Ginecologia 5: Embarazo Flashcards
Signos semiologicos de Presunción de Embarazo
Aparecen a las SEMANA 4 (CUATRO) Neurovegetativos: - Cloasma Gravidico o mascara del embarazo - Pigmentacion de la linea blanca - Pigmentacion de las Cicatrices - Alteracion en el gusto - Modificaciones de caracter - Nauseas / vomitos
Signos Semiologicos de PROBABILIDAD de Embarazo
Vulvovaginales
- Sig. Goodell: Reblandecimiento del cuello uterino
- Sig Chadwick: Vagina violáceo-azulada
Uterinos
- Sig. Piscacek: asimetria cuernos
- Sig. Noble Budin: Percepcion del cuerpo uterino
- Sig. Hegar: Cambios consistencia uterina
- Cambios de situación y tamaño
Signos SEMIOLOGICOS de CERTEZA de embarazo
Semiologia: Hace Diagnostico TARDIO Aparecen a la semana 20 (VEINTE) - Movimientos fetales - Latidos fetales - Palpación fetal
Desde cuando son perceptibles los latidos fetales
Semana 20 (VEINTE) - Estetoscopio de Pinard
Semana 8 a 10 (OCHO)
- EcoDoppler
Diagnostico de Embarazo por ECOGRAFIA
Diagnostico de CERTEZA Ecografia TRANSABDOMINAL: - Saco gestacional: 5 sem - Embrion: 6 sem - FC: 7 sem
Ecografia TRANSVAGINAL: Una sem ANTES
- Saco gestacional: 4 sem
- Embrion: 5 sem
- FC: 6 sem
Diagnostico de Embarazo por bHCG
Es de PROBABILIDAD: Puede elevarse por otras causas
Empieza a subir: 3 semana o 21 dias
PICO: Semana 10
Empieza a bajar después de la semana 12
asesoría a parejas VIH que consejos previa concepción?
- Inseminacion intrauterina
- Reducir carga viral y no discontinuar TARV
- Informarles sobre factores de riesgo para transmision perinatal
Asesoria PRECONCEPCIONAL
Que VACUNAS debe tener ANTES de embarazarse?
1) Hepatitis B: 3 Dosis aun si estuviera embarazada
2) Rubeola: esperar 30 dias para buscar embarazo (sola o en doble viral)
4) DT adultos
5) Antigripal si tiene factores de riesgo
Asesoria PRECONCEPCIONAL
Enfermedades TORCH y Chagas
Chagas:
- Serologia Chagas: No se trata durante Emb
Sifilis:
- Serologia VDRL a los DOS
Rubeola:
- Vacunacion antes de la concepción
Toxoplasmosis
- Solicitar Serologia Toxo
VHC
- Aumenta el reisgo de colestasis gravidica
- No altera via de parto / no altera el embarazo
conceptos clave del control prenatal
segun la GUIA para el Parto
PePA ad CO
- PRECOZ: desde 1er Trim
- PERIODICO: MINIMO 5 Controles en Poblacion de bajo riesgo
- COMPLETO: cumplir con todos los contenidos que garantizan el buen control
- AMPLIO: MAYOR PORCENTAJE DE COBERTURA de población
Como se controla la TA durante el Embarazo
Complican 10% de todos los embarazos HTA: >140/90 - 2 tomas Alteradas separadas x 6 hrs o - 1 toma Alterada + FR
En caso de alteracion solicitar LABS y ECO para descartar preclampsia
- Labs o ECO: Patologico Internacion (PRECLAMSIA)
- Labs o ECO: NORMALES control en 7 dias y registro TA diario
TA valor normal embarazo
TAS: 116 +- 12
TAD: 70 +- 7
Cuando se transmite el VHB durante el Embarazo
Al momento del PARTO
Desde cuando se Suplementa acido folico?
Antes de la CONCEPCION
HASTA la semana 12
- Reduce la incidencia de defectos congenitos
Cierre del tubo neural y defects de la linea media
edad avanzada materna es riesgo de
sd down
Evaluacion Nutricional de la Embarazada
- Ganancia Normal: Entre -1 / +1
- Ganancia +2: Obesidad
- Bajo peso previo a embarazo: debe aumentar sin limite
sobre peso previo a embarazo: debe aumentar entre 5-9 kg, NO DESCENSO DE PESO!!!🚫
Tto vaginosis embarazo
CLINDAMICINA 1ra linea
Infección Strepto B hemolitico en embarazo
- Flora de la madre / Causa infecciones neonatales
- ASINTOMATICA
- Pedir CULTIVO SIEMPRE: Hisopado anal y vaginal Entre la semana 33-35
- Profilaxis intraparto PENICILINA
Cuando se realiza el Urocultivo a la embarazada
Semana 12 y 16 A TODAS
Bacteriuria ASINTOMATICA
- Diagnostico y Tratamiento
Diagnostico: Paciente SIN SINTOMAS
- 2 urocultivos POSITIVOS
o
- 1 Urocultivo por sonda (10x2UFC)
Tratamiento 3-7 dias
- Cefalexina 500mg c/6hrs
- Nitrofurantoina 100mg c/6 hr
- Amoxi-clavulanico 500 c- 12 hrs
- Fosfomicina 3gr dosis UNICA
Control con Urocultivo PostTratamiento
Cistitis del EMBARAZO
- Diagnostico y Tratamiento
Diagnostico: Px con SINTOMAS (ITU baja)
Urocultivo Positivo
Tratamiento 7 dias ANTES de los Cultivos
- Cefalexina 500mg c/6hrs
- Nitrofurantoina 100mg c/6 hr
- Amoxi-clavulanico 500 c- 12 hrs
- Fosfomicina 3gr dosis UNICA
Control: urocultivo 1-2 sem Post Tratamiento
Pielonefritis del EMBARAZO
- Diagnostico y Tratamiento
Diagnostico: Px con SINTOMAS (ITU ALTA)
Urocultivo Positivo / ECOGRAFIA Renal
INTERNACION: ATB 14d (IV+VO)
IV: Ceftriaxona / Gentamicina / Cefalotina / AmpiSulbactam
VO: Cefalexina / Amoxi-clavulanico
Control: Urocultivo MENSUAL
Indicaciones de Vacuna ANTITETANICA en el Embarazo
Segun la Guia de Vacunas: TODOS los Embarazos dTpa (1 dosis)
Según guia de control prenatal: 1) Px sin Vacunas: 3 dosis de DT - 1 dosis: sem 20-24 - 2da dosis: sem 26-31 - 3ra dosis: 6to mes puerperio una de las primeras dos dosis deberá (dTpa) si nunca recibió 2) Px esquema incompleto o hace + 10 años: - Refuerzo con dTpa sem 20-24
3) Px esquema COMPLETO y - de 10 años: no necesita
vacuna dTpa (triple bacteriana acelular) en embarazada a quien se indica?
⏺nunca recibió: recibe refuerzo
⏺ reemplaza una dosis de dT si pasaron 5 años o mas desde la dT
⏺si recibió hace max 3 años no se da ni triple ni doble bacteriana
vacunas hepatitits en embarazada a quien se indica?
Hepatitis B a todas 3 dosis tenga o no tenga
Hepatitis A solo si hay riesgo epidemiológico 2 dosis separadas x 6 meses
Antigripal: En cualquier trimestre y durante los primero 6 meses del puerperio
Diagnostico de DBT Gestacional
- Segun la Guia Msal
- Segun “PASCO”
Guia del control Prenatal
- 2 Glu en ayunas ≥ 100mg/dl (8 hrs de ayuno)
- PTOG: ≥140mg/dl (120min)
PASCO (Schwartz)
- 2 Glu en ayunas ≥92mg/dl
- PTOG ≥153mg/dl
Ecografias de control en el Embarazo entre que semanas se Piden?
Idealmente 3 ECOGRAFIAS
- Sem 11 - 14 (translucencia nucal)
- Sem 20 - 22 (malformaciones)
- Sem 30
Eco ayuda a determinar fecha probable de parto pero si antes de la semana 20
Fármacos CONTRAINDICADOS durante el embarazo los mas importantes
- Quinina
- Enalapril (IECA)
- Losartan (ARA2)
- Danazol
- Warfarina
- Estrogenos
- Ac valproico
- Carbamazepina
- Litio
- Glibenclamida
Asesoramiento Genetico en control prenatal
Semana 11 a 14
Ecografia: Traslucencia Nucal / Hueso nasal
+
Examen de Sangre: bHCG / PAPP-A (NT plus)
Sd Down: bHCG⬆️ (MAS de lo normal) PAPP⬇️
Trisomias 13 y 18: bHCG⬇️ PAPP⬇️
(<1/300) Bajo Riesgo: Eco semana 22
(>1/300) Alto Riesgo: Bx DE VELLOSIDADES🥇 o Amniocentesis
solicitar Cariotipo
Que indica la Medicion doppler CONDUCTO VENOSO
Ausencia de onda u onda inversa asociado a:
- anomalias cromosomicas
- cardiopatias
- resultados perinatales inversos
Causas de retención hídrica embarazo
- Estrogenos
- Postura
- Compresión del utero sobre cava inferior y v. pelvicas
- Hipoproteinemia
- Permeabilidad capilar aumenta
Cambios Cardiacos Fisiologicos en el EMBARAZO
- Latido de punta desplaza arriba y adelantes
- Soplo funcional
- Desvio a la izq del eje
- Aumento FC
- Descenso TA
cambios sanguíneos embarazo normales
- Aumento vol sanguíneo total
- Leucocitosis a predominio PMN
- Aumento FAL
- Disminuye Creatinina
- Disminuye vit A, C, B1, B12 ac folio
Cambios respiratorios embarazo normales
Aumento vol minuto respiratorio
Cambios urinarios embarazo normales
- Aumento flujo renal
- Retención de sodio, menos filtración agua
- Hidronefrosis fisiologica
Situación fetal que es y cm se dx
Relación eje fetal y eje materno
- Longitudinal
- Transverso
- Oblicuo
Dx: 1ra maniobra Leopold
Que es actitud fetal
Relación segmentos fetales entre si
- Flexion (es lo normal)
Presentación fetal que es y cm se dx
Parte del feto q toma contacto con el estrecho superior pelvis
- Cefalica
- Podalica
Dx: 3ra y 4ta maniobra leopold
Modalidad de presentación
Presentacion + Actitud
- Vertice (fontanela menor) (O)
- Bregma (fontanela mayor) (B)
- Frente (glabela) (M)
- Cara (base nasal) (N)
cada una tiene un punto de reparo
lo normal VERTICE y es la unica q va a PARTO
Posición fetal
Relación de un punto del feto con los hemisferios maternos
- derecho
- Izq
Dx 2da maniobra
variedad de posicion que es
relación del punto de referencia y uno los extremos de los diámetros de la pelvis
OIIA es la mas frecuente
LOS Q INICIAN CON O VAN A PARTO,
B,M,N,S GENERALMENTE A CESAREA
1r plano de hodge
como se conoce?
promonto-pubis
“insinuada”
2do plano hodge
como se conoce
2da vertebra sacra y pubis
“FIJA”
3r plano de hodge
como se conoce?
espinas ciáticas
“ENCAJADA”
4to plano hodge
como se conoce?
coccix
“PROFUNDAMENTE ENCAJADA”
Que planos de hodge van a parto en distocia
3ro y 4to
1ra maniobra leopold como es y que diagnostica
palpa fondo
dx situacion
2da maniobra leopold como es y que diagnostica
dx posición (der -izq)
palpa laterales
3ra maniobra leopold como es y que diagnostica
palpa el polo
dx presentacion
4ta maniobra leopold como es y que diagnostica
UNICA QUE SE REALIZA MIRANDO LOS PIES DE LA PCIENTE
dx polo y nivel de encaje
Objetivos eco 1r trim
Dx embarazo
EDAD GESTACIONAL (error +- 5 dias si se mide el saco antes de las 12 sem)
embarazo multiple
embrion vivo
ES LA ECOGRAFIA MAS IMPORTANTE
Objetivos eco 2do y 3r trim
Situación (long-transv-oblicua) Presentación Vitalidad Crecimiento y peso Malformaciones Localización y maduración placenta Cantidad liquido amniotico
Perimetro abdominal en eco fetal que permite identificar
Diagnostica RCIU asimétrico
Como se evalua la Madurez fetal
No se evalua en la urgencia
- Eco de placenta
- Estudio de Liquido amniotico
(test de clements, fosfatidilglicerol y cociente lecitina/esfingomielina)
Grados de madures Placentaria
Por ECOGRAFIA
Grados 0-1-2: Inmadura
Grado 3: UNICA MADURA
Cociente Lecitina / Esfingomielina
Valores Normales
NO se hace con liquido CONTAMINADO (Meconio)
- Madurez: ≥2
- Madurez Intermedia: Entre 1 - 2 (Hacer prueba de FG)
- Inmadurez: ≤1
VALORES EN DBT‼️
- Maduro: ≥3 TRES
- Intermedio: 2-3 (hacer fosfatidilglicerol)
- Inmaduro ≤2
En que consiste el Test de Clemens
NO se usa con MECONIO
Formación de burbujas del surfactante con alcohol
- Se usan 5 Tubos
MADURO: si forma burbujas a PARTIR del 3er TUBO
Prueba de Fosfatidilglicerol
Se puede hacer con LIQUIDO CONTAMINADO
Maduro: Positivo
Inmaduro: Negativo
Algaritmo madurez fetal
1) Madurez Placentaria por ECOgrafia
- Grado 3: Maduro
- Grado 0-1-2: Inmaduro: Solicitar Liquido Amniótico
Luego
2) Pruebas de Liquido Amniotico
- Contaminado: Prueba FG
Positivo ➡️Maduro
Ausente➡️ Inmaduro
-Aspecto Claro: Test de Clemens
Positivo➡️Maduro
Negativo o Dudoso: Coceinte Lecitina o FG
- Cociente Lecitina/Esfingomielina
≥2 Maduro
Vitalidad fetal por ECOgrafia
Que incluye?
MOVIMIENTOS FETALES:
- Patron respiratorio alterado indica compromiso fetal
LIQUIDO AMNIOTICO:
- MARCADOR TARDIO (cuando disminuye es mal pronostico)
Valores Patológicos de ILA
Oligoamnios: ≤5 cm
Polihidramnios: ≥25cm
Doppler fetal que valora
y desde q semana se puede hacer?
Valora redistribución de flujo antes q se constituya el RCIU
se puede pedir a partir de la semana 20
FCF normal
110-160 lpm
Prueba de reactividad fetal (non stress test)
Normal - REACTIVO
- ≥2 aceleraciones de 15 o mas LPM
- Aceleraciones de 15 o mas Segundos
- FCF: 120 - 160
- Variabilidad basal de 10 o mas LPM
- 2 o mas Movimientos en 10 min
Si no se considera NO REACTIVO
1 monitoreo NO REACTIVO QUE hacer?
mover💃🏻, algo dulce🍭 y repetir
2 monitoreos no reactivos que hacer
🚨TERMINAR EMBARAZO🚨
Internar a la px y
hacer PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES
para ver via de finalización
Prueba de tolerancia a contracciones como se hace
- PTE INTERNADA
- Goteo de oxitocina hasta tener 10 contracciones de 3 a 5 en 10min
valorar alteración de FCF por hipoxia
➕: 3 o mas dips II en 10 contracciones :CESAREA
➖: interrumpir embarazo x PARTO
DIPS I que son
FISIOLOIGICO
Descenso COINCIDE con la contracción
- No tiene mal pronostico
- No baja mas de 100🥇
DIPS II
PATOLOGICO
Desaceleración DESPUES de 18 segundos 🚨‼️(recordar) de la contracción
“DECALAGE”
indica: INSUFICIENCIA FETOPLACENTARIA AGUDA
MAL PRONOSTICO!!!
DIPS III que son
Desaceleraciones SIN RELACION con la contracción
son LAS MAS FRECUENTES
buen pronostico si recupera despues de la contracción
y si hay aceleraciones pre y post caida y si no son <100lpm
Definicion de PARTO
Expulsion de producto de la concepción
de un peso MAYOR a 500g
o 22 semanas
Parto según edad gestacional como se denomina
Pretermino 22-36,6 sem - Prematuro extremo: 22-27,6 - Muy prematuro: 28-31,6 - Prematuro moderado: 32-33,6 - Prematuro tardio:34-36,6 Termino 37-41,6 Post Termino >42 sem
Periodos de trabajo de parto
❇️DILATANTE: borramiento y dilatacion
- Pasivo: hasta 4cm (Fase Latente) (Leeeentos)
- Activo: desde 5 cm (Fase de Aceleración)
❇️EXPULSIVO
❇️PLACENTARIO
Cuando consideramos INICIO de TRABAJO de parto
- Dilatacion ≥2cm
- contracciones REGULARES, INTENSAS y RITMICAS
DU: 1/10’/30’‘🥇
Contracciones q NO llevan a parto cuales son?
- Tipo A: Alvarez: baja intensidad (2-4mmHg)
- Tipo B: Braxton hicks : mayor intensidad (10-15mmHg)
en las primeras 30 sem
Contracciones en el Trabajo de parto
Fase pasiva (hasta 4 cm dilatacion)
INICIO
1-2 en 10’
30’’
40mmhg
Contracciones en el Trabajo de parto
Fase activa parto, (5cm dilatacion)
3 en 10’
45’’
50-60mmhg
Contracciones en el Trabajo de parto
Dilatacion completa
4-5 en 10’
50-70’’
75mmhg
Formación de la bolsa de las aguas
SE FORMA EXCLUSIVAMENTE DURANTE el TP
Amnios + Corion y algunos restos de caduca
- Impide procidencia de cordon
- Barrera infecciones
- Su ruptura FAVORECE DILATACION DEL CUELLO y lubrica canal del parto
Bishop viable a parto
≥6
En que momento romper la bolsa artificialmente
SOLO CON DILATACION COMPLETA
1r paso si hay algo patológico (distocia) en el enunciado y bolsa integra
romper bolsa
Ruptura de bolsa de las aguas denominación según el momento en que se rompe
- Prematura: antes de trabajo parto
- Precoz: durante periodo dilatante
- Tempestiva: con dilatacion completa (oportuna)🌟
tumor serosanguinolento o caput caracteristicas
-TEMPRANO (en trabajo de parto)
-limites DIFUSOS
-blando
-dura pocos dias
ENCIMA DE SUTURAS
cefalohematoma caracteristicas
-TARDIO (post parto) entre periostio y hueso (x fx hueso craneo) -limitado a un hueso RESPETA suturas dura 1-2 meses
Condiciones para INDUCCION de TP
- Cefalica de vertice fija o encajada (plano 2-3)
- Ausencia desproporción pelvica -fetal
- Ausencia cicatrices uterinas previas
se hace con oxitocina o prostaglandinas en embarazo de alto riesgo q debe finalizar
(bishop solo indica PROBABILIAD DE EXITO, NO CONTRAINDICA,
éxito 100% con >=9)
procedimientos en trabajo de parto de rutina según guia de parto humanizado
- Control SV cada 4 hrs
- Solo corte de vello perineal con tijera
- Permitir dieta ligera y líquidos por boca
—-el resto no recomendado (enemas, rasurado, venoclisis, etc )
Como debe ser el control de FCF según guía trabajo de parto
Con estetoscopio de PINARD en partos de bajo riesgo cada 30 min
Monitoreo electrónico SOLO EN ALTO RIESGO***
(meconio aislado NO TIENE SIGNIFICANCIA🚨
cuando consideramos parto DETENIDO según guia
- 1 hr multi
- 3 hrs nuli
sin modificaciones presentación o dilatacion
Deambulacion de paciente según guia
- Permitido
DECUBITO DORSAL INDICADO SOLO CON BOLSA ROTA Y PRESENTACION MOVIL (por riesgo de procidencia de cordón ) Solo si esta en 1er plano
Despues de cuanto tiempo intervenir en periodo expulsivo?
> 2hr nuli
>1 hrs multi
oxitocina cuando se indica
luego del parto de RN o con expulsión HOMBRO ANTERIOR
10 UI IM
cuidados post parto según guia caracteristicas generales
internacion conjunta madre hijo
DOBLE VIRAL A TODAS LAS PUERPERAS
Lactancia Inmediata Control Signos Vitales Analgésicos Si Dolor Deampulacion E Ingesta Precoz Asesoria Planificación Familiar
En quien hacer episiotomia ?
NO SISTEMATICA!
solo cuando hay mala progresión del parto
cuando se clampea el cordon?
clampeo del cordon cuando deja de latir o a los 3 min
Aporta extra de hierro
cuando se da el alta post parto?
48 hrs parto normal
72 hrs cesarea
control en 7 dias
Tiempos del mecanismo de parto GENERAL cuales son ?
- acomodación al estrecho superior
- descenso y encaje
- acomodación al estrecho inferior
- desprendimiento
tiempos del mecanismo de parto de CEFALICA DE VERTICE?
- acomodación al estrecho superior (polo cefalico)
- descenso y encaje de polo cefalico
- cabeza se acomoda al estrecho inferior ROTACION INTERNA
- hombros se acomodan al estrecho superior
- desprendimiento del polo cefalico MAXIMA DEFLEXION
- descenso y encaje de hombros
- acomodación de hombros al estrecho inferior ROTACION INTERNA EN SENTIDO INVERSIO A LA CABEZA
- desprendimiento de hombros
administración de hierro en embarazo
desde el inicio y hasta 3 meses post parto
60mg/dia
si ya tiene anemia: 120mg/dia
a que asocia desnutrición materna
RCIU
prematurez
mortalidad perinatal
defectos tubo neural
a que asocia obesidad materna
DBT gestacional
HTA gestacional
macrosomia
indicacion de suplementario con acido folio en embarazo
desde cuando y dosis?
-inicio:por lo menos 1 mes y medio antes del embarazo
-hasta semana 12 del embarazo. :
previene defectos del cierres del tubo neural
DOSIS: 0,4mg/dia usual
4 mg/dia: si hay antecedentes de hijos con malformaciones en tubo neural
OJO! tomar acido folico cuando ya se conoce embarazo no previene defectos del tubo neural
a que asocia consumo de TBQ en embarazo
- placenta previa
- aborto espontaneo
- parto prematuro
- bajo peso al nacer
- mayor mortalidad perinatal
NO FUMAR, reducir consumo no es suficiente
a que asocia consumo de alcohol en embarazo
- muerte intrauterina
- RCIU
- bajo peso al nacer
- alteraciones SNC
- alteraciones conducta
si se consume 1r cuatrimestre:
-malformaciones fetales y retardo mental
signos mamarios DE PROBABILIDAD de embarazo
- Aumento de tamaño y turgencia de las mamas
- Aréola primitiva más pigmentada y convexa, 5 o más tubérculos de Montgomery
- Aréola secundaria atigrada
- Red venosa de Haller muy visible
- Aparición espontánea o a la expresión de calostro
cuando deben ser las 5 consultas prenatales minimas
- antes de la sem 20
- entre 22-24 sem
- entre 27-29 sem
- entre 33-35 sem
- entre 38-40 sem
Desde cuando se sintetizan los componentes del surfactante
24 a 26
A partir de la semana 28 tienen EL MINIMO
Contraindicaciones de Prueba de tolerancia a las contraindicaciones
Cesarea o Cicatriz uterina Hemorragia 2da mitad Gemelar Polihidramnios RPM Amenaza de Parto Pretermino Ceclaje cervical
Perfil Biofisico Modificado Que incluye
Movimientos respiratorios Movimientos Corporales Tono PRF (Reactividad) Volumen Liq Amniotico
SCORE: 10: Normal 8: Normal Posible Asfixia Ver ILA 6: Posible Asfixia fetal 4: Pobable Asfixia Fetal 0-2: Asfixia Fetal
Triple gradiente descendiente
Contracción inicia en el fondo uterino
contracción del parto es mas intensa en el fondo uterino
contracción del fondo uterino es mas duradera que en el cuello
Cuales son los fenómenos ACTIVOS del TP
Contracciones Uterinas
Pujos
Contracciones del elevador del ano
Cuales son los fenómenos Pasivos del TP
Formaciond el segmento inferior Modificaciones del cuello uterino Explusion de limos Formación de la bolsa de aguas Ampliación del canal de parto Fenómenos plásticos del feto
Indicaciones de Induccion del TP
Medicas:
Nefropatias, Cardiopatias
Obstetricos:
- RPM, Preclamsia, Eclamsia, Feto Muerto y Retenido, DBT, Enfermedad Hemolitica, Embarazo Prolongado
Electiva: Casos Especiales
Valor limite de HB en el embarazo
11mg/dl
Bradicardia Fetal Prolongada
Disminución de la FCF que se mantiene entre 2 y 10 min
Manejo a tipo del alumbramiento
Administras 10ui de oxitocina inmediatamente luego del parto
Masaje del fondo uterino
Tracción lente del cordón umbilical para favorecer la expulsión placentaria
