Endokrinologija 1.3: komplikacije dijabetesa Flashcards
Zašto?
Ugl. zbog hiperglikemije
Kako se dijele?
Mikrovask: nefro, retino, neuropatije
Makrovask: CAD, CVD, PAD
Dijabetička bolest bubrega?
U DM1 nakon 10 god, u DM2 može pri dijagnozi
- uzrok ESRD
- najraniji znak: glomerularna hiperfiltracija (GFR povišen, češće i jače u DM1 nego u DM2) –> smatra se da je zbog dilatacije aferentne arteriole –> povećan intraglom tlak –> glomerular damage, a hiperglikemija dovodi do glikemije end productsa–> otpuštanje medijatora, ROS, growth factors –> promjene malih kž)
- GBM zadebljanje, mezangijalna ekspanzija, Kimelstiel-Wilson noduli, progresivna glomeruloskleroza (depozicija hijalina u stijenci –> ablacija kapilara)
- -> proteinurija i smanjen GFR –> progresivni CKD
Hipertenzija: u DM1 raste tek nakon prvih znakova renalne bolesti (blago povišena albuminurija), u DM2 40% već ima hipertenziju pri dijagnozi (često imaju prije znakova renalnih problema) –> u dijab renalnoj bolesti dolazi do HTN, ali je i HTN (zadržavanje Na, povećan vask stiffness) faktor rizika za dijab ren bolest
Labs?
- Rutinski screen za nefropatiju:
- srednje povišena albuminurija (PRIJE: “mikroalbuminurija”: perzistentno 30-300 mg/24 h –> najraniji znak DKD, ALI DA NE MORAJU 24-H: spot albumin/creatinin (UACR) –> nije isto kao dipstick urina za protein, disptick može primjetiti SAMO kad je >300/dan, a i ovisi o volumenu
- severly povišena (“makroalbuminurija”): više od 300 mg/24 h ili UACR 300 mg/g na random sample (obično uz sniženje GFR –> tražiti povećan BUN, kreatinin –> je li CKD? To je kidney damage-albuminurija ili snižen GFR 3 mjeseca)
Rade li se biopsije?
Rijetko jer ugl. znamo da osoba ima dijabetes, ali ako se sumnja na nešto drugo:
CKD je spor, ako postoji rapidna progresija nefropatije, refraktorna HTN (u dijabetesu nije visoka), nema retinopatije, aktivni urinarni sediment (cells, cast, oval fat bodies, fatty casts –> razlikuju nefrotski sindrom of DKD), hematurija/dismorf RBC/RBC casts (glomerulonefritis), eozinofili/WBC casts (interst bolest), znatno smanjenje GFR-a nakon ACE-in/ARB (bilateralna stenoza renalnih art –> ili refraktorna HTN) ——–> biopsija?
Terapija DKD?
-glikemična kontrola:
A1c <7 za većinu
<6.5 za mlade i zdrave
<8 za starije
—> smanjuje početak/progresiju albuminurije i snižava GFR (manje ako postoji jasna proteinurija –> kontrola glukoze ima manji utjecaj)
-kontrola HTN:
<130/80
za netrudne dijabetičare: ACEi/ARB ako imaju UACR > 30 (a i za veću bolest –> UACR> 300, GFR<60) –> smanjuju glomerularni tlak –> usporava progresiju
-ARBs se pripisuju za albuminuriju bez HTN, ali nema dokaza da pomažu
-HTN bez DKD? Može ACE, ali ima lijekova koje se preferiraju (tijazid, blokator Ca kanala)
Dijabetička retinopatija?
- prvi uzorak sljepoće u srednjovječnih osoba
- mikrovask komplikacija
- pokazuje dugotrajnost bolesti i razinu kontrole šećera
- ugl. uz: HTN, displipidemija
- vrste: neprolif (najviše –> inarkt, hemoragija, eksudati, mikrovask abnormalnosti), proliferativna
- -> vid se ugl. izgubi zbog makularnog edema (u bilo kojem stadiju, retinal capillary leakage –> edem, zadebljanje retine –> vide se na fundoskopu)
- neprolif (pogotovo ako je ozbiljna) može postati prolife -> ishemija dovodi do otpuštanja vazoproliferativnih faktora (VEG-F) –> proliferativna (povezana s hemoragijom i retinal detachment zbog neovaskularizacije), ali može nastati i primarna
- tranzijentni gubitak vida pri hemoragiji, trajni pri retinal detachment
Simptomi?
Asimptomatski dok nije kasna bolest –> screening bitan!
Ako su simptomatski: gubitak oštrine vida (i blizu i daleko) koji se ne može popraviti with refraction (zbog makularnog edema –> bilo koji status)
Retinal detachment: unilat defekti vizualnog fielda, blind spot, gubitak acuity ako je macula uključena
- prolif –> vitreous hemmorage –> tranzijentni unilateralni floaters/shadows ako je blago, ako nije severe painless vision loss
- prolif –> proliferacija novih kž u prednjoj sobici –> opsturkcija vodice –> povećan intraok tlak –> unilateralna akutna bol, konjunktivalna infekcija, blurry vision
Fizikalni?
Fundoskopi:
- neprolif: mikroaneurizme, retinalne hemoragije, hard eksudati (curenje lipidnog i proteinatious materijala), cotton wool spots (blijede patches –> indiciraju nerve fiber infarkte
- edem i thickening: stereoskopično gledanje, fluorescein angiografija i optička koherencijska tomografija
- prolif: vizualizacija neovaskularizacije –> fluorescein angiografija pokazuje leakage iz novih kž
- retinal detachment –> distortion of retinal anatomy
- vitreozna hemoragija (gubitak detalja, floating debris ili čak totally obscured field s crvenim sjajem)
Terapija?
- Glikemijska kontrola za zaustavljanje progresije
- kontrola BP i lipida
- ako su neprolif –> ništa, osim ako nemaju edem makule –> onda bevacizumab (intravitrealni VEGF inhibitor)
- prolif –> laserska fotokoagulacija (održava preostali vid, smanjuje rate progresije, popravlja vaskularne lezije) + bevacizumab (smanjuje rizik gubitka vida)
Dijabetička neuropatija?
Najčešća mikrovask komplikacija
Faktori rizika:duga bolest, nekontrolirana glikemija
Manifestacija: distalna simetrična polineuropatija (gubitak senzornih aksona –> prvo najdulji –> progresivni gubitak distalnog osjeta koji započne u nogama, a kasnije ide prema rukama –> stocking glove distribucija (u ozbiljnoj bolesti uključeni i motorički)
- poliradikulopatija
- monoradikulopatija (medianus i CN III, IV, VII palsy –> likely nerve ishemia)
- autonomic neuropatija –> GI, bladder, CV disfunkcija
- polineuropatija: neg-numbness, poz-tingling, prvo u nogama, slabost u ozbiljnoj bolesti
- bol: tingling, sharp, electrick shock like pain (može s alodinijom –> jaka bol od malih stimulusa, npr. blag dodir)
- Large fibre neuron loss –> smanjena senzacija pritiska i propriocepcije –> neravnoteža, padovi
- Autonomična –> poremećaj motiliteta GI –> gastropereza (mučnina, povraćanje, rana sitost, kasno želučano pražnjenje –> hipoglikemične epizode s preprandijalnim inzulinom)
- Parasimp –> neurogeni mjehur (smanjena mogućnost prepoznavanja punog mjehura –> retencija –> overflow inkontinencija, UTI) –> smanjenjo mokrenje, stream, inkontinencija?, erektilna disfunkcija (diferencijalna: alkohol, endokrina disfunkcija, depresija, psihogeni poremećaji, vask bolest, lijekovi), posturalna hipotenzija (manjak centralne i periferne kardijalne simpatičke denervacije –> ne dolazi do vazokonstr u splahn i perifernim kž, ako je drastično: sinkopa), drugi znakovi kardiovask autonomične neuropatije: resting tahikardija, intoleracija vježbanja
Patofiziologija?
Akumulacija advanced glycilation end products, osmotičko nabubrenje živaca zbog nakupljanja sorbitola, skleroza endoneuralnih KŽ)
Fizikalni?
- test small-fibre nerve funkciju: pinprick, temperaturna senzacija
- large-fibre: percepcija vibracije (128 Hz tuning fork), 10 g monofilament test (stavlja se na plantarnu površinu stopala pod kutem –> sve veći pritisak –> osjeti li?) –> ako ne osjeti –> LOPS (loss of protective sension) –> veća šansa stopalnih ulkusa
- foot exam: ulceracija (sekundarno dermalnoj abraziji zbog krivog broja cipele, kronično: na mjestima koja nose težinu) –> nastaju zbog: smanjene senzacije boli+muscle imbalance –> distorted anatomija i pressure points+vaks insuficijencija –> poremećen integritet kože i cijeljenje
- ulkusi se mogu inficirati –> osteomijelitis
- inspekcija: suha, ispucala koža, calluses, žuljevi, gljivična infekcija, anatomski deformiteti –> claw toe (atrofija intrinzičnih mišića stopala) –> neravnoteža ekstenzora i fleksora –> pomicanje težine na metatarzalnu glavu –> veća šansa ulkusa
- neurogena artropatija (Charcot joint) –> zbog izgubljenja senzacije u weight baring joint –> mikrotraume –> progresivna artropatija (toplina, crveno, edem) ili kronično poremećaji zgloba/stopala (zahvaćeni tarzalni/TMT zglobovi –> kolaps midfoot archa, zahvaćeni su i gležanj i metatarzofalagealni zglob) –> svi ti deformiteti povećavaju šansu ulceracije
VASKULARNO:
-foot pulse (smanjen u PAD)
REFLEKSI:
- nepostojeći ili smanjeni refleksi gležnja
- -> fall risk: procjena normal gate, tandem gate, Romberg test (+ Romberg = sways ili pada sa stopalima skupa, očima zatvorenima i rukama sa strane)
OSTALO
- najčešća periferna mononeuropatija: medianus
- najčešća kranijalna: III, IV, VI
- -> kranijalni pregled, provjeriti unilateralnu bol, ptosis i diplopia
- neurogeni mjehur: palpirati distendiranost mjehura, urinanaliza, UZV mjehura (da vidimo post voidal residual volumen, ako je >50 mL –> retencija)
- distalna simetrička polineuropatija –> bol i parestezije (dijabetes prvi uzrok, ali diferencijalna:
2. alkoholna polineuropatija - ostalo: lijekovi (kemoterapeutici: vinkristin, cisplatin, ali i izoniazid, ako se ne daje vitamin B6), nasljeđena polineuropatija, npr. Charcot-Marie-Tooth bolest (high arches, hammer toes u obitelji?)
- labs za provjeru B6, B12, folat deficijencije
- infekcije: HIV, hepatitis B/C
- lijekovi za tretiranje HIV-a
- serumska proteinska elektroforeza za razlikovanje od neopl uzroka (multipli mijelom, MGUS)
- CKD, kronične bolesti jetre (česte bolesti, ali neuropatije nisu toliko) –> labs (BUN, kreatinin, albumin, bilirubin, PT/INR) za isključenje metaboličkih uzroka
- labs za autoimune (RA, SLE, Sjorgen) –> ANA, RF
- ako je išta neobično: akutnost, asimetrija ili predominantni motorni involvement
Terapija?
- optimizacija glikemične kontrole (prevencija ili delayati u DM1 i smanijiti progresiju u DM2)
- podučavanje (za sve DM, osobito njih): provjera stopala, izbjegavanje ozljeda stopala, dobra obuća
- linija: neuromodulatorni antidepresiv (dual serotonin norepinephrine uptake inhibitor ili triciklički antidepresiv, GABAurgični –> gabapentin ili pregabalin), često multimodalna rekombinacijska terapija
- GABA LIJEKOVI: moduliraju voltage gated Ca kanale u CNS-u preveniraju otpuštanje eskcitatornih neurotransmitera, imaju utjecaj na ascendin noradrenalinske i serotoninske putove boli od brainstem do spinal cord –> ugl. GABAPENTIN
- duloksetin (serotonin i noradrenalin reuptake inhibitor) –> prva linija
- tricikl antidepresivi (izbjegavaju se u starijih i osoba s CV bolestima)
- gastropareza: dijetne modifikacije (povišen fibre i mali česti obroci), lijekovi (metoklopramid –> prokinetin i antiemetik)
GODIŠNJI PREGLED ZA KOMPL?
-UACR za DKD
-dilated eye exam za retinopatiju (produži se za 1-2 god)
-foot exam (defekti kože i stopala)
+neuro procjena s monofilamentom
+bar 1 drugi neuro exam (vibracija, bol, temperatura)
+palpacija pulsa u stopalu
Infekcije?
Imaju veću šansu infekcije –> zbog formacije ulkusa, urinarne retencije, poremećenog imunološkog sustava (zbog hiperglikemije poremećaji neutrofila), vask poremećaja (lokalna infekcija tkiva)
–> koža, meko tkivo, GU, GI, respiratorno
Maligni otitis externa
- -> potencijalno fatalna komplikacija akutne bakterijske otitis externe (infekcija invadira skull base) –> ENT emergency (pojavljuje se samo u starijih dijabetičara i nekih imunokompr)
- -> ugl P. aeruginosa
- simptomi: otalgija, otoreja (bol može zahvatiti i TMJ –> bol pri žvakanju)
- granulacijsko tkivo u inferiornoj porciji slušnog kanala (bony-cartilagenous junction) na otoskopskom pregledu
- -> ako se proširi –> osteomijelitis baze lubanje i TMJ –> craniel nerve palsies (face droops zbog CN VII palsy)
- karakteristično, ali ne spec: povišen ESR i CRP
- poslati iscjedak na gram stain i kulturu bakterija i gljivica
- CT/MRI za lokalizaciju –> bony erozije i monitoriranje rezolucije
- liječenje: antipseudomonalni antibiotik –> oralni ciprofloksacin, antipseud beta laktam (ako je rezistentan)
Mukormikoza
- imunokompr imaju rizik od
- invazivna bolest koju uzrokuju Mucoralis gljive: Mucor, Rhisopus
- najčeše: rino-orbitalna cerebralna mukormikoza koju uzrokuje Rhizopus spp.
- udahnu spore iz okoliša –> paranazalni sinus i respir trakt –> invadiraju vaskulaturu hifama –> voli okoliš visokog aciditeta i šećera –> ugl. se vidi u DKA
- simptomi: nazalna kongestija, purulentni nazalni iscjedak, bol u sinusima i glavobolja
- -> proširenje u: orbitu (proptoza, sljepoća), kavernozni sinusi/mozak (CNS palsey –> oftalmoplegija, facial numbness), promjene ment statusa i obtundacija, vrućica
- sinusna endoskopija (nekroza sinusa, može se proširiti na nepce, orbitu, mozak) s biopsijom i kulturom (broad, nonseptate hife s desnim angle branching)
- liječenje: micanje nekrotičkog tkiva + emprički IV (IB?) amfotericin b (i tretiranje hiperglikemije te metab acidoze)
Makrovask komplikacije?
Aterosklerotske kardiovask bolesti: CAD, cerebrovask bolesti, PAD glavi uzrok morbiditeta i mortaliteta za dijabetičare
- faktori rizika: DM, HTN, displipidemija
- osobito CAD (zbog ateroskleroze i difuzne kalcifikacije) koja je ozbiljnija –> MI koji je ozbiljniji
- CAD=najčešći uzrok smrti u dijabetičara
- treba naručiti troponine jer češće imaju silent i atipične prezentacije MI (zbog senzorne neuropatije)
- PAD u gotovo 60% –> intermitentna klaudifikacija (grčevita bol noge koja se identično pojavljuje pri hodanju iste udaljenosti, a opušta se odmorom) –> DM može umanjivati bol –> tiha progresija u ishemiju
- lažno normalan ili povišen ABI (zbog kalcificiranih nekompresiranih arterija)
- povišen rizik cerebrovask bolesti –> specifično lakunarni (small vessel ishemic stroke)
Terapija aterosklerotičkih kardiovask bolesti u DM?
- popravljanje faktora rizika: glikemična, BP i lipidna kontrola
- sve osobe s DM+ASCVD= antiplatelet terapija (aspirin)+prestanak pušenja
