Hepatologija 1.5: akutna bolest jetre

Question 1

Kakav lab uzorak imaju ove bolesti? Kako on izgleda, zašt?

Answer 1

Hepatocelularni

Disproporcionalno povišen AST/ALT, sa ili bez manjeg povišenja alkalne fosfataze. AST i ALT nalaze se u hepatocitime –> otpuštaju se kad se oni raspadaju

Question 2

Što označava akutnu bolest jetre?

Answer 2

Bolest i lab HC uzorak < 6mj

Question 3

Razlika između injury i disease?

Answer 3

Prvo ugl. za akutno, drugo za kronično

Question 4

Najteža prezentacija akutne bolesti jetre?

Answer 4

Jetreno zatajenje/fulminantni hepatitis/fulminantno jetreno zatajenje, tri svojstva za dijagnozu: akutni hc poremećaj (< 6mj), hepatička encefalopatija, povišen INR (1.5+ –> poremećena sintetička funkcija do koje ugl. dolazi prije encefalopatije) +nepostojanje kronične bolesti jetre

Question 5

Definicija zatajenja jetre po vremenu trajanja?

Answer 5

Hiperakutno (<7 dana)
Akutno (7-21 dan)
Subakutno (> 21 dan, <26 tjedana/6 mjeseci)

Question 6

Prognoza akutnog zatajenja jetre?

Answer 6

Loša, ali rijetka je

Question 7

Koji je akutni poremećaj jetre znatno češći nego zatajenje? Kakav može biti?

Answer 7

Akutni hepatitis (nema hep. encefalopatije, ali može imati poremećaj sinteze) –> blag (normalan INR), ozbiljan (visok INR)

Question 8

Uzroci akutnog poremećaja jetre?

Answer 8

Lijekovi (acetoaminofen i drugi), trovanje gljivama, viralni hepatitis, ishemijski hepatitis, Budd-Chiari, autoimuni hepatitis, Wilsonova bolest (alkohol ne –> on je kroničan!)

Question 9

Simptomi akutnog poremećaja/zatajenja?

Answer 9

Na početku nespec (umor, anoreksija, mučnina, povraćanje, spec (RUQ bol, žutica s konjug hiperbilirubinemijom, pruritus zbog poremećenog protoka žuči), hep encefalopatija (poremećen uzorak sna, promjene ponašanja, blaga zbunjenost, ugl. u cirozi, kroničnoj bolesti)

Question 10

Testovi u hep encefalopatiji?

Answer 10

Poremećen ment status (I=blaga zbunjenost, promjena osobnosti, spavanja, poremećen govor, II=letargija, srednja zbunjenost, III=znatna zbunjenost, inkoherentnost, uspavan, ali arousable, IV= koma)

+ nuskomusk poremećaji: asteriksis najčešći, poremećen govor, nistagmus, bradikinezija, ataksija, povišeni deep tendon refleksi

Question 11

Komplikacije hep encefalopatije? Kada do nje dolazi?

Answer 11

Edem mozga –> povišen intrakran tlak –> rizik hernijacije (jedan od najčešćih uzroka smrti od ALF)

Ugl. u III-IV. Rijetko u cirozi, češto u ALF

Question 12

Znakovi povišenog intrakran tlaka?

Answer 12

Promjene pupile, Cushingova trijada: sist hipertenzija, bradikardija, irregularne respiracije

Question 13

Palpacija abdomena u ALI/ALF?

Answer 13

RUQ bol, hepatomegalija

Question 14

Labs u ALI?

Answer 14

Disproporcionalno povišen AST/ALT, sa ili bez manjeg povišenja alkalne fosfataze, GGT može biti povišen (ugl. korespondira s alk fosfatazom), povišen konj i nekonj bilirubin (konjugirana hiperbilirubinemija, može čak i u blagim slučajevima)

AST/ALT > 15 x normalnog

Kronično (poremećaj sintetske funkc):

• INR raste unutar 24 h (faktori zgrušavanja u ekstrinzičnom putu, pogotovo VII imaju kratki poluživot)
• Albumin (dug poluživot –> počne padati 3 tj nakon poremećaja sinteze) –> može biti nizak i zbog npr. malnutricije

Samo u ALF:

• povišen serumski NH3 (nije nužan za dijagnozu hep encefal, dijagnoza je ugl. klinička, normalan NH3 je ne isključuje)
• povišen serumski kreatinin (AKI je komplikacija ALF –> splanh vazodil –> smanjena perfuzija bubrega, a nekada i uzrok jetrenog poremećaja može činiti i AKI)

Question 15

Lijekovi kao uzroci jetrenih poremećaja?

Answer 15

Acetoaminofen (najčešći u SAD, ugl. uzrokuje blagi akutni hepatiti):
-Do toga dolazi zbog doza većih od terapeutskih (max 4 g/dan) –> može biti suicidalno (povijest depresije, bipolarnog, prijašnjih pokušaja) ili slučajno (nekoliko lijekova s acetoaminofenom, uzimanje previše jednog lijeka –> povijest kronične boli, uzima acetoaminofen+opioid kombinaciju)
-Pitati osobu/obitelj koliko uzima i koliko često!
-Akutna hepatocelularna bolest? Serumski acetoaminofern! (čak i ako se zna da je uzimao)
Najbolje uzeti 4 h nakon ingestije (peak concentration, koristiti Numack-Matthew normogram –> x-vrijeme od ingestije, y-konc acetoaminofena), a ako ne znamo sad pa poslije opet.

Ostali lijekovi uzrokuju ideosinkratično/neovisno o dozi: antikonvulzanti (valproat, fenitoin), anti-TBC (izoniazid), antibiotici, NSAID, statini, herbalni suplementi –> ugl. blagi akutni hepatitis, ali nekad ALF

Rekreativne droge: urinary tox screen

Question 16

Trovanje gljivama?

Answer 16

Zelena pupavka (Amanita phalloides, “death cap” mushrooms) –> toksini ne nestaju kuhanjem –> 3 gljive dovoljne za ALF

Question 17

Najčešći uzrok ALF na svijetu?

Answer 17

Viralni hepatitis, ali najčešće s blagim akutnim hepatitisom:

Hepatitis A/E: akutni hepatitis, self-limiting, osobe se obično oporave u par mj, ne postaju kronični, fekalno-oralni prijenos (emigracija iz ili putovanje u Aziju i Afriku, u SAD-u na hrani) hepatitis E rijetka (problematičan u trudnica –> veća šansa za ALF)

• test za HAV: anti-HAV IgM
• test za HEV (rijedak je, testiraju se osobe s faktorima rizika: trudnice i putnici iz endemičnih područja): anti-HEV IgM

Hepatitis B: ugl. asimptomatski (1/3 akutni hepatitis), ALF u < 1%, može postati kroničan (u odraslih u manje od <5%, kad se osobe zaraze kao djeca više)

Hepatitis C: ugl. asimptomatski, nije uzrok ALF (osim ako nije kombiniran s drugim faktorima), većina će postati kronična

Hepatitis D: superinfekcija (kronični HBV+HDV –> ozbiljni akutni hepatitis –> ugl. kronična HDV), koinfekcija (HBV+HDV istovremeno –> samolimitirajući blagi hepatitis , ali veća šansa za ALF nego superinfekcija ili samo HBV)

Hepatitis B, C, D: krv (IV droge, pirsing, tetovaže, slučajni ubod u bolnici), spolno (ugl. B, D –> česti partneri, MSM) –> svi su češći u developing countries

HSV 1 i 2 –> akutni hepatitis ili ALF, infekcija se smatra diseminiranom (imunokompr zahvaćeniji) –> vezikuli u manje od 50% slučajeva (oralna, genitalna regija+ negdje drugdje, ako ih ima –> vj herpes, ako ih nema –> još uvijek može biti herpes!)

Question 18

Hepatitis testovi?

Answer 18

HBV, 3 testa:

• HBsA (+ u akutnom)
• anti-HBc, IgM (+ u akutnom)
• anti-HBs, IgG (- u akutnom i kroničnom, + imunitet)

HCV, 2 test:

• HCV RNA (+ u akutnom)
• anti HCV, IgG (na početku neg –> + 12 tjedana nakon izlaganja)

HDV (testiranje samo u osoba s HBV):
-anti-HDV (totalni: IgM+IgG)

HSV (sve s akutnim hc injury):
-anti-HSV, IgM i IgG

Question 19

Vaskularni poremećaji?

Answer 19

Ishemijski hepatitis i akutni Budd-Chiari

Question 20

Što je ishemijski hepatitis?

Answer 20

Difuzna ishemijska HC bolest uzrokovana akutnom hipoperfuzijom (nekad se zove shock liver jer je šok često uzrok)

Hepatitis je djelomični misnomer jer je uzrok ishemijski, ali prezentacija je slična akutnom hepatitisu (nekad ALF)

Question 21

Uzroci ishemijskog hepatitisa?

Answer 21

Hipotenzija zbog šoka (akutni dekompenzirani HF, septični šok) ili druga hemodinamska nestabilnost (hipoksemija zbog ozbiljnog zatajenja disanja)

Question 22

Lab u ish hepatitisu?

Answer 22

Rano visok LDH

Question 23

Što je akutni Budd-Chiari?

Answer 23

Rapidna (nekoliko tjedana) opstrukcija outflowa hepatičkih vena –> vask kongestija –> akutna ishemijska hcc bolest –> blaži slučajevi poput akutnog hepatitisa, teži ALF –> manja bolest ako je Budd-Chiari duže nastajao i bilo je vremena za nastanak kolaterala

Question 24

Uzrok Budd-Chiari?

Answer 24

Tromboza (ugl. hiperkoagulabilno stanje –> mijeloproliferativni poremećaj, antifosfolipidni sindrom, nasljedna trombofilija, malignitet, visok estrogen-trudnoća, oralni kontraceptivi)

Question 25

Znakovi Budd-Chiarija?

Answer 25

-Ascites (akutna hep kongestija --> port hipertenzija --> ascites) --> test: abdominalna distenzija, shifting dullnes, fluid wave)

Question 26

Dijagnoza Budd-Chiari?

Answer 26

Doppler UZV (outflow opstrukcija hepatičkh vena)

Question 27

Prezentacija autoimunog hepatitisa?

Answer 27

Akutni hepatitis, ALF (može postati kronično, postati ciroza) Mogu biti asimptomatski u akutnoj fazi, a simptomatski tek kronično

Question 28

Koga zahvaća autoimuni hepatitis?

Answer 28

Ugl. žene, bilo koja dob, neka druga autoimuna (RA, autoimuna bolest štitnjače, inflamatorne bolesti GI)

Question 29

Test za autoimuni hepatitis?

Answer 29

Spec autoimunosni antigeni+IgG Većina će biti poz bar na jedan: ANA (najčešći), ASMA (najspecifičniji), LKM-1 Serumski IgG često povišen

Question 30

Što je Wilsonova bolest?

Answer 30

Autosomalno-recesivna bolest, mutacija transportera Cu ATP7B --> Cu se nakuplja u jetri, mozgu, cornei (rožnici)

Question 31

Kako se Wilsonova bolest prezentira?

Answer 31

Kao akutni hepatitis, ALF, kronični hepatitis, ciroza (kronične češće)

Question 32

Kada se dijagnosticira Wilsonova bolest?

Answer 32

5.-35. godine (prosjek 13)

Question 33

Obiteljska povijest Wilsonove?

Answer 33

Bolest jetre sekundarna Wilsonu, neuropsihijatrijski simptomi (disartrija, tremori, parkinsonizam-cogwheel rigidnost) teško razlikovati od hep encefalopatije: promjene raspoloženja --> Jesu li neuropsih simptomi bili prije jetrene bolesti? Ne može biti hep encefalo)

Question 34

Pregled Wilsonove?

Answer 34

Slit lamp pregled očiju: Kayser-Fleischer prstenovi (zlatno-smeđi prstenovi na periferiji irisa, odlaganje Cu u rožnici) --> nije dijagnostička ALF --> HC nekroza --> Cu u krvi --> RBC liza --> Coombs-neg hemolitička anemija (nije posredovana antitijelima)

Question 35

Labs u Wilsonovoj?

Answer 35

U akutnom hepatitisu/ALF --> AST/ALT>2 (alkohol se slično prezentira) Kronično: AST veći, ali ne 2x Serumski ceruloplazmin nizak (mutacija onemogućuje vezanje Cu na transporter --> bez Cu ceruloplazmin ima kraći poluživot) --> nije pouzdano jer u akutnoj bolesti jetre može biti lažno snižen ili povišen Povišen/normalan jer je reaktant akutne faze Nizak: smanjena sinteza zbog poremećaja jetre --> ne testira se olako jer je nepouzdano i rijetko, testira se ako postoji sumnja (<40 god s bar jednim znakom bolesti: AST/ALT>2, Kayser-Fleisher prstenovi)

Question 36

Kako dijagnosticirati bilo koji poremećaj jetre ako je nejasno?

Answer 36

Biopsija jetre

Question 37

Terapija za acetaminofen toxicity?

Answer 37

N-acetilcistein (vraća zalihu glutationa --> važno za neutralizaciju toksični metabolit NAPQA)--> ako se primijeni u 8 h od ingestije spriječava ozbiljan poremećaj jetre, a korisno je i u kasnijem razvoju bolesti (u osoba s ALF zbog acetoaminofena --> daje se za svaki slučaj ako je uzrok nepoznat)

Question 38

Lijek za hepatitis B (u osoba s ozbiljnom hepatitisom, ALF)?

Answer 38

Nukleozidni/nukleotidni analozi (Hep A, C, D, E se ne liječe antiviralima)

Question 39

Lijek za HSV?

Answer 39

Aciklovir

Question 40

Lijek za trovanje gljivama?

Answer 40

Penicilin G

Question 41

Lijek za autoimuni hepatitis?

Answer 41

Glukokortikoidi

Question 42

Lijek za Budd-Chiari?

Answer 42

Portosistemski shunt

Question 43

Prognoza akutnih hepatitisa?

Answer 43

Dobra: osobe se oporave spontano ili tretiranjem uzroka

Question 44

Prognoza ALF?

Answer 44

Visok mortalitet, potrebna transplantacija

Question 45

Što s osobom s ALF ili koja će dobiti ALF?

Answer 45

Prebaciti je u bolnicu s transplantacijskim programom, najbolje dok je još dobro (dok nije došlo do koagulopatije, povišenog intrakranijalnog tlaka)

Question 46

Što kad osoba s ALF postane kritična?

Answer 46

Support: - ABC - u ozbiljnoj bolesti (III/IV) osobe treba intubirati kako bismo zaštitili resp trakt, -infuzija/vazopresori za osobe koje ne reagiraju na infuziju jer je hipotenzija česta - prevencija cerebralnog edema (nema pravog načina, samo nekoliko strategija koje nekad dobro dođu): laktuloza (povećava ekskreciju NH3 GI traktom, min efektivna), indukcija hipernatrijemija hipertoničnom fiziološkom otopinom da voda izađe iz stanica (za one s najvećim rizikom, IV) - kad je već došlo do cerebralnog edema: prva linija (manitol, osmotički agent, efekt je često privremen), jedina definitivna terapija je transplantacija jetre, ali nekontroliran visok intrakranijalni tlak kontraindikacija je za operaciju

Question 47

Terapija za koagulopatije?

Answer 47

Produžen PT, povišen INR, ali rijetko dolazi do krvarenja (većina ima normalnu hemostazu, a neki su čak i hiperkoagulabilni) jer postoji poremećaj sinteze i pro i antikoagulacijskih agensa Liječenje: u preparaciji za invazivnu operaciju ili pri aktivnom krvarenju daje se fresh frozen plasma, cryoprecipitate

Question 48

Liječenje metaboličkih abnormalnosti?

Answer 48

Hipoglikemija (ispravljanje glukozom), monitoriranje acidobaznih poremećaja, elektrolitnih abnormalnosti, nutritional support (enteralno se preferira, ali ako ne parenteralno kroz venu)

Question 49

Antibiotici?

Answer 49

Osobe s AFL treba čuvati od bakt i gljivičnih infekcija --> treba im se raditi hemo, urino i sputum kultura+RTG prsa --> pri bilo kojem znaku infekcije ili kliničke deterioracije ---> ANTIBIOTIK

Question 50

Transplantacija?

Answer 50

U osoba u kojih je šansa za spontani oporavak mala, osobe s AFL pri vrhu Osobe koje dobiju jetru ---> jednogodišnje preživljenje 80%

Question 51

Što je alkoholni hepatitis?

Answer 51

Acute-on-chronic bolest, nije uzrok ALF! Može se pojaviti u bilo kojem stadiju kronične bolesti (od masne jetre do ciroze)

Question 52

Što je povijest alkoholizma?

Answer 52

7+ pića na dan tijekom 20 god (1 piće= 12 oz piva, 5 oz vina, 1.5 oz žestokog)

Question 53

Simptomi alk hepatitisa?

Answer 53

Kao u akutnom hepatitisu/ALF (žutica --> nedavna započeta ili pogoršana je uvjet za dijagnozu, anoreksija, RUQ bol)

Question 54

Pregled alk hepatitisa?

Answer 54

RUQ bol, hepatomegalija

Question 55

Koji znakovi upućuju na ozbiljniju bolest?

Answer 55

Poremećena sinteza, hepatična encefalopatija (čak i uz hep encefalo se zove ozbiljni akutni hepatitis) --> povišen INR, snižen albumin (ugl. zbog malnutricije prije nego zbog poremećene sinteze)

Question 56

Labs u alk hepatitisu?

Answer 56

Hc uzorak, ali srednje elevacije AST/ALT (<300 IU/L, skoro uvijek <500), a AST/ALT omjer > 2 (ukazuje na alkoholom uzrokovan poremećan hepatitis ili kronični, ali nije dijagnostik jer i akutni Wilson) Povišen GGT zbog alkohola više nego jetre (nije spec zbog kolestaze)

Question 57

Liječenje alk hepatitisa?

Answer 57

Prestanak pijenja, nutritional support, glukokortikoidi u težim slučajevima Nisu kandidati za transplantaciju zbog nedavnog alkoholizma