohezija, peritonelani znakovi, laktična acidoza)
Kronična:
- krvarenje iz varikoziteta (najčešće! tromboza povećava htn) –> hematemeza, hematohezija, melena
- tipični znakovi port HTN (splenomegalija, ascites) –> PVT ne mora biti uzrok, nego doprinosi cirozi
Kako se dijagnosticira PVT?
Doppler UZV/CT/MRI, ali ugl slučajno pri gledanju nečeg drugog (HCC)
Osobe s PVT treba screenati za ezofagelne varikozitete.
Terapija za PVT?
Antikoagulacija (niskomol heparin –> brza i onda oralni agens kad se stabilizira) u osoba s rizikom za retrombozu, varikozna krvarenja moraju se sanirati PRIJE(beta blok ili endoskopski)
Što je hepatorenalni sindrom?
Port HTN –> splanhic pooling
Jetra ne metabolizira toksine iz GI –> bakterijski toksini –> endotelne st proizvode NO –> sist vazodil, pogotovo splanhična
–> hipoperfuzija bubrega
Ugl. nije precipitiran nečim, ali može biti akutnim inzultima (GI krvarenje, SBP)
Liječenje herpatorenalnog?
Vazokonstriktori (noradrenalin ako je kritično, midodrin-sist. vazokonstr+oktreoitid-inhibira oslobađanje endogen vazodil za stabilne) 2 tjedna
Albumin bar 2 dana –> povećan onkotički –> povećan volumen –> bolja perfuzija bubrega
Idealna terapija: poboljšanje jetre –> ako ne: TIPS, transpantacija
Što je hepatopulmonalni sindrom?
U osoba s dugotrajnom cirozom i port htn –> abnormalna vazodil plućnih kž –> intrapulmonalni shunt –> v/q neravnotža –> hipoksemija –> dispneja
Terapija za hepatorenalni sindom?
Transplantacija, pogotovo u PaO2 < 60 mmHg
