GI 5.1: akutni mezenteričko-kolonalna ishemija

Question 1

Simptomi akutne mezenteričke ishemije?

Answer 1

Ozbiljna adominalna bol (izvan proporcije s testovima), mučnina, dijareja, nema rebound tendernessa, ni guardinga, tahikardna je, ali afebrilna, tlak normalan, blaga leukocitoza-12.5 i ostatak testa normalan

Povijest AF, nije na blood thinneru

Question 2

Uzroci mezenteričke ishemije?

Answer 2

Okluzija arterije, vene, nekad tanko (mezenterična), nekad debelo crijevo (količna), nekad nije okluzija, nego hipoperfuzija zbog vazospazma, kolesterolski embol (vaskularna procedura: kardijakalna kateterizacija, aortalna manipulacija –> bol u abdomenu nakon operacije, pogotovo vaskularne), trombotično (ugl. zbog ateroskleroze/hiperkoagul stanja poput policitemije, ali i infekcije, aneurizme, traume, operacije)

Question 3

Zašto je mezenterička ishemija opasna?

Answer 3

Ishemija –> infarkt —> perforacija –> sepsa —> smrt

Question 4

Antomija mezenteričkog sustava?

Answer 4

Celiačna arterija (zajednička jetrena, splenična i lijeva gastrična –> jetra, želudac, duodenum) superiorna (inferiorna pankreatikoduodenalna, jejunalna i ilealna arterija –> tanko, ileokolična, desna količna i srednja količna —> distalni ileum, desni kolon, transverzni kolon do splenične fleksure –> baza transverznog, podignuti, gledati gdje srednja količna viri –> izvor) i inferiorna mezenterična arterija (lijeva količna, sigmoidna, superiorna rektalna –> splenična fleksura, silazni i sigmoidni kolon te superiorni rektum –> često kronične mezenteričke ishemije)

Question 5

Koliki je mortalitet pri mezenteričnoj ishemiji?

Answer 5

60-90%

Question 6

Uzroci mezenteričke ishemije?

Answer 6

Okludirajući (embolija-40-50%, embol iz srca pri AF, nedavni, MI, endokarditis, bolest zalistaka, aneurizma ventrikula/aorte, neokludirajući

Question 7

Zašto je SMA najčešće zahvaćena?

spominje se neki trakumadin il nešto za kolonoskopiju? ŠTA JE TO?

Answer 7

Velik promjer, grananje pod oštrim kutem

Question 8

Simptomi ateroskleroze mezenteričkih arterija?

Answer 8

Najčešće asimptomatsko zbog kolaterala –> bar dvije velike KŽ moraju biti začepljenje

Question 9

Koliko je česta mezenterična venska tromboza?

Answer 9

Samo 5% (najrjeđi uzrok, povezano s hiperkoagul stanjima, malignitetom i prijašnjim abdominalnim operacijama)

Question 10

Što je neokluzivna mezent ishemija?

Answer 10

Uzrokovana hipoperfuzivnim i hipotenzivnim stanjima, vazokonstrikcijom (ugl. SMA) ugl. u kritično bolesnih osoba (produljena hipotenzija u npr. MI, šoku –> vazokonstr mezenter art)

Farmakološki (noradrenalin, digoksin, dopamin): ugl. splanhična vazokonstr

Question 11

Kako dolazi do ishemije kolona?

Answer 11

Kolon prima manje krvi, kolaterale su manje razvijene –> u hipoperfuzivnom stanju –> non-occlusive

Question 12

Što su “watershed” područja?

Answer 12

Osjetljiva područja kolona s malo kolaterala (splenična fleksura-SMA/IMA, rektosigmoidni junction-između zadnje sigmoidne i superiorne rektalne arterije, obje iz IMA)

Question 13

Kakve su okluzivne ishemije kolona?

Answer 13

Sve kao i tankom, al su rjeđe

Question 14

Koliko su česte neokluzivne ishemije kolona?

Answer 14

Najčešće ishemije kolona

Question 15

Kod koga dolazi do neokluzivnih ishemija kolona?

Answer 15

U starijih osoba koje su imale operaciju koja dovodi do tranzijentne redukcije odlaska krvi u kolon (aortalna kirurgija, kardiopulm bypass, hemodijaliza)/ nedavni MI/šok/kokain i amfetamini/lijekovi koji uzrokuju konstipaciju –> distendiraju lumen (koji također dovode do tranzijentne redukcije dolaska krvi u kolon

Question 16

Simptomi/znakovi akutne mezenterične ishemije?

Answer 16

Jaka, perzistentna, difuzna abdominalna bol “out of proportion with the exam findings?, dijareja, mučnina, povraćanje

Question 17

U što akutna mezenterična ishemija progredira?

Answer 17

U transmuralnu ishemiju/infarkt (cijela debljina stijenke GI trakta)

Question 18

Znakovi transmuralne ishemije/infarkta?

Answer 18

Nečujna peristaltika, peritonealna iritacija (rigidity, rebound, guarding)

Question 19

Zašto je smrtnost >60%?

Answer 19

Ishemija –> infarkt –> perforacija –> sepsa

Question 20

Kako izgleda akutna kolonična ishemija?

Answer 20

Zahvaća watershed područja –> lijevostrana bol

1. hiperaktivna faza: krvave loose stolice (za razliku od mezenter)
2. paralitička faza (distenzija, ileus, smanjeni zvukovi probave)
3. faza šoka u 10-20% (gube se tekućina i proteini kroz oštećenu mukozu)

Question 21

Labs?

Answer 21

Nespec:

• LDH, CPK, amilaza mogu biti povećane pri oštećenju tkiva
• WBC>20,000+metabolička acidoza (laktična pri anaerobnom staničnom disanju) –> možda infarkt

Bol u trbuhu+povišen WBC+metabolička acidoza –> mezenterična ishemija, dok nije dokazano drugačije

Question 22

Imaging?

Answer 22

RTG: nespec (u 1/4 pacijenata normalan), ali u nestabilnog septičkog pacijenta imamo samo kliničke znakove+RTG –> traženje slobodnog zraka (perforacija) ili druge znakove advanced ishemije (distendirane bowel loops zbog ileusa, zadebljanje stijenke GI trakta i zraka u stijenci)

Question 23

Kako izgleda pogoršanje?

Answer 23

Rigidni abdomen, tenderness, guarding, tahikardija iznad 115, temperatura povišena

Znakovi infarkta, perforacije na imaging, labs, exam, pogotovo peritonealni znakovi –> eksploratorna laparatomija (u nestabilnosti ili naprednoj ishemiji-peritonitis, perforacija, sepsa, pneumatosis intestinalis)

Question 24

Za stabilnije…test izbora za dijagnozu intestinalne ishemije?

Answer 24

CT angiografija (sagitalni prikaz najbolji za celijačne i SMA), MR angiografija za trombozu vena/osobe alergične na kontrast

Question 25

Što tražimo na CT-u?

Answer 25

Zadebljanje GI stijenke trakta/mjesta gdje stijenka izgleda tamnije --> ishemija (no contrast to inhance the bowel wall), intestinalna pneumatoza=infarkt/nekroza, zrak u portalnim venama (mural gas=infarkt/nekroza), tromb u port venama, mezenterička arterijska kalcifikacija (ateroskleroza podloga tromboze), okluzija (punjenje defekata timed IV kontrastom)