Cardiologia 2: SCA Flashcards
Que significa una elevación del ST
Oclusión COMPLETA de un VASO
CESE de flujo de una arteria,
Tto Eliminar oclusión decidir
Fibrinoliticos
o
angioplastia
Abrir ARTERIA
Reperfusion Farmacologica
Reperfusion Mecanica
Tratamiento de SC con supra por vasoespasmo
Bloqueante calcico
o
Nitratos
Que significa un SCA sin elevación o infra del ST
OCLUSIÓN PARCIAL o SUBTOTAL de la arteria
Paciente con Enfermedad Coronaria ESTABLE que hace un nuevo evento
Enfoque va a ajustar la medicación previa o la intercurrencia
El pilar es el tto farmacologico
“La revascularizacion no es para todos solo par aun grupo”
“MANTENER LA ARTERIA ABIERTA”
Tto farmacologico
intervencionismo precoz
Elevación ST en ECG
2 o mas cuadraditos hacia arriba
2mm o 0,2 mv
Infradesnivel ST en ECG
1 o mas cuadraditos hacia abajo
1mm o 0,1 mv
Datos que hacen pensar en PERICARDITIS vs IAM
Antecedente de infección vias aéreas superiores
Antes estaba sano
Empeora cuando inspira, tose o se acuesta
Que mejora cuando SE INCLINA HACIA ADELANTE Iradia a trapecio Taquicardia Sinusal INFRA PR🚨 puede tener supra ST MENOS AVR o V1
Definición de SCA SIN elevación ST
Angor: Dolor retroesternal inteso, central , retroesternal, difusa o Equivalente ANGINOSO que se acompaña de:
- De reposo
- Inicio reciente (hasta 2 semanas)
- In crescendo o progresiva
Diferencia entre Angina Inestable e IAM sin supra
El IAM SIN elevación ST tiene NECROSIS MIOCARDICA y por lo tanto tiene ENZIMAS ELEVADAS**
Angina Inestable no eleva enzimas
Cuadro clinico SCA
FR y Antecedentes de Enf coronaria
Dolor de pecho: RETROESTERNAL, IRRADIADO A CUELLO Y BRAZO IZQUIERDO
examen fisico: buscar signos de IC
(angor+ edema agudo pulmon= lo primero pensar en IAM)
A que se denomina Equivalentes anginosos
- Disnea
- Epigastralgia
- Nauseas
- IC
- Hipotension
- Sincope
- Fatiga
- Presincope
esos hay q asociarlos al resto del cuadro clínico y la probabilidad pre test x características del px
ECG en IAM sin supra
Cambios en ST
Infra ST
El infra tiene peor pronostico requiere mas agresividad terapéutica ***, NO tiene supra
Onda T negativa (o inversión en la polaridad preexistente)
Enzimas en SCA
1) CK-MB + CUANTITATIVA
Eleva a las 4-6 hrs
Desaparece 48-72hrs
De elección en un segundo evento
2)Troponina T +CUALI-CUANTITATIVA Eleva a las 8 hrs Desaparece 7-10 dias Es mas especifica. No se pide en un segundo evento, solo se puede pedir en un segundo evento cuando la tropo es CUANTITATIVA 2 mediciones separadas por 4 hrs
A MAYOR TROPONINA MAYOR RIESGO DE RECURRENCIA IAM Y MUERTE🚨
Px con baja Probabilidad de IAM,
ECG Normal
Enzimas Negativas
Control en unidad de dolor hasta las 12 hrs de inicio del sintomas
No presenta dolor ni positivisa pruebas durante la observación
Que se hace?
Prueba Evocadora de Isquemia
o
Alternativa AngioTc coronaria
A quien se le hace una prueba evocadora de isquemia en sospecha de IAM
Px con ANGOR Con Baja Posibilidad IAM ECG: NORMAL Enzimas NEGATIVAS - se lo observa x 12 hrs desde inicio del sintoma
- Si al control tiene: enzimas -, ECG- TODO NEGATIVO
si hay algún dato de isquemia en curso, ya sea clinica típica, alta probabilidad pre test, enzimas o ECG + NO SE LE PUEDE HACER PRUEBA DE ISQUEMIA
IAM de cara lateral
DI
AVL
V5
V6
lateral alta: Di, AVL
lateral baja: V5, V6
TTO MEDICO SCASEST (Sin Supra)
1) Medidas generales: REPOSO y MONITOREO CONTINUO EN INTERNACION EN UCO O UTI 12/24hrs 2) Tto AntiISQUEMICO - O2 si hay hipoxemia - Nitratos, BBloq (Tto INICIAL)
- Bloq Ca (Verapamilo o Diltiazem) Si no responde a BBloq y Nitratos o CI Bbloq
3) Tto Antitrombotico - AAS/ Clopidogrel / Heparina BPM
- EStatinas (Altas dosis) PLeiotropico
Uso de nitratos en SCASEST (Sin Supra)
Siempre TTo Inicial con Bbloq
De inicio Sublingual
Si no cede después ella 3ra dosis ➡️EV
Contraindicaciones:
- HIPOTENSION
- USO DE SILDENAFIL EN LAS ULTIMAS 48 HRS
Uso de BBloq en SCASEST (Sin Supra)
Siempre
Tratamiento de Primera Linea sino estén contraindicados
Foco: FC 50-60
contraindicaciones:
- Bradicardia
- Hipotension
- Edema agudo de pulmon
- ICC descompensada
Bloqueantes cálcicos en SCASEST (Sin Supra)
NO SON PRIMERA LINEA
Se usan Bloquen Ca No DHP:
- verapamilo o diltiazem
“SOLO SI PERSISTE DOLOR y ya tiene NT y BB
o
BB contraindicado
Contraindicaciones: IC descompensada por falla de VI
Uso de morfina SCASEST (Sin Supra)
SOLO SE USA PARA ANALGESIA ➡️EV
Si persiste el dolor a pesar del resto de fármacos
Contraindicaciones:
- Hipotension
- Depresión Respiratoria
- Hiporreflexia
Tratamiento de SCASEST e IC
NO SE PUEDE USAR BBLoq NI Bloqu Ca
🚨RIESGO DE BRADICARDIA
se debe usar:
- Nitratos
- AAS
- Clopidogrel
- Heparina
- Estatinas (Altas Dosis) Pleitropico
Paciente de ALTO RIESGO🚨
Estudio Hemodinámico 1eras 48hrs y Definicion de VIA DE REPERFUSION
AAS en SCA
SIEMPRE es la Droga Inicial 325mg sin cubierta enterica
BAJA LA MORTALIDAD
Se queda DE POR VIDA
clopidogrel SCA
VA siempre asociado a AAS (a diferencia de la angina estable q tiene O AAS O clopi)
REDUCE MORTALIDAD
SE DA SOLO POR 1 AÑO🚨
Heparina en SCASeSt
Anticoagulante
SIEMPRE VA X 8 DIAS
Retirar a menos que el paciente x otra cosa tenga indicaciones de ACO
Inhibidores GP IIb/IIIa
TIROFIBAN - Abscisimab - eptifibatida
En SCASEST
solo en px INESTABLES con:
- Dolor repetitivo en reposo
- Incremento troponina
- Cambios ECG
- TROMBO MANIFIESTO EN PCI
lo reciben mientras esperan la angioplastia
Estatinas en SCA
se dan en ALTAS DOSIS independientemente de los lípidos del px
Atorvastatina 80mg
Tto De Revascularizacion En SCA SEST (Sin Supra)
La via se decide por los Hallazgos de estudio Hemodinámico
Vias:
- Angioplastia
- By pass
(NUNCA SE USAN FIBRINOLITICOS )
indicación de tto invasivo en IAM sin supra
Para pacientes de ALTO RIESGO
- Angina recurrente en reposo 🥇
- Aumento troponinas🥈
- Infra ST Isquemia NUEVA🥉
- IC FEY <40%🏅
Se benefician de un estudio hemodinámica en las primeras 48 hrs ByPass o arterioplastia
En Paciente de BAJO RIESGO se indica CCG a:
- Reaparece el dolor en reposo o los cambios del ST a pesar de tratamiento
- Hay signos de isquemia en prueba de esfuerzo
Indicaciones de TRATAMIENTO INVASIVO / ENERGICO / PENETRANTE en SCASEST (Px de Alto riesgo que se benefician de Angioplastia o ByPass)
Estudio Hemodinámico 1ras 48hrs y Revascularizacion - Angina recurrente en reposo 🥇 - Aumento troponinas🥈 - Infra ST Isquemia NUEVA🥉 - IC FEY <40%🏅 - TV sostenida - Coronariografia previa - Prueba de esfuerzo (+) (Hallazgo de alto riesgo en prueba no PENETRANTE) - Inestabilidad hemodinamica - TIMI 4 o mas - Disfuncion renal leve o moderada🚨 - DBT 🚨 🚨(estas ultimas dos ojo xq son nuevas indicaciones)
Tto A LARGO PLAZO del SCACEST
- BBloq Disminuyen Riesgo de IAM
- ESTATINAS prevencion 2daria enfermedad Atero,atosa
- IECA estabilizador de placa
- AAS de por vida
(clopidrogel solo x 12 meses)
caras afectadas en IAM según derivación afectada
DII-DIII-AVF: inferior V1-V6 + DI-AVL: cara anterior DI-AVL-V5-V6: lateral V7-V8 : posterior infra en V1-V3: posterior V1-V2: septal V1-V4: antero septal
Presentacion Clinica SINONIMO de SUPRA ST
La presentacion clásica
supradesnivel ST en la zona de la arteria comprometida
o
Bloqueo rama izquierda NUEVO*** (en un px con angina cronica )
supra en :DII-DIII-AVF
Inferior
supra en : V1-V6 + DI-AVL
Anterior
supra en : DI-AVL-V5-V6
Lateral
Alta: AVL y D1
Baja V5 y V6
supra en : V7-V8
posterior
infra en V1-V3
posterior
supra en :V1-V2:
septal
supra en :V1-V4
antero septal
Tratamiento de URGENCIAS de SCA CON ELEVACION DEL ST IAM
1) AAS
2) O2 si hipoxemia
3) Antianginoso:
- NT: SL o EV si no responde o reaparece
- BBloq: no debe tener signos de IC
- Morfina: ojo efecto vagotonico
4) REPERFUSION
Tiempos en IAM con Supra ST
Angioplastia:
1) Puerta - Reperfusion : si hay intervencionismo coronario 90 min
Si el centro no tiene Hemodinamia debe agregarse 30 min
2) Puerta- Reperfusion con derivación: 120 min desde q ingreso hasta q le hacen angio en el otro centro
Si no me da el tiempo de 120min para q lo revascularisen
Indicar FIBRINOLITICOS
Fibrinoliticos
puerta aguja: 30 min desde q lo recibo hasta q paso fibrinoliticos (si pasaron mas de 30 min igual paso los fibrinoliticos pero muere mas miocardio)
teniendo en cuenta que la hemodinámica mas cercana esta a >120min
ESTO ES EFECTIVIDAD EN ENTRENAMIENTO
Indicaciones FIBRINOLITICOS IAM
- Supra ST
2da elección cuando no esta disponible angioplastia en 120 min
Contraindicaciones ABSOLUTAS Fibrinoliticos
- Hemorragia activa
- Hemorragia cerebral previa en cualquier fecha
- ACV isquemico <12 meses
- Sospecha diseccion aortica
- HTA severa >180
Complicacion mas frecuente Fibrinoliticos
Hemorragia
otras:
- HipoTA
- alergia
Control Post Fibrinoliticos
Control a los 90 min:
⬇︎dolor
⬇︎supra ST
⬆︎enzimas
si esto no sucede ANGIOPLASTIA DE RESCATE SIN IMPORTAR EL TIEMPO
- Si persiste o reaparece:
El dolor o El supra ST
Tratamiento medico de INTERNACION o FASE HOSPITALARIA en IAM con Supra ST
Post Reperfusion o Fibrinolisis
1) Medidas generales
- Internacion UCO / REPOSO absoluto 12 hrs/ Ayuno las primeras horas / sedación con BZD
- NO USAR corticoides ni AINES (Salvo ASS)
2) Antitrombotico
- AAS: REDUCE mortalidad
- Clopidogrel: reduce mortalidad
- Heparina: durante la internacion
3) Mejora Mortalidad
- BB / IECA : reduce mortalidad (ARA II si no son tolerados)
- Estatinas
Otros
- NTG: solo mientras dura el evento
- Control Glu si px DBT
- Control Mg serico (Arritmias)
- BloqCa: NO HAY BENEFICIOS
Principal Causa de muerte intrahospitalaria por IAM
ICC 1ra causa de muerte en IAM
Escala killip de riesgo de muerte en IAM
I: sin signos ICC 0-5% (Sin Crepitantes ni 3er Ruido)
II: crepitantes basales 10-20%
III: edema agudo de pulmon 30 -45%
IV: shock cardiogenico (hipotension) 85-95
hipotension en IAM
no se puede usar NTG, ni BB
IAM de ventrículo derecho
IAM posteroinferior (supra en DII, DIII, AVF) Ingurgitacion yugular hepatomegalia hipotension signo de kussmaul PULMON NORMAL
tto: expansion de volumen
Que cuadros Incluyen la angina Vasoespastica
A. Prinzmetal
A. Dinamica
A. Variante
SC con SUPRA
SCA sin elevación del ST
Angina inestable o IAM sin supra
Causa mas frec de SCASEST
Accidente o rotura de placa con formación de trombo no oclusivo
otras causas
Obstruccion dinamica: vasoespasticas SE PRESENTAN CON SUPRA MAYORMENTE
secundaria anemia o taquicardia
Datos que AUMENTAN la probabilidad PRETEST de Evento Coronario
Antecedentes de Factores de riesgo CV
Enfermedad Coronaria
Caracteristicas del DOLOR de pecho
Equivalentes anginosos
Signos de IC (3er, 4to ruido) Crepitantes disnea
diaforesis, piel palida fria
Factores de Riesgo Cardiovascular
DLP DBT HTA TBQ Sedentario obesidad
A que se denomina búsqueda de isquemia residual
Px con internacion y tto por SCA
antes de el alta se le hace una prueba de esfuerzo para buscar isquemia residual
Escore de TIMI
Riesgo de muerte SCASEST
TIMI ≥4 Riesgo Alto
1) >65a
2) > 3 FR cardiovascular
3) Estenosis coronaria comprobada por cateterismo
4) Uso de ASS los ultimo 7 dias
5) >2 dolores anginosos en 24 hrs
6) desviación del ST
7) Aumento de enzimas
Tto al paciente con SCASEST
1) reposo y monitoreo
2) TTo antiisquemico
-Nitratos o BBloq 🥇
3) Tto Antocoagulante / antiagregante
Heparina+ Ass+ clopi
Es de alto riesgo ? REVASCULARIZAR
4) No puede recibir BBloq➡️ Bloquen Ca
5) Si el dolor persiste Morfina? es solo anlagesico
Angina de prinzmetal
Cuadro Clinico y Tratamiento
Angor en REPOSOS y elevación TRANSITORIA DEL ST
Causa: VASO Espasmo focal (Coronaria Der +Frec🥇)
TRANSITORIO SIN ATEROESCLEROSIS🚨
PACIENTE JOVEN “ Puede Haber Elevacion de Enzimas Si el espasmo es Prolongado”
Tratamiento: NT y Bloquen Ca
Revascularizacion UTIL en px con lesiones Obstructivas Circunscriptas
ASPIRINA PUEDE EXACERBAR EL CUADRO
Signos de ICC
Acelera El Caballo
3 y 4 RUIDO Ritmo de Galope
Taquicardia
Liquido Everywhere sOPLO DE iM iNGURGITACION YUGULAR Edemas Periféricos Hepatomegalia
Criterios Diagnósticos de IAM
Detección de aumento de enzimas (Troponina)
+
- Sintomas de Isquemia
- Cambios ECG: Onda T, ST o BRI nuevo
- Aparicion de onda Q
- Imagen depredada de miocardio viable
- identificación de trombo en arteriografia o necropsia
Primero a realizar en una PERSONA CON ANGINA
ECG de 12 Derivaciones
Criterios para DEFINIR INFARTO PREVIO
Ondas Q patológicas Con/Sin Sintomas
Prueba de IMAGEN que corrobore Hipocinecia
Hallazgo de infarto previo
Clasificación del INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Tipo 1: Infarto ESPONTANEO de MIOCARDIO (Clasico IAM)
Tipo 2: Secundario a desequilibrio: espasmos, embolia coronaria, anemia, arritmias, hipoTA
Tipo 3 Infarto Que termina en Muerte sin haber medido marcadores
Tipo 4a: vinculado a intervención percútanla coronaria
Tipo 4b: vinculado a trombosis de la endoprotesis
Tipo 5 : Vinculado a CIRUGIA de Revascularizacion
Beneficios de los Fibrinoliticos
Bajan la mortalidad
EL TAMAÑO, LAS COMPLICACIONES Y LAS ARRITMIAS
Tipos de Fibrinoliticos
- No fibrinoespecificos: Estreptokinasa 1,5 Millones U en una hora
- Fibrinoespecificos: tPA / tenecteplasa / reteplasa
1) Bolo de 15mg
luego
2) 50 mg en 30 min
luego
3) 35mg en 60 min
Cuando se presentan mas comúnmente las arritmias en IAM
Primeras horas
Aca es donde mas fallecen
Que arritmias ventriculares aparecen en un IAM
- Extrasistoles (No Tto, No Profilaxis) Aumentan Mortalidad
Los BBloq actúan para anularla - TV / FV: La repercusión temprana y los Bbloq Evitan su aparición Aumentan MORTALIDAD
RIVA: benigna: ocurre a menudo durante la reperfusio
- Ritmo entre 60 a 100
- AUSENCIA DE ONDAS P
- Presencia de 3 complejos QRS Anchos
Arritmia mas frec en el IAM
Taquicardia sinusal
Criterios de CDI psot IAM
Se evalua a los 40 dias POST IAM o SCACEST como minimo Evaluar FEY y CF Nyha - FEY <30 - 40% y CF 2-3 - FEY <30 - 35% y CF 1 son criterios de CDI
FEY >40 NO CDI
Tratamiento de la pericarditis post iam
Aspirina 650mg 4v/d
Aneurismas de VI post IAM mas frec
APICALES🥇 Expansión en la zona cicatricial
los aneurismas verdaderos estan compuestos por tejido cicatrízale y no conllevan riesgo de rotura cardiaca
tiempo de recuperación esperable post internacion
por IAM
2 A 4 SEM
2 primeras semana instarlo a retoma actividad física y reanudar las relaciones sexuales
Prevencion 2daria post IAM
- AAS - Clopidogrel
- Bbloq
- IECA
- Estatina
IAM de cara anterior EXTENSO
V1 A V6 con DI y AVL
Sinonimo de SCASEST (Sin SUPRA)
ANGINA INESTABLE`
ALICIA en dolor
Antigüedad / Aparicion Localización Intensidad Caracter / Tipo Irradiación Agravantes o Atenuantes
Cuando APARECE
INVERSION DE LA ONDA T
Isquemia SUBENDOCARDICA
Onda Q necrosis
