Neumonologia 1 Flashcards
Neumonía IntraHospitalaria Definición:
Paciente internado > 48 hrs o 14 dias despues de el alta
Germenes Atipicos NAC
Mycoplasma Clamydia legionella Micoplasma es Resistente a BLac AñADIR MACROLIDO O LEVOFLOXACINO
CURB 65
1p) Confusion 1p) Urea >7mmol / >42mg/dl 1p) Respiraciones >30 1p) PA⬇️ <90/60 1p) Edad >65
Criterios de internacion CURB 65 Segun HARRISON
0: Tto Ambulatorio 2: Internación sala general 3: UTI Prima el CRITERIO MEDICO En la GUIA CONSENSO IRAG UTI >4 criterios
Tratamiento AMBULATORIO NAC Px Sano y no recibió ATB < 90 dias o 3m Harrison
1) Macrolidos: - CLARITROMICINA 500 c/12 VO - AZITROMICINA 500 - 250 c/24 VO 2) Doxiciclina 100 c/12 VO
Como se define EPOC MODERADO de acuerdo a VEF1
VEF1: 50-80% PostBroncd
Como se define EPOC GRAVE de acuerdo a VEF1
VEF1: 30-50% PostBroncd
Que constituye el Cuestionario CODE
La guia sugiere utilizar este cuestionario para priorizar Espirometrias en pacientes sospechosos de EPOC 6 Preguntas de Si/No 1) Masculino 2) Edad >/= 50 a 3) Fuma > 30 paq/año 4) Falta de Aire al subir Pendientes / Caminar rapido 5) Tos la mayoría de los dias >2 años 6) Flema la mayoría de los dias >2años 4 Positivas EPOC
Dx neumonia
Clinica Rx de torax sintomas y opacidad nueva
A que se considera una muestra de esputo representativa?
1) >25PMN 2) menos de 10 cel epiteliales 3 )Flora Monomicrobiana
Serologia en NAC
Uso Epidemiologico RETROSPECTIVO para detectar gérmenes Atipicos NO cambia la conducta terapeutica
Que hacemos si el CURB 65 nos da valor 1
ver xq tiene el uno Si es solo la Edad: Ambulatorio Si FR o PA Evaluar posible internacion, destacar el dato y resolver
Factores de Riesgo para NAC por MRSA
Homesex Homeless Presos Reclutas militares Deportes de contacto
VALOR Espirometrico CARATERISTICO y Diagnostico de EPOC
VEF1/CVF <70% Post broncodilatador
Como se calcula la carga tabaquica?
(Numero de cigarrillos por dia) x (Años de tabaquismo) / 20
Cuando se indica Espirometria en NO FUMADOR
- Sintomas Respiratorios Cronicos >3m - Expocisiones OCUPACIONALES - Antecedente de TB, IRAS bajas a repetición en la INFANCIA, Asma - Antecedentes familiares de EPOC severa o Def A1 Tripsina
Patron Obstructivo
1) VEF 1 Normal o Disminuido 2) CVF Normal 3) VEF1/CVF DISMINUIDO🚨
Interpretación de Espirometria 1) VEF1/CVF BAJO🚨 2) CVF Normal 3) VEF1 Normal o Disminuido
Patron OBSTRUCTIVO
Interpretación de Espirometria 1) VEF1/CVF NORMAL 2) CVF BAJO🚨 3) VEF1 BAJO
Patron RESTRICTIVO Podría requerir confirmación con PLETISMOGRAFIA
Que mide la Pletismografia?
Volumenes Estaticos: CPT 80 - 120% Si esta DISMINUIDA <80% es RESTRICTIVO CONFIRMADO Aumentada Hiperinsuflacion
Que es la DLCO
Capacidad de difusión de CO2 a través de la membrana alveolo capilar VN: 80-120% la DLCO se calcula Corregida por Hb
Que indica una DLCO Baja
<80% Enfisema Enf Instersticiales
Que indica una DLCO ALTA
>120% Policitemia (Falsamente elevada) Hemorragia Alveolar
Primer escalón del Tratamiento de EPOC A quien se trata? con Tto Inhalatorio REGLADO
- 2 o MAS Exacerbaciones año - Disnea mMRC 2 o Mayor - Sintomas Diarios - VEF1 <50% Solo 1 Basta LAMA PREFERENCIAL🥇 LABA/CI su coexiste ASMA
Ejemplos de LAMA y LABA
LAMA: Tiotropio / Glicopirronio LABA: Formoterol / Salmeterol ultraLABA: INDACATEROL / Vilanterol Llama a tio pirrorro Formosa y salta laban dinero indícame la villa de ultras
Cuando debemos pasar de la MONOTERAPIA a la DOBLE TERAPIA en EPOC
Intensificación de los sintomas: 1) Falta de CONTROL de los sintomas con Monoterapia 2) 2 o MAS EXACERBACIONES x Año LAMA+(LABA o uLABA) o (LABA o uLABA) +CI
Como definir a un Paciente EPOC sintomatico y un ASINTOMATICO
Asintomatico: No presenta tos o expectoración y tiene mMRC de 0-1 La guia Recomienda NO Tratar px con VEF >50% ASINTOMATICOS Sintomatico: mMRC 2 o mayor Iniciar tto de acuerdo a VEF1
Tratamiento del EPOC MODERADO VEF1: 50 a 80%
1ro: Manejo Sintomatico SABA o SAMA y si en 3 meses no controla LAMA o LABA c/12 o uLABA c/24
Beneficios Formoterol sobre otros Inhaladores
Rescate: Inicio de acción rapido Duracion: vida media larga 12 hrs
Que Familia de Inhaladores ha demostrado la DISMINUCION de la taza de EXACERBACIONES
LAMA por eso es preferencial en especial en Bronquitis Cronica
Tratamiento del EPOC SEVERO VEF1: MENOR A 50%
1ro LAMA preferencial o - uLaba Monoterapia - uLaba/LAMA - LAMA/LABA - LABA monoterapia SE PUEDE UTILIZAR SABA en horario si los de LARGA DURACION NO ESTAN DISPONIBLES
Tratamiento de la Exacerbacion del EPOC AMBULATORIO
1ro) SE MANTIENE el Tratamiento de BASE 2do) Se adiciona: - SABA +/- SAMA Inhalado o Nebulizado - O2 canula a BAJO FLUJO - Corticoide Ciclo CORTO 7d solo si DISNEA que interfiere con sus actividades DIARIAS - ATB 5 a 10d: Si esputo purulento o Exacerbacion GRAVE
Definición de Exacerbacion en EPOC
Px con Diagnostico de EPOC en el que AUMENTAN los sintomas: - Aumento DISNEA - Aumento de la TOS - Aumento del VOLUMEN de ESPUTO - PURULENCIA de ESPUTO No debería haber cambios en la IMAGEN por que SINO se trata de una NEUMONIA
Criterios de Ventilación Mecánica NO INVASIVA VMNI en Exacerbacion de EPOC BiPAP / IPap / EPap
INSUFICIENCIA Respiratoria PaO2 <60mmhg 🚨 PaCO2 >45mmhg
Contraindicaciones de la VMNI
- Inestabilidad cardiovascular - Alteracion del Sensorio o FALTA de COLABORACION - Secreciones ABUNDANTES - Anomalias o Traumatismos Faciales - Obesidad Extrema o Quemaduras Extensas
Indicaciones de INTUBACION OROTRAQUEAL IOT en Exacerbacion EPOC
- Paro CardioRespiratorio - Deterioro del sensorio GCS <8 - Insuficiencia respiratoria GRAVE - Inestabilidad Hemodinamica - Hipercapnia GRAVE
Paciente con TOS MATUTINA PRODUCTIVA
EPOC
Tratamiento AMBULATORIO NAC Px Comorbilidades o ATB <90 dias o 3m
1) Quinolonas: -LEVOFLOXACINO 750 c/24 VO -moxifloxacino -gemifloxacina 2) BLac: -CEFTRIAXONA 1-2G IM -Amoxicilina 1g c/8 -Amoxi/Clavulanico c/12 Y ADEMAS MACROLIDO
Tratamiento NAC Internado Sala General
1) Quinolonas -Levfloxacino 750mg c/24, Moxiflox, gemiflox 2)BLac + (Macrolido: Azitro o Claritro) -Cefotaxima 1-2g c/8 -Ceftriaxona 1-2g c/24, ampicilina, ertapenem
Tratamiento NAC UTI Px SIN FACTORES DE RIESGO PARA PSEUDOMONA
1) BLac + (Levo o Azitro) -Ceftriaxona 2g c/24 -Cefotaxima 1-2g -Ampi/Sulbactam Si alérgico a PENICILINA = AZTREONAM
Tratamiento NAC UTI Px CON FACTORES DE RIESGO PARA PSEUDOMONA
1) Imipenem, Pipe/tazo, meropenem o cefepime JUNTO CON Ciprofloxacina o Levofloxacino 2)Imipenem, Pipe/tazo, meropenem o cefepime JUNTO CON Amikacina Y Azitromicina 3)Imipenem, Pipe/tazo, meropenem o cefepime JUNTO CON Aminoglucocido Y Fluoroquinolona
Tratamiento NAC UTI Px CON FACTORES DE RIESGO SAMR
AGREGAR A Tto PARA PSEUDOMONA VANCOMICINA 1g c/12 o LINEZOLID
Tto AMBULATORIO NAC según CONCENSO IRAG Px <65 Sin comorbilidades
AMOXICILINA 1g c12 si ALERGICO -CLARITROMICINA 500 c/12 -Eritromicina
Tto AMBULATORIO NAC según CONCENSO IRAG Px >65 o CON COMORBILIDADES Tipo: DBT, EPOC, etc
AMOXICLAVULANICO 875/125 c12 Amoxi/sulbactam Ceftriaxona Si ALEGIRCO LEVOFLOXACINO 750 c/24
Factores de Riesgo para Neumonia por PSEUDOMONA
NEUMOPATIA INTERSTICIAL GRAVE - EPOC Grave - Bronquiectasias - Fibrosis Quistica
Factores de Riesgo para Neumonia por SAMR
-Px Situación de CALLE -Homosexuales -Presos -Reclutas militares -Deportes de Contacto -Niños guarderia
Factores de Riesgo Legionella Pneumophila Enfermedad del legionario
Asociado a Aires Acondicionados Estadia en Hotel, o crucero DBT, VIH/SIDA, Leucemia, Cancer
Que bacteria complica la Neumonia por INFLUENZA
Stafilococus Aureus Meticilin Resistente
Principal causa de Neumonía Ambulatorio, sala general o UTI
NEUMOCOCO
Px ALCOHOLICO con Neumonia sospechar
Neumococo Staff Aureus Kriebsella Anaerobios
Paciente con Neumonia Antecedente de CONTACTO CON AVES (Pajaros, periquitos)
Psitacosis Clamidofila pistacchi
Principal factor de riesgo para NAC por anaerobios
VIA AEREA INDEFENSA Alcohol Drogas Convulsiones GINGIVITIS SIGNIFICATIVA
Clinica Neumonia
FIEBRE Tos Productiva (Esputo herrumbroso o Purulento) Dolor PLEURITICO Falta de aire Taquipnea Matidez Estertores crepitantes Roce pleural
Diagnostico Neumonia
Radiografia de Torax TC solo si se sospecha de neumonia PostObstructiva o CANCER Hemocultivo: SOLO SI PX DE LATO RIESGO ESPUTO: NO OBLIGATORIO
Cuando se debe obtener cultivo OBLIGATORIO PARA NEUMONIA
PACIENTE DE ALTO RIESGO - Neutropenia - Aesplenia - Def del Complemento - Hepatopatia cronica o Neumonia GRAVE
Cuando se Utiliza serologia para Dx de NAC
solo se utiliza como Dx RETROSPECTIVO Seroconversion por gérmenes atipicos
Según el PSI Pneumonia Severity Index Que representa Cada Estadio
1 y 2 Tto AMBULATORIO 3 sala de observación 4 y 5 INTERNACION
Cuanto dura en Promedio el tto antibiótico de la NEUMONIA
10 a 14 dias Fluoroquinolonas 5 dias psudomona o MRSA 21 dias
Paciente con NAC grave e HIPOTENSION que no responde a FLUIDOS sospechar de:
Insuficiencia SUPRARENAL requiere CORTICOIDES
Paciente con Derrame Pleural y NAC Criterios para DRENAJE
1) ph <7 2) Glucosa <2.2mmol o <36mg/dl 3) LDH Superior a 1000 U/l 4) Bacterias en el Cultivo o tincion gram
Definición de EPOC
Enfermedad Respiratoria IRREVERSIBLE pero tratable caracterizada por la limitación al flujo aéreo
Definición BRONQUITIS CRONICA
Tos PRODUCTIVA cronica, de 3 meses de evolución, por 2 años consecutivos
Definion ENFISEMA
AGRANDAMIENTO anormal de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado de DESTRUCCION de las paredes
Primer Estudio para Diagnosticar EPOC
ESPIROMETRIA Indicar en: 1)Px con sintomas respiratorios CRONICOS como TOS, DISNEA O SIBILANCIAS FUMADORES O NO FUMADORES 2)Px con CARGA TABAQUICA >40 paquidermias x año NO SE HACE ESPIROMETRIA DE SCREENING!!!
Como se define el EPOC LEVE de acuerdo a VEF1
VEF1 MAYOR O IGUAL 80%
Interpretación de Espirometria 1) VEF1/CVF BAJO🚨 2) CVF BAJO🚨 3) VEF1 BAJO🚨
Patron MIXTO u Obstructivo con disminución de la CVF
Como se define una prueba de reversibilidad con Bronocdilatador POSTIVA
Si tras la aplicación e Broncodilatador Salbutamol o Ipatropio El VEF1 AUMENTA: 200ml o 12% DEL VALOR BASAL
Enfermedades que cursan con patron restrictivo
Ascitis, obeso morbido Enf Neuromusculares Lobectomias Enf INTERSTICIALES
Recomendaciones Generales a TODOS los px con EPOC
- Cesación Tabaquica - Vacunación Antigripal - 30 min de actividad Fisica Diaria
Tratamiento de px con EPOC con sintomas INTERMITENTES
SABA: Salbutamol SAMA: Ipatropio
Cuando debemos pasar de la DOBLE TERAPIA a la TRIPLE TERAPIA en EPOC
Intensificación de los sintomas: 1) Falta de CONTROL de los sintomas con DOBLE TERAPIA 2) 2 o MAS EXACERBACIONES x Año LAMA + (LABA o uLABA) +CI
Porque No se recomiendan los Corticoides Orales o Inhalados en EPOC
AUMENTAN el riesgo de NEUMONIA
Tto del EPOC LEVE VEF1 >80%
Manejo Sintomatico A demanda o Continuo c/6 o c/8 SABA: Salbutamol o SAMA: Ipatropio o SABA/SAMA: En Combinación
Contraindicaciones de los SAMA
SAMA:
MUSCARINICOS!
- Glaucoma Agudo Angulo Estrecho (GENERA CRISIS)
- HBP (GENERA RAO)
- Usar con Precaución en CARDIOPATIA / Arritmias
Cuando estan indicados los Corticoides Orales en EPOC
Se sugiere NO UTILIZAR como terapia de mantenimiento Solo CONSIDERAR en EPOC GRAVE que no puedan mantenerse estables con las otras medidas mejoran VEF1 y distancia recorrida no mejoran CALIDAD DE VIDA o TASA de EXACERBACIONES
Si indico Corticoides a un paciente EPOC que se debe prevenir:
Profilaxis - TBC PPD POSITIVA: Isoniacida 6m - Osteoporosis - Neumonia por Pneumocystis Jirovecii: TMP/SMX
Cuando esta Indicado TEOFILINA en EPOC
NO esta recomendado solo si EPOC GRAVE que no responde a tto -MONITOREAR NIVELES EN SANGRE efectos adversos: arritmias, convulsiones, cefaleas, nauseas, insomnio
Que importancia tiene la REHABILITACION RESPIRATORIA AKR en EPOC
Aporta mucho mas de acuerdo a la severidad GRAVES se benefician mas Indicar Ejercicio de acuerdo a tolerancia
Que indicación tiene un paciente EPOC que satura MENOR a 92%
Gases en SANGRE para evaluar Hipoxemia CRONICA
Paciente con HIPOXEMIA cronica que NO tiene OBSTRUCCION SEVERA es decir VEF1 <50% Que sospechar?
Apnea Obstructiva del sueño u otra causa
Cuando esta Indicado de 02 en EPOC
1) PaO2 <55 mmhm por lo menos 15 hrs al dia 2)PaO2 ENTRE 55-60 mmhm CON: - CorPulmonare - Policitemia Secundaria Hto >55% - HTP
Que medidas REDUCEN la MORTALIDAD en EPOC
1) O2 Domiciliario ADECUADO 2) Cesación TABAQUICA 3) Rehabilitación Respiratoria
Recomendación de Vacunas en EPOC
FUERTEMENTE RECOMENDADOS 1) ANTIGRIPAL ANUAL 2) Antineumococica VPN 23 - 1 Dosis si el Dx es después de los 65 años -2 Dosis si el Dx se hace <65 años con un intervalo de 5 años entre ambas dosis completar resto de esquemas NO SE RECOMIENDA USAR LISADOS BACTERIANOS!!
Signos de SEVERIDAD de una Exacerbación de EPOC
- Uso de músculos ACCESORIOS FR >25 FC >110 - Respiracion PARADOJAL - CIANOSIS central - Edema Periferico - Inestabilidad HEMODINAMICA - Deterioro del SENSORIO
Que antibiotico se debe iniciar en EXACERBACIONES ambulatorias de EPOC
- AMOXI/CLAVULANICO c/8🥇 Primera Linea - Levofloxacina Tratar de reservar
Cuando Pedir un TEST para DETECTAR DEFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
- Dx de EPOC con carga TBQ < 20paq/año - Historia FAMILIAR - Desproporcióname en la severidad y el INICIO NO HAY BENEFICIO CLINICO DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE ALFA 2 ANTITRIPSINA
EPOC y DEPRESION Consideraciones
Muy frecuente en personas con EPOC especialmente GRAVE Tto igual a la población general se prefiere IRSS
Factores de riesgo para geremenes multiresistentes
internacion por >48 hrs
Antecedentes de Internacion >48 hrs en los ultimos 3 meses
Si vive en un lugar de dependencia Hospitalaria: ASILO de ancianos
Esquema de tratamiento para paciente con riesgo Germenes multiresistentes
- Blac Antipsudomonico: Pipe/tazo, iminem, meropenem, cefepime
+
- Otro Atb Antipseudomonico: Amikacina, Ciprofloxacina
+
- ATB contra SAMR: Vancomicina, Linezolid
Que punto de corte se utiliza para la toma de muestra respiratoria en paciente con neumonia intrahospitalaria
- Aspiracion >106 UFC
-
Aque se denomina Hemoptisis masiva
200 a 600ml de sangre en 24 hrs
Tto: 1ra opcion Broncoscopia rigida
2da opcion Embolizacion de las arterias bronquiales
caracteristicas de la nicotina como sustancia de adiccion
1) Es ALTAMENTE ADICTIVA
2) su poder adictivo esta vinculado a la rapida absorcion pulmonar
3) los remplazos de nictina (parche / spray/chicles) No producen adicion
Que rol tiene el tabaco en la neumonitis por hipersensibilidad
Factor protector
De acuerdo a la IRAG como se define la ETI
Aparicion subita de fiebre >38c + tos y dolor de garganta en ausencia de otras causas
Una Sat de 88% se corresponde con una PaO2 de?
55mmhg
Segun la guia del IRAG el tto de la sinusitis es?
Amoxicilina
cual es la etiologia mas frec de las bronquitis
Viral
Que es el Gradiente Albumina Plsmatica/liq Pleural
Es otro criterio similar a los criterios de light con mas especificidad
cuyo valor inidica
>1,2mg/dl se trataria de un TRASUDADO
