Infektivne bolesti 2.2: pneumonija-terapija

Question 1

Kojim kriterijima određujemo hoće li osoba biti hospitalizirana ili ne?

Answer 1

CURB-65 i pneumonia severity index —> niži bodovi-ne, viši-da

Question 2

Kako se računa pneumonia severity index?

Answer 2

Demografija (dob, starčki dom?), kormobiditeti, vitalni znakovi, fizikalni exam, labs/imaging

Class I/II: ne
Class III: da ili ne
Class IV/V: hospitalizacija

Question 3

Kako se računa CURB-65?

Answer 3

C=confusion
U=uremia (BUN > 20 mg/dl)
R= respiratory rate (30=+ u min)
B= BP (S<90 mmHg ili D <= 60 mmHg)
65= 65+

Bodovi:
0 --> ne
1-2 --> razmisliti/hospitalizirati bar za opservaciju (ako je taj jedan zbog dobi, vjerojatno ne treba)
3 --> hospitalizacija
4-5 --> ICU

Question 4

Što s hospitaliziranim osobama s respiratornim infekcijama?

Answer 4

Izolirati ih, nositi masku

Question 5

O čemu treba razmišljati pri empirijskoj terapiji pneumonije?

Answer 5

Demografiji, faktorima rizika, komorbiditetima, gram stainu, lokalnoj prevalenciji i rezistenciji, klinički kontekst (community/hospital)

Question 6

Koje mikrobe treba pokriti terapija za CAP?

Answer 6

Tipične: S. pneumoniae, M. catarrhalis (gram -), H. influenzae (gram -), S. aureus (gram +)

Atipične: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella

Nema simptoma kojima se te dvije skupine mogu razlikovati sa sigurnošću

Question 7

Koji se antibiotici daju za outpatient CAP?

Answer 7

U inače zdrave, nehospitalizirane osobe bez MDR faktora rizika: peroralni makrolidi (azitromicin, klaritromicin –> rezistencija u SAD-u), peroralni doksiciklin

Question 8

Koji su faktori rizika za MDR S. pneumo?

Answer 8

Nedavni antibiotici (zadnja 3 mjeseca), komorbiditeti (KOPB, jetrene/bubrežne bolesti, rak, dijabetes, HF, alkoholizam, imunosupresija, život u području s visokom lokalnom rezistencijom na makrolide i doksiciklin)

Question 9

Liječenje outpatient MDR S. pneumo?

Answer 9

PO makrolid/doksiciklin ZA ATIPIČNE + PO antipneumokokni beta laktam (high dose amoksiciklin, sa i bez klavulonata, DRUGA LINIJA: cefalosporin poput cefpodoksima, cefuroksima)

ILI

monoterapija respiratornim (dobar za MDR S. pneumo i atipične) fluorokinolonom (levoksacin, moksifloksacin) za tipične i atipične

Question 10

Terapija za hospitalizirane CAP?

Answer 10

Radi im se sputum gram stain/kultura i hemokultura –> gram stain nekad pomaže u izboru empirijske, a za kulture treba dva dana

Za osobe bez MDR rizičnih faktora: IV antipneumokokalni beta laktam (za rezistentne S. pneumo i tipične): ampicilin-sulbaktam, ceftriakson (3.), cefotaksim (3.), ceftarolin (5.), ertapenem + IV makrolid/doksiciklin (za atipične)

Question 11

Terapije za CAP s rizikom od Pseudomonasa?

Answer 11

Faktor rizika za Pseudomonas u CAP (CF, bronhiektaze, KOPB s egzacerbacijama-exposure glukokortikoidima/antibioticima, gram neg bacili u sputumu) –> empirijska Pseudomonas terapija: double coverage IV antipseudomonalni beta laktam (piperacilin-tazobaktam, ceftazidim (3.), cefepim (4.), meropenem, imipenem) –> pokrivaju i tipične uzročnike pneumonije

+ IV antipseudomonalni fluorokinolon (levo, cipro –> za tipične i atipične)

Question 12

Terapije za CAP s rizikom od MRSE?

Answer 12

Faktori rizika: gram poz koki i clusteri u sputumu ili poznata/visokorizična kolonizacija (ESRD, MSM, zatvor, puno ljudi, contact sports, IVDU), nedavna influenza (superinfekcija na infulenzu), nedavni antibiotici (fluorokinoloni), nekrotizirajuće lezije prsa, empijem

Vankomicin, linezolid

Question 13

Čime se voditi pri biranju terapije?

Answer 13

Antibiogramima

Question 14

Liječenje HAP/VAP bez MDR rizika?

Answer 14

IV pip-tazo (beta laktam), cefepim (cefalosporin), levofloksacin (fluorokinolon) –
—> MSSA, gram neg bacili poput Pseudomonasa

Question 15

HAP/VAP s faktorima rizika za Pseudomonas?

Answer 15

CF, bronhiektaze, KOPB, GNB u sputumu

Antipseudomonalni beta laktam (pip-tazo, ceftazim, cefepim, meropenem, imipenem) i antipseudomonalni ne beta laktam (fluorokinoloni-levo, cipro)

Question 16

HAP/VAP s faktorima rizika za MRSU?

Answer 16

Hospitalizacija s čestom MRSOM

Vankomicin, linezolid

Question 17

HAP/VAP s faktorima rizika za Pseudomonas i MRSU?

Answer 17

Pacijenti s visokom smrtnošću, čak i ako nemaju ostale faktore rizika za MDR –> Pseudomonas+MRSA:
IV antibiotici u zadnjih 90 dana, septički šok, ventilatorni support

Question 18

Liječenje aspiracijske pneumonije

Answer 18

Pokriti anaerobe

1. linija: ampicilin-sulbaktam
   ostalo: metronidazol s amoksacilinom/penicilinom G

Question 19

Primarna influenza pneumonija?

Answer 19

Hospitalizacija i terapija inhibitorima neuroaminidaze (oseltamivir, zanamivir) –> za influenzu A/B, polako postaju rezistentne

Question 20

Legionella pneumonija?

Answer 20

Fluorokinolon (levo, cipro), makrolid (azitromicin, klaritromicin), doksociklin

Question 21

Terapija kod pneumonije izazvane gljivama?

Answer 21

Coccidiomikoza i histoplazmoza ugl. samolimitirajuća u imunokomp pa ne treba liječenje osim:

• coccidio i osoba s faktorima rizika za ozbiljne bolest
• histo u osobe koja je simptomatska preko 4 tjedna
• -> itrakonazol

Blastomikoza: itrakonazol čak i u blagoj bolesti

Za ozbiljnu bolest u sve tri gljive: amfotericin B

Question 22

Što nakon poboljšanja pacijenta?

Answer 22

Nakon 48-72 h na IV antibioticima –> poboljšanje i prelazak na isti class, ali peroralne (čak i ako patogen nije detektiran)

Question 23

Koliko bi terapija trebala trajati? Kako pratiti pomaže li?

Answer 23

CAP –> 5-7 dana
HAP/VAP –> 7 dana

Praćenje serumskog prokalcitonina (biomarker BAKT infekcije), ako se smanjuje –> djeluje!