Hematologija 3.5: plasma cell maligniteti Flashcards
Što su plazma st?
Zrele plazma st koje idu u košt st i izlučuju imunoglobuline
U čemu je problem? Jesu li potpuno monoklonalne?
Maligna proliferacija plazma st –> izlučuju monoklonalne imunoglobuline (M proteine)
Ne, ima nešto heterogenosti, što doprinosi relapsima i rezistenciji na lijekove
Vrste?
Multipli mijelom –> izlučuje IgG i IgA (rjeđe ostale), često rade i free lake lance (a u 20% slučajeva izlučuju samo lake lance –> Bens Jones proteini)
–> faktori rizika: godine (65-70 god, mlađi imaju bolju prognozu), afroamerikanci (2-3 x)
Simptomi MM?
Konstitucijski: umor, gubitak kilaže (25%)
+u 75% slučajeva anemija (–> umor)
-hiperkalcemija (–> umor, slabost)
-osteolitičke lezije (bol u leđima i prsima, često uzrokovana pomicanjem i promjenom pozicije, patološke frakture –> vertebralni kolaps i frakture –> mogu biti niži)
-imunološki poremećaji: češće bakt infekcije (pneumonija, UTI) zbog limfocitne disfunkcije i poremećaja funkcije plazma st, manjka imunoglobulina
-AL amiloidoza (sist bolest koju karakterizira ekstracelularna depozicija protein fibrals u organima i tkivima)–> renalna insuficijencija (asimptomatska proteinurija, nefrotski sindrom), kardiomiopatija, nefropatija, hepatomegalija, makroglosija, purpura, krvareća dijateza (uvijek su u anti parlelno beta plated obliku, osim MM i Waldenstrom macroglobulinemia)
Hiperkalcijemija (25%): može biti asimptomatski (pogotovo ako je kronična)
- zbog povećane aktivnosti osteoklasta –> resorpcija
- blaga: konstipacija, umor, depresija
- teža: poliurija, polidipsija, dehidracija, anoreksija, mučnina, promjena mentalnog statusa, slabost mišića
Fizikalni? (neuroexam)
Radikulopatija u torakalnom ili lumbarnom području: unilateralna slabost, bol ili gubitak osjeta u određenoj nerve root distribuciji (češće u paravertebralnom plazmacitomu jer pritišće živac kad izlazi iz kralj moždine, ali može i pri kolapsu kralješka)
Što je plazmacitom?
Tumori plazma st u kostima (medularne lezije) ili mekim tkivima (ekstramedularne lezije) –> rijetko se vide na fizikalnom pregledu kao ljubičaste, subkutane mase (solitarni ili skupa s MM)
Komplikacije?
Jaka bol u leđima, hiperrefleksija, smanjena snaga donjih ekstremiteta, ataksija, nova urinarna retencija –> spinal cord compressiom (zbog plazmacitoma ili vertebralne frakture) –> medical emergency! –> imaging (MRI je test of choice)
Labs?
Normokromična normocitična anemija (košt srž zamjenjuje se tumorskim st –> supresija produkcije) –> prvo RBC pa poslije…može i leukopenija, trombocitopenija (90% ljudi će razviti u nekom trenutku bolesti)
RBC s dif
Blood smear: roleaux formacija (naslagani RBC zbog povećane razine proteina) –> može i trombocitopenija, leukopenija na smearu
- hiperkalcemija u 25%
- povišen totalni serumski protein
- povišen proteinski gap (serumski totalni proteini-albumin=X) —> povišen je >4 g/dL, u viralnim infekcijama, malignitetima plazma st i autoimunim bolestima –> nije spec, ali uklapa se u sliku
- ESR povišen (cirkulirajući monoklonalni proteini povećavaju viskozitet i brzinu sedimentacije) —> CRP može biti normalan
- BUN i Cr (kreatinin povišen u 20-50% pri dijagnozi) –> znak renalne insuficijencije (uzorci: česti-hiperkalcijemija, light chain cast nephropathy, rijetki- AL amiloidoza, light chain deposition disease)
Uzroci renalne insuficijencija?
Light chain cast nefropatija (najčešći uzrok AKI u MM, ali može biti i kronična):
-light chainovi prolaze kroz glomerul –> nakupljaju se u tubulu –> čine casts
Hiperkalcijemija:
- poremećaj koncentracije –> poliurija, renalna vazokonstrikcija –> prerenalni AKI
- ako je dugotrajno: kalcifikacija tubula, intersticijska fibroza
AL amiloidoza:
-depoziraju se u bubreg –> asimptomatska proteinurija ili nefrotički sindrom
LCDD (monoklonalne imunoglobulin deposition diseases)
- renalna bolest slična AL amiloidozi (ali light chains ne tvore fibrals) –> odlažu se u tkiva
- renalna insuficijencija, nefrotički sindrom (provesti potrebni workup)
Screening?
- Serum free light chain (FLC) assay –> povećava senzitivnost na bar 97% (pogotovo korisno u AL-amiloidozi i MM s predominantnim FLCs)
- Serum electron electrophoresis (SPEP) –> odvaja proteine po net-charge i veličini –> M spike (ugl. IgG ili IgA) –> monoklonalni Ig (ili laki lanci), vidi se i da neoplastične st ispumpavaju lamda ili kapa lake lance
- Imunofiksacijom i kvatifikacijom imunoglobulina –> koji su prisutni i koliko ih ima
- svi s poremećajima plazma st dobiju: UPEP (urine protein elektroforeza) s imunofiksacijom (da znamo koji) –> 24 h urin –> za težinu bolesti i terapiju –> M spike
- -> osobito dobra za pronalazak lakih lanaca u urinu
- SVIMA urin analiza:
- -> disptick ne detektira ig, ni lake lance pa proteini pokazuju albumin
- obično poz na proteine u AL-amiloidozi ili LCDD –> uzrokuju nefrotički (osobito s nefrotičkim sindromom, albumin na UPEP) –> BIOPSIJA ZA DEF DIJAGNOZU
- obično neg na proteine u light chain cast nefropatiji (UPEP za lake lance)
-beta-2 mikroglobulini i LDH pomožu oko prognoze i terapije (što su viši, gore je)
Imaging?
- whole body low dose CT bez kontrasta, whole body PET/CT, whole body MRI za lezije kosti i moguću detekciju plazmacitoma (neke osobe imaju samo solitarni plazmacitom, ali obično u par god prijeđu u MM) (cross sectional je danas preferirano)
- biopsija košt srži (>10% abnormalnih klonalnih plazma st) –> treba i imunofenotipizacija, citogenika za abnormalne fenotipove, FISH
-DEF DIJAGNOZA: biopsija košt srži pokazuje >10% klonalnih plazma st ILI biopsijom dokazan plazmacitom PLUS znakovi end organ damage (jedan ili više CRAB features=kalcij, renalna insuf, anemija, litic bone lesions ili još neki markeri visokog rizika organ damagea)
Terapija?
Autologni stem cell transplant (a prije toga 4 mjeseca indukcijske kemoterapije)
- bolja prognoza od kemoterapije, ali rezervirana za: mlađ s malo komorbiditeta i u ranim fazama mijeloma
- ako nisu kandidati –> kemoterapija (ugl. s bortezomibom koji je inhibitor proteasoma)
- za bol u kostima može radijacija kao palijativna opcija
- simptomi cord compressiona –> deksometazon, ali kao definitivno liječenje može biti potrebna operacija+radijacija
- osobe s MM i osteopenijom, litičkim lezijama ili osteporozom –> bifosfonati (pamidronat, zoledronična kiselina) –> manji rizik frakture i manja bol
Što je MGUS?
Monoklonalna gamapatija of uncertain significance –> asimptomatska premaligna klonalna proliferacija plazma st bez end organ damage (otkrije se slučajno na labs)
- bolest starijih (ugl. 75)
- M-spike na SPEP (ugl. IgG), da bi bio MGUS: < 3 g/dl
- ne trebaju svi biopsiju košt srži, ali očekuje se <10%
- ne treba im terapija, ali monitoriraju se zbog rizika prijelaza u MM ili drugu malignu plazma st dyscrasia –> šansa 1% po godini da će prijeći u MM, Waldenstrum, amiloidozu ili drugu limfoproliferativnu
Što je Waldenstrom makrogamaglobulinemija?
Klinički sindrom koji uzrokuje limfoplazmacitični limfom u košt srži –> izbacuje IgM u cirkulaciju (veliki pentameri) –> povećava serumsku viskoznost –> teški protok u CNS —> glavobolja, tinitus, poremećaji vida, AKO JE SEVERE: confusion, coma
- periferno: distalna simetrična senzeromotorna perif neuropatija –> parestezije i slabost, pogotovo u nogama , “stocking glove” distribucija perifernih polineuropatija
- tendencija krvarenja zbog remećenja djelovanja faktora zgrušavanja i trombocita –> epistaksa, krvarenje iz desni
- povezuje se s krioglobulinemijom (IgM se precipitiraju i depozitiraju na niskim temperaturama) –> Reynaudov, urtikarija, purpura, tissue nekroza
Fizikalni?
Litičke lezije kostiju i renalna insuf rijetke
- dilatirane tortuos retinalne vene zbog hiperviskoznosti na fundoskopskom examu
- limfadenopatija i hepatosplenomegalija jer neopl st infiltriraju
Labs?
Anemija (u 40% pri dijagnozi) zbog invazije košt srži
Periferni blood smear: relaux formacija zbog povišenih proteina
- DIJAGNOZA: SPEP –> M-spike za IgG+ biopsija košt srži (>10% infiltracije limfocita s plazmacitoidnom ili plazma cell diferencijacijom)
- imunofenotipizacija: surface IgM i B-cell markeri za razlikovanje od drugih limfoproliferativnih
Terapija?
-Plazmafereza zbog hiperviskoznosti
Za simpotmatske:
-kemoterapija+retuksimab
