Cirugia 3/4: Esofago/Torax Flashcards
Tipo de hernia hiatal mas frec
Tipo 1 (Deslizamiento)
Principal Característica de la Hernia Hiatal TIPO 1
Asocia REFLUJO GASTROESOFAGICO
Clinica de Hernia Hiatal tipo 1
SOLO 5% son Sintomaticas!!!!
- Pirosis
- Dolor retroesternal
- Disfagia
- Tos nocturna
- Melena
Dx de Hernia Hiatal
- Serie esofago duodenal SEGD (De ELECCION)
- VEDA
Aumentar
- Phmetria y manometria en TIPO 1
SOLO a Pacientes SINTOMATICOS
Tto Quirúrgico Hernia Hiatal
“SOLO Paciente SINTOMATICO”
Hiatoplastia + Funduplicatura Nissen
Clinica de Hernia Hiatal tipo 2 o PARAESOFAGICA
- Disfagia
- PLENITUD POSTPRANDIAL
“GENERA COMPRESION DEL ESOFAGO”
Hernias Hialtales tipo 3 y 4
TIPO 3 MIXTA deslizamiento y paraesofagica
mismo DX y TTO
TIPO 4 PARAESOFAGICA GRANDE
pasa estomago, intestino o colon
mismo DX y TTO
LOCALIZACION de los Diverticulos esofágicos
POR PULSION o YUXTAESFINTERIANOS
Se localizan ENCIMA de los Esfinteres
EN SITIOS ANATOMICAMENTE DEBILES
- EES: ZENKER
- EII: EPIFRENICO
Localización Diverticulo de ZENKER
FARINGOESOFAGICO
Adyacente al MUSCULO CRICOFARINGEO
“Polipo Faringeo MAS FRECUENTE”
Localización Diverticulo Epifrenico
Esfinter Esofágico Inferior
SE ASOCIA A HERNIA HIATAL
Clinica de DIVERTICULO DE ZENKER
Molestias Cervicales de la deglución
DISFAGIA!!!
Tos Halitosis Neumonias Cambio de voz ERGE
Dx de Diverticulos ESOFAGICOS
SEGD Serie Esofágogastroduodenal (De ELECCION)
VEDA
Tto Diverticulo ZENKER
SOLO Pacientes SINTOMATICOS!!!
1) <3cm
- Diverticulopexia + MIOTOMIA CRICOFARINGEO
2) >3cm
- Diverticulotomia + MIOTOMIA CRICOFARINGEO
Px con riesgo quirúrgico TTO ENDOSCOPICO
Clinica Diverticulo epifrenico
Generalmente ASINTOMATICO
DISFAGIA
Regurgitaciones
Complicaciones Quirúrgicas de los diverticulos
Paresia del N. Laringeo Recurrente
Fistula EsofagoCutanea
ACALASIA Definicion:
AUSENCIA o DEFICIT de relajación de EEI + APERISTALSIS ESOFAGO
Etiologia Acalasia
Acalasia Primaria: - Idiopatico Acalasia SECUNDARIA: - CHAGAS - NEOPLASIA - Sarcoidosis - LES
Clinica ACALASIA
-DISFAGIA!!! al INICIO de la Ingesta
- Regurgitaciones
- Perdida de peso
- Dolor retroesternal
- Pirosis,Crisis Asficticas
Fisiopatologia ACALASIA primaria o secundaria
DESTRUCCION DEL PLEXO MIENTERICO
Clasificación de Resano Malenchini
ACALASIA
Grado 1: Esofago Normal - Retardo vaciamiento
Grado 2: Esofago Dilatado - Signo del PICO 🐦 - Ausencia cámara gástrica
Grado 3: Dilatacion con RODILLAS
Grado 4: DOLICOMEGAESOFAGO - ATONIA
Dx de ACALASIA
SEGD (De Eleccion)
Manometria GS🥇
VEDA
Ecoendoscopia
Diagnostico de Acalasia por MANOMETRIA
Criterios Mayores
- Perdida COMPLETA del PERISTALTISMO 3/4 DISTALES
- RELAJACION ANORMAL o AUSENTE EEI
Criterio Menor
- AUMENTO de PRESION en REPOSO del EEI
Tratamiento MEDICO de la Acalasia
1) Medico
- Bloq Cálcicos + Nitratos
2) Endoscopico
- Toxina Botulinica
SI NO RESPONDE y/o GRADO ALTO
3)Quirúrgico
Tto Quirúrgico ACALASIA
- GRADO I,II y III
EsofagoCardioMiotomia de Heller + Funduplicatura DOR - GRADO IV
ESOFAGECTOMIA
Espasmo Esofágico Difuso
Clinica
Diagnostico
Tratamiento
- DOLOR RETROESTERNAL “Simil IAM”
- Disfagia
Diagnostico - Manometria Tratamiento: - Bloq Calcico - Si NO responde: Quirurgico MIOTOMIA
Tto de Trastono Esofágico asociado a ESCLERODERMIA
- Tratamiento BASE DE LA ESCLERODERMIA
- Tratamiento medico del REFLUJO
Si no Responde
- Quirúrgico
ERGE Definición:
SINTOMAS de reflujo + LESIONES Anatomopatologicas del Reflujo
- Esofagitis
- Esofago de Barett (Metaplasia)
- Displasia
Etiologia del ERGE
MULTIFACTORIAL Importantes: - Hipotension EEI (Principal) - HERNIA HIATAL TIPO 1 - Hipoperistalsis: Esclerodermia/LES/Dermatomiositis - Ulcera DUODENAL - Dilatación gastrica - GASTRINOMA - HiperPARATIROIDISMO
Anatomia Patologica del Reflujo
1) Esofagitis
- Hiperemia
- Ulceras Superficiales
- Ulceras Profundas
- Estenosis/Fibrosis
2) Esofago de barett METAPLASIA por Epitelio INTESTINAL
3) DISPLASIA: Bajo - Alto Grado - CA in situ
TTo esofagitis
Medidas Higienico dietéticas + IBP
TTo Esofago de barett
IBP DOSIS MAXIMA de por vida
Control endoscopico
Tto displasia ERGE
Bajo Grado:
- Cx Antireflujo Funduplicatura de NISSEN
Alto grado/Ca IN situ: - ESOFAGECTOMIA o - Px de alto riesgo quirurgico ABLACION por Radiofrecuencia / Mucosectomia
Dx ERGE
- SEGD
- ENDOSCOPIA con toma de Bx
- Phmetria (MAS Especifico)
Inpedanciometria
Manometria
Síntomas TIPICOS de ERGE
- PIROSIS🥇
- Regurgitaciones
- Disfagia
- Odinofagia
- Eructos
Sintomas ATIPICOS del Reflujo Gastroesofagico
- Dolor torácico
- Asma
- LARINGITIS CRONICA
- TOS PERSISTENTE🚨
- Ronquera
- Halitosis
- Sensación Globo
- Otalgia
- Ca de Laringe
Clasificación de Los Angeles Azules ERGE
Endoscopia
A) Lesiones =<5mm q no extienden 2 pliegues continuos
B) Lesiones >5mm q no extienden 2 pliegues continuos
C) Una o mas Lesiones menos del 75% de la circunferencia del esofago
D) Una o mas Lesiones >75% de la circunferencia
Dx ESPECIFICO DE REFLUJO
PhMETRIA
Indicaciones Quirúrgicas de ERGE
Cx Antireflujo
- Px que opta por cirugia vs tto tratamiento medico
- Hernia Hiatal o EEI hipotensivo
- ERGE + Sintomas respiratorios
- Estenosis Peptica
- Imposibilidad de tto medico
- Esofago de BARETT asociado a Displasia Bajo grado
- Esofago de BARETT asociado a Displasia Alto grado ESOFAGECTOMIA
Tecnica Quirurgica ERGE
- Funduplicatura de nissen
Tto quirúrgico en caso de recidiva post quirurgica en ERGE
Derivación Duodenal TOTAL
O
ESOFAGECTOMIA SI COMPLICACIONES GRAVES
Complicaciones de la Cirugia de Nissen o Funduplicatura de Nissen
Disfagia
Recidiva
Hipercontinencia
Etiologia de la PERFORACION ESOFAGICA
1) Traumatica MAS FREC (Instrumenta/ cuerpo extraño) 🥇
2) Secundaria a patologia de esofago
3) Espontánea Sd de BOERHAAVE
Clinica de Perforacion esofagica
- DOLOR RETROESTERNAL
- Enfisema
- Derrame pleural
- Neumotorax
Tto lesiones Causticas de Esofago
“CONTRAINDICADO VOMITO PROVOCADO”
Grado 1 superficial Alimentación parenteral
Grado 2 Lesion Muscular: Yeyunostomia + stent
si estenosis dilatación endoscopica
Grado 3 Transmural: Esofagectomia de urgencia / yeyunostomia
TU benigno de esofago mas frec
LEIOMIOMA
Dx SEGD/FEDA
Tto ENUCLEACION QUIRURGICA
Tto polipo esofagico
Solo pacientes SINTOMATICOS
- Reseccion endoscopica o Quirurgica
CA de esofago mas frec
1) Adenocarcinoma Asociado: ERGE
2) Ca Epidermoide Asociado: TBQ/Alcoholismo
Clinica de Ca de Esofago
Generalmente Asintomaticos
DISFAGIA PROGRESIVA
- Primero sólidos luego liquidos
Perdida de peso
Mts linfaticas
Diagnostico del CA DE ESOFAGO
1) SEGD
2) FEDA con toma de BX
3) TC de tórax
4) Eco Endoscopia (Estadificacion)
Tratamiento QUIRURGICO del CA de esofago
Estadio T1
-CIRUGIA RADICAL
Esofagectomia + gastrectomia proximal + linfadenectomia + gastroplastia
TiS: Mucosectomia
Tratamiento quirurgico del CA de esofago
T2,T3,T4,N1,N2,N3
“Cualquiera que no sea T1”
Esofagectomia total
- AdenoCA o CA epidermoide van a Qt/Rt NEOadyuvante
1) SIN TORACOTOMIA si no hay ganglios (N cero)
Transhiatal
2) TRANSTORACICA el resto
- 1/3 SUPERIOR Mal Pronostico (PALEATIVO)
- 1/3 Medio: Cx de IVOR LEWIS
- 1/3 INFERIOR: Cx de SWEET
Tto paliativo del ca de esofago
Bypass con colon o estomago RDT BRAQUITERAPIA Endoprotesis Gastrostomia
Tratamiento del CA de esofago
- CA EPIDERMOIDE
- ADENOCARCINOMA
neoadyuvancia + Cirugia radical
Tumor maligno ESOFAGO
NO EPITELIAL MAS FREC
Tumor GIST (Sarcoma)
Clasificación de Siewert de Ca de la union Gastroesofagica
Siewert 1: centro tumoral a 1 a 5 cm superior a la linea Z (de +1 a +5)
Sierwert 2: centro tumoral desde 1cm superior a 2cm inferior a linea Z (de+1 a -2)
Siewert 3: centro tumoral a desde 2 a 5 cm inferior a la linea Z (de -2 a -5)
Tto mediastinitis Aguda
Tratamiento Antibiotico Empirico: (Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol)
+
Tratamiento Quirúrgico del desencadenante
Tumores del Mediantino
4 T’s
Timoma
Tiroides BocioIntratoracico
Teratoma
TU Neurogenico
Quistes de TIMO
Neumotorax Espontáneo
Clinica
- Disnea SUBITA
- DOLOR BRUSCO!!!! q aumenta con los movimientos
- TOS
Etiologia del pneumotórax espontaneo
- Primario Ruptura de bulla
- Secundario Patologia pulmonar
- Traumatico
- Iatrogenico
Dx Neumotorax
Rx AP de tórax
Borde Pulmonar en?
Grado 1 mas alla de la linea 1/2 Clavicular < 3cm <10% >3cm >10% Grad 2 en linea 1/2 clav Grad 3 menos de la linea 1/2 clave Grad 4 A TENSION
Tto del Neumotorax espontáneo 1er Episodio
1) <10% o <3cm:
- Reposo AKR
2) >10% o >3cm:
- Tubo de avenimiento
3) A Tension:
- Puncion de emergencia + Tubo de avenamiento
Conducta ante px con primer episodio de Neumotorax >10% al que se le puso tubo de avenamiento pleural
1) Expansion pulmonar NO burbujeó RESUELTO ✅
2) NO Expansion/No Burbujeo: Aspiration Continua
- Expande ✅
- No Expande FBC
3) Expansion / Burbujeo
- Expextante
4) No expancion / Burbujeo🚫: Expectante
- Expande: ✅
- NO Expande: VATS
Tto del Segundo Episodio de Neumotorax espontaneo
Videotoracoscopia VATS
Evaluar PLEURODESIS
Tipos de Derrame Pleural
Hematicos: Hemotorax
Serosos:
Purulentos: Empiema
Lipidicos: Quilotorax Linfa
Causas de Derrame TRANSUDADO
BILATERAL
ICC/CIRROSIS/SD NEFROTICO
Causas de Derrame Pleural
Tipo EXUDADO
1) INFECCIONES Neumonia / TBC 🥇
2) TEP
3) Traumatismo
4) NEOPLASIAS: >60años causa Mas frec
- CA de pulmón en hombres
- CA de mama en mujeres
Clínica de Derrame Pleural
- DOLOR TORACICO PROGRESIVO “En punta de costado”
- Tos/disnea
Volumenes de Derrame Segun la placa de torax
100 a 300 ml Placa de perfil
500 - 1500 ml Placa de frente
>500ml en Rx en decubito lateral
Si<100ml Eco
Criterios de LIGHT
- Indice Prot Liq Pleura / Prot Pląsmal >0.5
- LDH en liq pleural/LDH plasma >0.6
- LDH liq pleural >2/3 del limite normal en sangre
Cual es el estudio MAS SENSIBLE para detectar Derrame pleural
TC de TORAX
Derrame pleural en TBC
ADA elevado
Exudado
Tto de Derrame Pleural Neoplasico
1) TU Sensible de tto:
- PUNCION EVACUADORA
2) TU CON MAL Pronostico:
- Avenamiento + Pleurodesis
- Si fracasa: Pleurectomia Parietal
- Ultimo recurso Shunt Pleuroperitoneal
Empiema Criterios de Dx
Gérmenes (tinción Gram) POSITIVA
PH <7,20
Glucosa en Liq Pleural <40mg/dl
LDH >1000
Periodos Evolutivos de el EMPIEMA
1) Exudativo o de Difusión (horas/dias)
2) Fibrinopurulento (3/15 dias)
3) Organización Temprana
- 2-8 sem CASCARA O PEEL
4) Organización Tardia
- PAQUIPLEURITIS FIBROTORAX
Neumonia con FIEBRE PROLONGADA
mas de 7 dias con tto atb adecuado
Sospechar?
Empiema
Tto de empiema en periodo de Organización Temprana y tardia
Organización Temprana Decorticacion TIPICA
Organización Tardia Decorticacion TARDIA O PAQUIPLEUROTOMIA
Tto de Empiema que implica MEDIASTINITIS
TORACOTOMIA
TU Maligno de Pleura +FREC
MESOTELIOMA Maligno
Relacionado a ASBESTOSIS/TBQ
Dx de Tu de PLEURA
Liquido PLeural: Mucopolisacaridos/Hialuronidasas en Liq Pleural
TC/ Rx / Eco
VATS con Toma de Bx (Eleccion) 🥇
PETTC distingue mesotelioma de otros procesos benignos
Tratamiento de TU de Pleura
TU Pequeño/Benigno: - Se opera Reseccion Local / Pleurectomia / Neumonectomia TU Maligno: - PALEATIVO Tubo / Pleurodesis RDT QMT
Tipos de Ca de Pulmon
Microciticos y NO microcitico
NO microciticos:
- Epidermoide
- AdenoCarcinoma
- Cel Grandes
- AdenoEscamoso
MICROCITICO
- OAT CELL / células pequeñas/Cel en avena
CA de Pulmon CENTRALES
Tipos
Clinica
Diagnostico
- EPIDERMOIDE
- MICROCITICO
Clinica:
- Tos/Disnea
- HEMOPTISIS
- Sibilancias
- Neumonia Obstructiva
Diagnostico
- FIBROBRONCOSCOPIA
CA de pulmon PERIFERICOS
- Tipos
- Clinica
- Diagnostico
1) AdenoCarcinoma
2) Cel Grandes Indiferenciado
Clinica:
- DOLOR
- Disnea Restrictiva
- DERRAME PLEURAL
Daignostico
PUNCION GUIADA por TAC
Sindromes de CRECIMIENTO o DISEMINACION REGIONAL DE ca de pulmon
- Sd de Vena Cava Superior
- Sd HORNER
- Linfangitis Carcinomatosa
- Paralisis N. Frenico o N.Laringeo
Donde Buscar MTS de Ca de pulmon
HIGADO Suprarenal Cerebro Hueso M.osea
Sindrome para neoplasico de Ca de pulmon MICROCITICO
“CA OAT Cells” o “TU de Celulas en AVENA”
- Secreción ECTOPICA ACTH
- Sd Vena Cava Sup
- Sd MIASTENIFORME Eaton Lambert
- SIADH
Sindrome Paraneoplasico del CA de Pulmon Epidermoide
Sd. PANCOAST - Tobias
- Dolor que irradia a brazo o axila
- sd de horner ipsilateral
- compresion vascular del MS
⬆️PTH
Sindrome Paraneoplasico del Ca de Pulmon de Cel. Gigantes
GINECOMASTIA
Unilateral
Dx de Ca de Pulmon
Lab: CEA
Funcional Respiratoria
RX/TC de TORAX Cerebro y abdomen
Fibrobronco/Puncion según localizacion
Estadificacion TNM de CA de Pulmon
T1
T1 = Tumor <3cm confinado NO INVADE BRONQUIO
- T1a 1cm
- T1b 2cm
- T1c 3cm
Estadificacion TNM de CA de Pulmon
T2
TU >3cm pero <5cm o que cumple: 1) INVADE BRONQUIO Principal 2) INVADE PLEURA VICERAL 3) TU que produce ATELECTASIA o NEUMONIA OBSTRUCTIVA
T2a 3-4cm
T2b 4-5cm
Estadificacion TNM de CA de Pulmon
T3
> 5 pero <7cm
o que cumple:
1) INVADE PLEURA PARIETAL
2)TU con varios FOCOS en el mismo LOBULO
Estadificacion TNM de Ca de Pulmon
T4
> 7cm
o que cumple:
1) INVADE DIAFRAGMA/MEDIASTINO/CORAZON
/VASOS/N.LARINGEO/ESOFAGO/TRAQUEA/VERTEBRA
2)Varios Focos tumorales en otros lóbulos del MISMO PULMON
Estadificacion TNM de CA DE PULMON
Linfadenopatias
N0: sin adenopatias
N1: Ganglios Peribronquiales o hiliares
N2: Ganglios MEDIASTINICOS IPSILATERAL o SUBCARINALES
N3: GANGLIOS CONTRALATERALES o sUPRACLAVICULARES
Estadificacion TNM de CA de Pulmon
Estadio 1
T1 o T2 / N0 / M0
Clasificacion TNM de CA de Pulmon
Estadio 2
TI o T2 / N1 /M0
Estadificacion TNM de CA de Pulmon
Estadio 3A
T3 N1 M0
o
T1-T2-T3 N2 M0
Clasificacion TNM de CA de Pulmon
Estadio 3B
T4 -N0 -N1-N2-N3- M0 ”T4 con cualquier N”
o
T1-T2-T3 - N3 - M0 “T1, T2 o T3 mas N3”
Estadificacion TNM de CA de Pulmon
Estadio 4
M1
Tratamiento Quirrugico del CA de Pulmon
Estadio 1 y 2
LOBECTOMIA
Tto del CA de Pulmon
- Estadio 3A y 3B
NEOADYUVANCIA: RDT/QMT
Reestadificar Pasada la Neoadyuvancia
Si se puede operar RESECCION EN BLOQUE
Tto estadio 4 ca de pulmon
RDT/QMT PALEATIVO
Tratamiento del CA MICROCITICO de Pulmon
QUIMIOTERAPIA y RDT
NO QUIRURGICO
Definion de Nodulo Pulmonar Solitario
Opacidad <3cm luego de estudios de rutina
Si MASA >3CM SOSPECHAR MALIGNIDAD
- > 15 uhf
- calcificaciones excentricas
- fenomeno de washout
Clinica de Nodulo pulmonar SOLITARIO
ASINTOMATICO
Es hallazgo de rutina TC o RX
Manejo del Nodulo pulmonar SOLITARIO
Ver si el paciente tiene CONTROLES PREVIOS
Si tiene y NO CRECIO en 2 años
o Patron BENIGNO CONTROL!!
Si no tiene controles previos
Evaluar MALIGNIDAD
Si sugestivo de malignidad PAAF -PET-TC
Si fenomeno de Wash Out:
- 🥇 VIDEOTEORACOSCOPIA Bx por congelacion
- Toracotomia
tipos de funduplicaturas
1) Nissen 360° con la cara anterior y posterior del fundus gástrico
2) Nissen-Rossetti Igual a nissen pero sin ligadura de vasos cortos
3) Toupet, 270° cubre la cara posterior del esófago
4) Dor 180° cubre la cara anterior del esófago
Indicaciones Toracotomia en Hemotorax
hemotorax masivo
1) > 1000
2) >300ml/h por 4 hrs
3) 500ml la primera Hora
Grados de HEMOTORAX
1 hasta el 4to arco costal ant
2 4to y 2do Arco Costal Ant
3) Encima del segundo arco
Triada de Beck
- Ruidos cardiacos hipofoneticos
- Ingurgitacion yugular
- Hipotension
TAPONAMIENTO CARDIACO
TTO pericardiosentesis de URGENCIA
Definitivo Toracotomia, pericardiotomia + ventana pleuropericardica y avenamiento
Definicion de Torax Inestable
Volet costal o torax MOVIL
3 o MAS fracturas en costillas contiguas en doble arco
Triada da Guillard
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
- Hipersonoridad, disminucion del murmullo vesicular y ausensia de vibraciones vocales
Tratamiento de los Tumores de la union gastroesofagica
Siewert 1 y 2 (con compromiso esofago distal >2cm
Esofaguectomia radical + gastrectomia Proximal + VAC +Gastroplastia
Siewert 3 y 2 con compromiso esofago distal <2cm
Esofaguectomia distal , gastrectomia total y VAC D2+ esofagoyeyuno anastomosis
