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CEAR Rodri > Cirugia 3/4: Esofago/Torax > Flashcards

Cirugia 3/4: Esofago/Torax Flashcards

1
Q

Tipo de hernia hiatal mas frec

A

Tipo 1 (Deslizamiento)

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2
Q

Principal Característica de la Hernia Hiatal TIPO 1

A

Asocia REFLUJO GASTROESOFAGICO

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3
Q

Clinica de Hernia Hiatal tipo 1

A

SOLO 5% son Sintomaticas!!!!

  • Pirosis
  • Dolor retroesternal
  • Disfagia
  • Tos nocturna
  • Melena
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4
Q

Dx de Hernia Hiatal

A
  • Serie esofago duodenal SEGD (De ELECCION)
  • VEDA

Aumentar
- Phmetria y manometria en TIPO 1
SOLO a Pacientes SINTOMATICOS

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5
Q

Tto Quirúrgico Hernia Hiatal

A

“SOLO Paciente SINTOMATICO”

Hiatoplastia + Funduplicatura Nissen

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6
Q

Clinica de Hernia Hiatal tipo 2 o PARAESOFAGICA

A
  • Disfagia
  • PLENITUD POSTPRANDIAL

“GENERA COMPRESION DEL ESOFAGO”

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7
Q

Hernias Hialtales tipo 3 y 4

A

TIPO 3 MIXTA deslizamiento y paraesofagica
mismo DX y TTO

TIPO 4 PARAESOFAGICA GRANDE
pasa estomago, intestino o colon

mismo DX y TTO

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8
Q

LOCALIZACION de los Diverticulos esofágicos

POR PULSION o YUXTAESFINTERIANOS

A

Se localizan ENCIMA de los Esfinteres

EN SITIOS ANATOMICAMENTE DEBILES

  • EES: ZENKER
  • EII: EPIFRENICO
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9
Q

Localización Diverticulo de ZENKER

A

FARINGOESOFAGICO
Adyacente al MUSCULO CRICOFARINGEO

“Polipo Faringeo MAS FRECUENTE”

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10
Q

Localización Diverticulo Epifrenico

A

Esfinter Esofágico Inferior

SE ASOCIA A HERNIA HIATAL

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11
Q

Clinica de DIVERTICULO DE ZENKER

A

Molestias Cervicales de la deglución
DISFAGIA!!!

Tos
Halitosis
Neumonias
Cambio de voz
ERGE
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12
Q

Dx de Diverticulos ESOFAGICOS

A

SEGD Serie Esofágogastroduodenal (De ELECCION)

VEDA

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13
Q

Tto Diverticulo ZENKER

A

SOLO Pacientes SINTOMATICOS!!!

1) <3cm
- Diverticulopexia + MIOTOMIA CRICOFARINGEO

2) >3cm
- Diverticulotomia + MIOTOMIA CRICOFARINGEO

Px con riesgo quirúrgico TTO ENDOSCOPICO

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14
Q

Clinica Diverticulo epifrenico

A

Generalmente ASINTOMATICO

DISFAGIA
Regurgitaciones

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15
Q

Complicaciones Quirúrgicas de los diverticulos

A

Paresia del N. Laringeo Recurrente

Fistula EsofagoCutanea

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16
Q

ACALASIA Definicion:

A

AUSENCIA o DEFICIT de relajación de EEI + APERISTALSIS ESOFAGO

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17
Q

Etiologia Acalasia

A 
Acalasia Primaria:
- Idiopatico
Acalasia SECUNDARIA: 
- CHAGAS 
- NEOPLASIA
- Sarcoidosis
- LES
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18
Q

Clinica ACALASIA

A

-DISFAGIA!!! al INICIO de la Ingesta

  • Regurgitaciones
  • Perdida de peso
  • Dolor retroesternal
  • Pirosis,Crisis Asficticas
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19
Q

Fisiopatologia ACALASIA primaria o secundaria

A

DESTRUCCION DEL PLEXO MIENTERICO

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20
Q

Clasificación de Resano Malenchini

ACALASIA

A

Grado 1: Esofago Normal - Retardo vaciamiento
Grado 2: Esofago Dilatado - Signo del PICO 🐦 - Ausencia cámara gástrica
Grado 3: Dilatacion con RODILLAS
Grado 4: DOLICOMEGAESOFAGO - ATONIA

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21
Q

Dx de ACALASIA

A

SEGD (De Eleccion)
Manometria GS🥇
VEDA
Ecoendoscopia

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22
Q

Diagnostico de Acalasia por MANOMETRIA

A

Criterios Mayores

  • Perdida COMPLETA del PERISTALTISMO 3/4 DISTALES
  • RELAJACION ANORMAL o AUSENTE EEI

Criterio Menor
- AUMENTO de PRESION en REPOSO del EEI

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23
Q

Tratamiento MEDICO de la Acalasia

A

1) Medico
- Bloq Cálcicos + Nitratos
2) Endoscopico
- Toxina Botulinica

SI NO RESPONDE y/o GRADO ALTO
3)Quirúrgico

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24
Q

Tto Quirúrgico ACALASIA

A
  • GRADO I,II y III
    EsofagoCardioMiotomia de Heller + Funduplicatura DOR
  • GRADO IV
    ESOFAGECTOMIA
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25
Q

Espasmo Esofágico Difuso
Clinica
Diagnostico
Tratamiento

A
  • DOLOR RETROESTERNAL “Simil IAM”
  • Disfagia
Diagnostico
- Manometria
Tratamiento:
- Bloq Calcico
- Si NO responde: Quirurgico MIOTOMIA
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26
Q

Tto de Trastono Esofágico asociado a ESCLERODERMIA

A
  • Tratamiento BASE DE LA ESCLERODERMIA
  • Tratamiento medico del REFLUJO

Si no Responde
- Quirúrgico

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27
Q

ERGE Definición:

A

SINTOMAS de reflujo + LESIONES Anatomopatologicas del Reflujo

  • Esofagitis
  • Esofago de Barett (Metaplasia)
  • Displasia
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28
Q

Etiologia del ERGE

A 
MULTIFACTORIAL
Importantes:
- Hipotension EEI (Principal)
- HERNIA HIATAL TIPO 1
- Hipoperistalsis: Esclerodermia/LES/Dermatomiositis
- Ulcera DUODENAL
- Dilatación gastrica
- GASTRINOMA
- HiperPARATIROIDISMO
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29
Q

Anatomia Patologica del Reflujo

A

1) Esofagitis
- Hiperemia
- Ulceras Superficiales
- Ulceras Profundas
- Estenosis/Fibrosis

2) Esofago de barett METAPLASIA por Epitelio INTESTINAL
3) DISPLASIA: Bajo - Alto Grado - CA in situ

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30
Q

TTo esofagitis

A

Medidas Higienico dietéticas + IBP

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31
Q

TTo Esofago de barett

A

IBP DOSIS MAXIMA de por vida

Control endoscopico

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32
Q

Tto displasia ERGE

A

Bajo Grado:
- Cx Antireflujo Funduplicatura de NISSEN

Alto grado/Ca IN situ: 
- ESOFAGECTOMIA 
o
- Px de alto riesgo quirurgico
ABLACION por Radiofrecuencia / Mucosectomia
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33
Q

Dx ERGE

A
  • SEGD
  • ENDOSCOPIA con toma de Bx
  • Phmetria (MAS Especifico)

Inpedanciometria
Manometria

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34
Q

Síntomas TIPICOS de ERGE

A
  • PIROSIS🥇
  • Regurgitaciones
  • Disfagia
  • Odinofagia
  • Eructos
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35
Q

Sintomas ATIPICOS del Reflujo Gastroesofagico

A
  • Dolor torácico
  • Asma
  • LARINGITIS CRONICA
  • TOS PERSISTENTE🚨
  • Ronquera
  • Halitosis
  • Sensación Globo
  • Otalgia
  • Ca de Laringe
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36
Q

Clasificación de Los Angeles Azules ERGE

A

Endoscopia
A) Lesiones =<5mm q no extienden 2 pliegues continuos
B) Lesiones >5mm q no extienden 2 pliegues continuos
C) Una o mas Lesiones menos del 75% de la circunferencia del esofago
D) Una o mas Lesiones >75% de la circunferencia

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37
Q

Dx ESPECIFICO DE REFLUJO

A

PhMETRIA

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38
Q

Indicaciones Quirúrgicas de ERGE

A

Cx Antireflujo

  • Px que opta por cirugia vs tto tratamiento medico
  • Hernia Hiatal o EEI hipotensivo
  • ERGE + Sintomas respiratorios
  • Estenosis Peptica
  • Imposibilidad de tto medico
  • Esofago de BARETT asociado a Displasia Bajo grado
  • Esofago de BARETT asociado a Displasia Alto grado ESOFAGECTOMIA
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39
Q

Tecnica Quirurgica ERGE

A
  • Funduplicatura de nissen
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40
Q

Tto quirúrgico en caso de recidiva post quirurgica en ERGE

A

Derivación Duodenal TOTAL
O
ESOFAGECTOMIA SI COMPLICACIONES GRAVES

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41
Q

Complicaciones de la Cirugia de Nissen o Funduplicatura de Nissen

A

Disfagia
Recidiva
Hipercontinencia

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42
Q

Etiologia de la PERFORACION ESOFAGICA

A

1) Traumatica MAS FREC (Instrumenta/ cuerpo extraño) 🥇
2) Secundaria a patologia de esofago
3) Espontánea Sd de BOERHAAVE

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43
Q

Clinica de Perforacion esofagica

A
  • DOLOR RETROESTERNAL
  • Enfisema
  • Derrame pleural
  • Neumotorax
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44
Q

Tto lesiones Causticas de Esofago

A

“CONTRAINDICADO VOMITO PROVOCADO”

Grado 1 superficial Alimentación parenteral
Grado 2 Lesion Muscular: Yeyunostomia + stent
si estenosis dilatación endoscopica
Grado 3 Transmural: Esofagectomia de urgencia / yeyunostomia

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45
Q

TU benigno de esofago mas frec

A

LEIOMIOMA

Dx SEGD/FEDA
Tto ENUCLEACION QUIRURGICA

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46
Q

Tto polipo esofagico

A

Solo pacientes SINTOMATICOS

- Reseccion endoscopica o Quirurgica

47
Q

CA de esofago mas frec

A

1) Adenocarcinoma Asociado: ERGE

2) Ca Epidermoide Asociado: TBQ/Alcoholismo

48
Q

Clinica de Ca de Esofago

A

Generalmente Asintomaticos

DISFAGIA PROGRESIVA
- Primero sólidos luego liquidos
Perdida de peso
Mts linfaticas

49
Q

Diagnostico del CA DE ESOFAGO

A

1) SEGD
2) FEDA con toma de BX
3) TC de tórax
4) Eco Endoscopia (Estadificacion)

50
Q

Tratamiento QUIRURGICO del CA de esofago

Estadio T1

A

-CIRUGIA RADICAL
Esofagectomia + gastrectomia proximal + linfadenectomia + gastroplastia

TiS: Mucosectomia

51
Q

Tratamiento quirurgico del CA de esofago
T2,T3,T4,N1,N2,N3
“Cualquiera que no sea T1”

A

Esofagectomia total
- AdenoCA o CA epidermoide van a Qt/Rt NEOadyuvante

1) SIN TORACOTOMIA si no hay ganglios (N cero)
Transhiatal

2) TRANSTORACICA el resto
- 1/3 SUPERIOR Mal Pronostico (PALEATIVO)
- 1/3 Medio: Cx de IVOR LEWIS
- 1/3 INFERIOR: Cx de SWEET

52
Q

Tto paliativo del ca de esofago

A 
Bypass con colon o estomago
RDT
BRAQUITERAPIA
Endoprotesis
Gastrostomia
53
Q

Tratamiento del CA de esofago

  • CA EPIDERMOIDE
  • ADENOCARCINOMA
A

neoadyuvancia + Cirugia radical

54
Q

Tumor maligno ESOFAGO

NO EPITELIAL MAS FREC

A

Tumor GIST (Sarcoma)

55
Q

Clasificación de Siewert de Ca de la union Gastroesofagica

A

Siewert 1: centro tumoral a 1 a 5 cm superior a la linea Z (de +1 a +5)

Sierwert 2: centro tumoral desde 1cm superior a 2cm inferior a linea Z (de+1 a -2)

Siewert 3: centro tumoral a desde 2 a 5 cm inferior a la linea Z (de -2 a -5)

56
Q

Tto mediastinitis Aguda

A

Tratamiento Antibiotico Empirico: (Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol)
+
Tratamiento Quirúrgico del desencadenante

57
Q

Tumores del Mediantino

4 T’s

A

Timoma
Tiroides BocioIntratoracico
Teratoma
TU Neurogenico

Quistes de TIMO

58
Q

Neumotorax Espontáneo

Clinica

A
  • Disnea SUBITA
  • DOLOR BRUSCO!!!! q aumenta con los movimientos
  • TOS
59
Q

Etiologia del pneumotórax espontaneo

A
  • Primario Ruptura de bulla
  • Secundario Patologia pulmonar
  • Traumatico
  • Iatrogenico
60
Q

Dx Neumotorax

A

Rx AP de tórax
Borde Pulmonar en?

Grado 1 mas alla de la linea 1/2 
Clavicular
< 3cm  <10%
>3cm  >10%
Grad 2 en linea 1/2 clav
Grad 3 menos de la linea 1/2 clave
Grad 4 A TENSION
61
Q

Tto del Neumotorax espontáneo 1er Episodio

A

1) <10% o <3cm:
- Reposo AKR
2) >10% o >3cm:
- Tubo de avenimiento
3) A Tension:
- Puncion de emergencia + Tubo de avenamiento

62
Q

Conducta ante px con primer episodio de Neumotorax >10% al que se le puso tubo de avenamiento pleural

A

1) Expansion pulmonar NO burbujeó RESUELTO ✅

2) NO Expansion/No Burbujeo: Aspiration Continua
- Expande ✅
- No Expande FBC

3) Expansion / Burbujeo
- Expextante

4) No expancion / Burbujeo🚫: Expectante
- Expande: ✅
- NO Expande: VATS

63
Q

Tto del Segundo Episodio de Neumotorax espontaneo

A

Videotoracoscopia VATS

Evaluar PLEURODESIS

64
Q

Tipos de Derrame Pleural

A

Hematicos: Hemotorax
Serosos:
Purulentos: Empiema
Lipidicos: Quilotorax Linfa

65
Q

Causas de Derrame TRANSUDADO

A

BILATERAL

ICC/CIRROSIS/SD NEFROTICO

66
Q

Causas de Derrame Pleural

Tipo EXUDADO

A

1) INFECCIONES Neumonia / TBC 🥇
2) TEP
3) Traumatismo
4) NEOPLASIAS: >60años causa Mas frec
- CA de pulmón en hombres
- CA de mama en mujeres

67
Q

Clínica de Derrame Pleural

A
  • DOLOR TORACICO PROGRESIVO “En punta de costado”

- Tos/disnea

68
Q

Volumenes de Derrame Segun la placa de torax

A

100 a 300 ml Placa de perfil
500 - 1500 ml Placa de frente
>500ml en Rx en decubito lateral

Si<100ml Eco

69
Q

Criterios de LIGHT

A
  • Indice Prot Liq Pleura / Prot Pląsmal >0.5
  • LDH en liq pleural/LDH plasma >0.6
  • LDH liq pleural >2/3 del limite normal en sangre
70
Q

Cual es el estudio MAS SENSIBLE para detectar Derrame pleural

A

TC de TORAX

71
Q

Derrame pleural en TBC

A

ADA elevado

Exudado

72
Q

Tto de Derrame Pleural Neoplasico

A

1) TU Sensible de tto:
- PUNCION EVACUADORA

2) TU CON MAL Pronostico:
- Avenamiento + Pleurodesis
- Si fracasa: Pleurectomia Parietal
- Ultimo recurso Shunt Pleuroperitoneal

73
Q

Empiema Criterios de Dx

A

Gérmenes (tinción Gram) POSITIVA
PH <7,20
Glucosa en Liq Pleural <40mg/dl
LDH >1000

74
Q

Periodos Evolutivos de el EMPIEMA

A

1) Exudativo o de Difusión (horas/dias)
2) Fibrinopurulento (3/15 dias)

3) Organización Temprana
- 2-8 sem CASCARA O PEEL
4) Organización Tardia
- PAQUIPLEURITIS FIBROTORAX

75
Q

Neumonia con FIEBRE PROLONGADA
mas de 7 dias con tto atb adecuado
Sospechar?

A

Empiema

76
Q

Tto de empiema en periodo de Organización Temprana y tardia

A

Organización Temprana Decorticacion TIPICA

Organización Tardia Decorticacion TARDIA O PAQUIPLEUROTOMIA

77
Q

Tto de Empiema que implica MEDIASTINITIS

A

TORACOTOMIA

78
Q

TU Maligno de Pleura +FREC

A

MESOTELIOMA Maligno

Relacionado a ASBESTOSIS/TBQ

79
Q

Dx de Tu de PLEURA

A

Liquido PLeural: Mucopolisacaridos/Hialuronidasas en Liq Pleural
TC/ Rx / Eco
VATS con Toma de Bx (Eleccion) 🥇

PETTC distingue mesotelioma de otros procesos benignos

80
Q

Tratamiento de TU de Pleura

A 
TU Pequeño/Benigno:
- Se opera
Reseccion Local / Pleurectomia / Neumonectomia
TU Maligno:
- PALEATIVO Tubo / Pleurodesis RDT QMT
81
Q

Tipos de Ca de Pulmon

A

Microciticos y NO microcitico

NO microciticos:

  • Epidermoide
  • AdenoCarcinoma
  • Cel Grandes
  • AdenoEscamoso

MICROCITICO
- OAT CELL / células pequeñas/Cel en avena

82
Q

CA de Pulmon CENTRALES
Tipos
Clinica
Diagnostico

A
  • EPIDERMOIDE
  • MICROCITICO

Clinica:

  • Tos/Disnea
  • HEMOPTISIS
  • Sibilancias
  • Neumonia Obstructiva

Diagnostico
- FIBROBRONCOSCOPIA

83
Q

CA de pulmon PERIFERICOS

  • Tipos
  • Clinica
  • Diagnostico
A

1) AdenoCarcinoma
2) Cel Grandes Indiferenciado

Clinica:

  • DOLOR
  • Disnea Restrictiva
  • DERRAME PLEURAL

Daignostico
PUNCION GUIADA por TAC

84
Q

Sindromes de CRECIMIENTO o DISEMINACION REGIONAL DE ca de pulmon

A
  • Sd de Vena Cava Superior
  • Sd HORNER
  • Linfangitis Carcinomatosa
  • Paralisis N. Frenico o N.Laringeo
85
Q

Donde Buscar MTS de Ca de pulmon

A 
HIGADO
Suprarenal
Cerebro
Hueso
M.osea
86
Q

Sindrome para neoplasico de Ca de pulmon MICROCITICO

“CA OAT Cells” o “TU de Celulas en AVENA”

A
  • Secreción ECTOPICA ACTH
  • Sd Vena Cava Sup
  • Sd MIASTENIFORME Eaton Lambert
  • SIADH
87
Q

Sindrome Paraneoplasico del CA de Pulmon Epidermoide

A

Sd. PANCOAST - Tobias

  • Dolor que irradia a brazo o axila
  • sd de horner ipsilateral
  • compresion vascular del MS

⬆️PTH

88
Q

Sindrome Paraneoplasico del Ca de Pulmon de Cel. Gigantes

A

GINECOMASTIA

Unilateral

89
Q

Dx de Ca de Pulmon

A

Lab: CEA
Funcional Respiratoria
RX/TC de TORAX Cerebro y abdomen

Fibrobronco/Puncion según localizacion

90
Q

Estadificacion TNM de CA de Pulmon

T1

A

T1 = Tumor <3cm confinado NO INVADE BRONQUIO

  • T1a 1cm
  • T1b 2cm
  • T1c 3cm
91
Q

Estadificacion TNM de CA de Pulmon

T2

A 
TU >3cm pero <5cm 
o que cumple:
1) INVADE  BRONQUIO Principal
2) INVADE PLEURA VICERAL
3) TU que produce ATELECTASIA o NEUMONIA OBSTRUCTIVA

T2a 3-4cm
T2b 4-5cm

92
Q

Estadificacion TNM de CA de Pulmon

T3

A

> 5 pero <7cm
o que cumple:
1) INVADE PLEURA PARIETAL
2)TU con varios FOCOS en el mismo LOBULO

93
Q

Estadificacion TNM de Ca de Pulmon

T4

A

> 7cm
o que cumple:
1) INVADE DIAFRAGMA/MEDIASTINO/CORAZON
/VASOS/N.LARINGEO/ESOFAGO/TRAQUEA/VERTEBRA

2)Varios Focos tumorales en otros lóbulos del MISMO PULMON

94
Q

Estadificacion TNM de CA DE PULMON

Linfadenopatias

A

N0: sin adenopatias
N1: Ganglios Peribronquiales o hiliares
N2: Ganglios MEDIASTINICOS IPSILATERAL o SUBCARINALES

N3: GANGLIOS CONTRALATERALES o sUPRACLAVICULARES

95
Q

Estadificacion TNM de CA de Pulmon

Estadio 1

A

T1 o T2 / N0 / M0

96
Q

Clasificacion TNM de CA de Pulmon

Estadio 2

A

TI o T2 / N1 /M0

97
Q

Estadificacion TNM de CA de Pulmon

Estadio 3A

A

T3 N1 M0
o
T1-T2-T3 N2 M0

98
Q

Clasificacion TNM de CA de Pulmon

Estadio 3B

A

T4 -N0 -N1-N2-N3- M0 ”T4 con cualquier N”
o
T1-T2-T3 - N3 - M0 “T1, T2 o T3 mas N3”

99
Q

Estadificacion TNM de CA de Pulmon

Estadio 4

A

M1

100
Q

Tratamiento Quirrugico del CA de Pulmon

Estadio 1 y 2

A

LOBECTOMIA

101
Q

Tto del CA de Pulmon

- Estadio 3A y 3B

A

NEOADYUVANCIA: RDT/QMT
Reestadificar Pasada la Neoadyuvancia

Si se puede operar RESECCION EN BLOQUE

102
Q

Tto estadio 4 ca de pulmon

A

RDT/QMT PALEATIVO

103
Q

Tratamiento del CA MICROCITICO de Pulmon

A

QUIMIOTERAPIA y RDT

NO QUIRURGICO

104
Q

Definion de Nodulo Pulmonar Solitario

A

Opacidad <3cm luego de estudios de rutina

Si MASA >3CM SOSPECHAR MALIGNIDAD

  • > 15 uhf
  • calcificaciones excentricas
  • fenomeno de washout
105
Q

Clinica de Nodulo pulmonar SOLITARIO

A

ASINTOMATICO

Es hallazgo de rutina TC o RX

106
Q

Manejo del Nodulo pulmonar SOLITARIO

A

Ver si el paciente tiene CONTROLES PREVIOS

Si tiene y NO CRECIO en 2 años
o Patron BENIGNO CONTROL!!

Si no tiene controles previos
Evaluar MALIGNIDAD

Si sugestivo de malignidad PAAF -PET-TC

Si fenomeno de Wash Out:

  • 🥇 VIDEOTEORACOSCOPIA Bx por congelacion
  • Toracotomia
107
Q

tipos de funduplicaturas

A

1) Nissen 360° con la cara anterior y posterior del fundus gástrico
2) Nissen-Rossetti Igual a nissen pero sin ligadura de vasos cortos

3) Toupet, 270° cubre la cara posterior del esófago
4) Dor 180° cubre la cara anterior del esófago

108
Q

Indicaciones Toracotomia en Hemotorax

A

hemotorax masivo

1) > 1000
2) >300ml/h por 4 hrs
3) 500ml la primera Hora

109
Q

Grados de HEMOTORAX

A

1 hasta el 4to arco costal ant
2 4to y 2do Arco Costal Ant

3) Encima del segundo arco

110
Q

Triada de Beck

A
  • Ruidos cardiacos hipofoneticos
  • Ingurgitacion yugular
  • Hipotension

TAPONAMIENTO CARDIACO

TTO pericardiosentesis de URGENCIA
Definitivo Toracotomia, pericardiotomia + ventana pleuropericardica y avenamiento

111
Q

Definicion de Torax Inestable

A

Volet costal o torax MOVIL

3 o MAS fracturas en costillas contiguas en doble arco

112
Q

Triada da Guillard

A

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO

  • Hipersonoridad, disminucion del murmullo vesicular y ausensia de vibraciones vocales
113
Q

Tratamiento de los Tumores de la union gastroesofagica

A

Siewert 1 y 2 (con compromiso esofago distal >2cm

Esofaguectomia radical + gastrectomia Proximal + VAC +Gastroplastia

Siewert 3 y 2 con compromiso esofago distal <2cm

Esofaguectomia distal , gastrectomia total y VAC D2+ esofagoyeyuno anastomosis

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