GI 4.1: rak gušterače Flashcards
Simptomi, znakovi?
Najčešći: Umor, gubitak na kilaži
+ bezbolna žutica (dolazi do ranog začepljenja CBD prije boli –> kolestaza –> povišen konjugirani bilirubin), CBD dilatacija (ništa nije viđeno na UZV? Jako je spec za velike karcinome glave, ali mogu mu promaći oni u tijelu i repu te manji), gnawing epigastrična bol koja se širi u leđa
Sekundarni simptomi kolestaze: pruritus, taman urin, svijetla stolica (žuč se ne može izlučiti pa se vraća u krv i bubrege), steatoreja (zbog poremećene egzokrine funkcije ili blokade odvoda) –> plutaju, smrdljiva napuhnutost
Koji je žljezdani dio gušterače zahvaćen?
Ugl. egzokrin –> duktalni pankreatični adenokarcinom
Neuroendokrini: inzulinomi, gastrinomi, VIPomi
Koji je anatomski dio gušterače zahvaćen?
Glava (70%) –> gori simptomi, češća dijagnoza
Faktori rizika?
Stariji 50-60 (peak 60-70), češći u muškaraca i afroamerikanaca, pušači, nedavno dijagnosticirani dijabetičari (Je li uzrok raku ili rak dijabetesu?), osobe s CF, debljina, kronični pankreatitis, family history (10% ih ima)
Što je Courvosierov znak? Koliko se često pojavljuje?
Palpabilan, dilatiran, netender žučnjak (pankreatični rak, rak žučnjaka, sve što začepi odvode osim kamenaca)
U manje od 15% slučajeva
Povezanost raka gušterače i dijabetesa?
Rak se često pojavljuje u nedavno dijagnosticiranih pacijenata, ali nejasno je što uzrokuje što uzrokuje što (Dijabetes povećava rizik? Rak gušterače dovodi do egzokrine disfunkcije?)
Kako rak gušterače može uzrokovati na koagulabilnost?
Može dovesti do hiperkoagulabilnog stanja, specifično Trousseaovog sindroma (migratorna superficijalna venska tromboembolija –> ne pomiješati s Troussourovim znakom u hiperkalcemiji)
Simptomi: inflamacija i tromboembolija –> bol i eritem superficijalnih vena koja migrira (ugl. na ekstermitetima) –> mogu biti palpabilne
Znakovi metastaza (s obzirom da se rak gušterače često otkrije kasno –> prvi znak)
Abdominalna masa, periumbilikalna limfadenopatija (Sister Mary Joseph’s node), lijeva supraklavikularna limfadenopatija (Virchow’s node)
Lab tests?
Ekstrahepatična kolecistična slika: povišen konjugiran bilirubin, alkalna fosfataza (zbog ozljede žučovodnog epitela)
CA 19-9 (ne dijagnosticira, nego podržava dijagnozu –> ne mora biti povišen u svih, pogotovo malih, a može biti povišen u drugih rakova)
Koji je prvi pregled pri sumnji?
UZV —> tražimo karcinom glave gušterače i proširenje žučovoda (zbog začepljenja, ako nije vidjlivo, može biti vidljivo proširenje ekstra i intrahepatičkih duktusa –> povrat žuči dilatira i intrahep, ali može biti i zbog kamenaca;
dilatacija i žučnog, i pankreatičnog voda –> double duct znak na UZV i CT –> nije dijagnostičan, može se vidjeti i u drugim bolestima)
Karcinom izgleda: hipoehoična, tamna, solidna masa s iregularnim marginama
Što ako UZV ne dokaže rak?
Kontrastni CT (hipoatenuirajuća tj. tamna masa u pankreasu, može se vidjeti double duct sign) -Ako osoba ima nespec simptome, poput boli u abdomenu --> prva pretraga, glavna je pretraga općenito i za staging
ERCP: ako je CT negativan, a postoji klinička sumnja (invazivno i ima komplikacije, ali može uočiti male tumore koje CT nije) –> mogu se uzeti uzorci za biopsiju i citologiju
(nekad se radi za koledokolitijazu, a nađe se rak)+ endoskopski UZV (bolje vidi nego abdominalni, može pomoći s biopsijom)
MRCP-neivazivan i senzitivan kao i ERCP, ali ne može se uzeti tkivo
Ako su ERCP/MRCP neg –> vj nije rak
Patolog treba potvrditi, a ako je resektabilan, može se samo poslati nakon operacije
Staging?
Triple phase CT/CT pankreas protokol: kontrastni CT prilagođen za staging raka gušterače (čak i za osobe dijagnosticirane CT-om) –> slike nakon 3 različita doba nakon injekcije kontrasta: arterijalna faza (celijačni trunkus i SMA), pankreatična faza (parenhim pankreasa), portalna venozna faza (SMV, portalne vene, metastaze, LČ)
Laparoskopski jer imaging može propustiti npr. peritonealni seeding (male metastaze <1 cm, ugl. na peritoneumu) –> može se napraviti točno prije operacije (da se ne bi napravila laparotomija pa se vidi peritoneal seeding)
Terapija za rak gušterače?
Kirurška resekcija jedina opcija: pylorus preserving pancreaticoduodenonectomy/Whipple (za glavu gušterače)
- visok morbiditet i mortalitet, radi se samo ako je izlječenje vjerojatno
- samo 15-20% osoba s karcinomom gušterače može (zbog kasnog otkrivanja)
- resektabilan samo ako se sve može ukloniti
Neresektabilan:
- ako ima metastaza, ne može (daleko-pluća ili blizu-LČ izvan područja vađenja)
- ako postoji invazija SMA (>50%, a malo manje od 50% borderline jer se arterija može rekonstruirati primarnom anastomozom ili grafts)
- intravenozna tromboza zbog pritiska tumora na kž –> tradicionalno neresekt (ali sad se kž mogu rekonstruirati, dokle kod postoje prigodne vene proks i dist od područja)
- kemoterapija, radijacija u slučaju lokalne invazije, ali ne prva linija
- bilijarna opstrukcija –> bilijarni stent
Borderline resectable
-neoadjuvantna kemoterapija da se smanji
