Cirugia 6: Higado/Pancreas Flashcards
Definicion de Hipertensión portal
Aumento persistente del gradiente Porto cava Cuyo VN es 1-5mmhg
“Clinicamente significativa cuando es >10mmhg”
La Etiologia MAS FREC es CIRROSIS
Clinica de la Hipertension portal
1) Por Insuficiencia Hepatica:
- Encefalopatia Hepatica
- Disminucion de la función Hepatocelular
2) Por aumento de la Presión Portal:
- Ascitis Edemas
- Apertura venosa/Porto cava COLATERALES
CABEZA DE MEDUSA
Diagnostico de la hipertensión Portal
- Ecografia/Ecodoppler
- GRADIENTE DE PRESION PORTOHEPATICO
INDIRECTO
Presencia de VARICES ESFOAGICAS EN LA VEDA
Complicaciones de la Hipertensión Portal
“SHAPE of you”
- Splenomegalia e Hiperesplenismo
- Hemorragia Digestiva Alta (La Mas Grave)🚨
- Ascitis GASA >1
- PBE
- Encefalopatia Hepatica
Tipos de Varices Secundarias a Hipertensión Portal
1) Varices Esofágicas (Mas Frec)
- Pequeñas <1/3 de la luz
- Grandes >1/3 de la luz
- Con signos ROJOS: SANGRADO INMINENTE 30 a 80%
2) Varices Gastricas : Cuerpo y Cardias
3) Gastropatia Hipertensiva (mucho mas grave)
Profilaxis de la PRIMERA HEMORRAGIA por varices esofagicas
- 1 FEDA por Año (No Escleroterapia Ni Cirugia)
- PROPANOLOL o Nitratos
Tratamiento de la Hemorragia x varices esofagicas
Sangrado Activo
1) Medidas de Soporte
- Control Hemodinámico
- Enemas
- ATB (Rifaximina/ Neomicina / Metronidazol)
- Balon Sengstaken
2) Tratamiento medico
- Vasopresina / Nitratos / Somatostatina
3) Tratamiento Endoscopico
- Escleroterapia
- Ligadura GOLD STANDARD (menos Efectos secundarios)
Profilaxis RECIDIVA Post Hemorragia x Varices Esofagicas
“Recidivan 70% a los 2 años”
1) Tto Medico: Propanolol y/o Nitritos
2) Endoscopico:
- Escleroterapia PROLONGADA elección!!
- Ligadura < RECIDIVAS
Otros
1) TIPS: Px Con Hepatopatia Avanzada o Hemorragias recurrentes
2) Cirugia:
- Derivacion: Shunt PortoSistemico
- Derivación Esplenorenal Op Warren
- Desvascularizacion Esofagica Op Sigiura
- TRANSPLANTE HEPATICO
Clasificación de Child Pugh Criterios:
“BATEA” Bilirrubina Ascitis Tiempo Protrombina Encefalopatia Albumina
Puntaje Child Pugh Ascitis / Billirubina
Ascitis
1= Ausente
2= Leve
3= A tension
Billirubina
1= <2mg/dl
2= 2-3mg/dl
3= >3mg/dl
Puntaje Child Pugh Albumina/RIN/Encefalopatia
Albumina
1= >3.5
2= 3.5 - 2.8
3= < 2.8
RIN
1= <1.8
2= 1.8 - 2.3
3= >2.3
Encefalopatia
1= AUSENTE
2= Grado 1-2
3= Grado 3-4
Escala Child Pugh grados
A= 5-6: Enfermedad BIEN conpensada B= 7-9: Compromiso Funcional significativo C= 10-15: Enfermedad descompensada
Mayor nivel menos Sobrevida al año / 2 años
Absceso Piogeno Hepatico Caracteristicas
\+ Frec en hombres >50a Polimicrobiano / Micotico Dx: ECOGRAFIA eleccion FAL elevada TC mas Especifica
Tto: ATB+ DRENAJE PERCUTANEO
HEPATECTOMIA SI FRACASA
Tto del Absceso AMEBIANO
Metronidazol
Si no responde
Drenaje percútanlo si >8cm
Clinica del Quiste Hidatidico
ASINTOMATICO!!!
Si es muy grande: Dolor HD / Obstruccion Biliar / Ruptura
Diagnostico de Quiste Hidatidico
ECOGRAFIA eleccion Clasificación de GHARBI 1 Quiste unilocular 2 Signo del camalote 3 multiples imagenes 4 quiste complicado 5 quiste calcificado
NO se punciona!!!
Tto Quiste Hidatidico
1) Albendazol
- Terapia adyuvante a la cirugia y como tto en paciente q no se puedan operar
2) QUIRURGICO:
- SINTOMATICOS
- Asintomaticos ACCESIBLES y >5cm
Si hay quiste en Pulmon e Hígado:
“Se opera primero PULMON”
Quiste Hepático NO Parasitario
- Caracteristicas
- Diagnostico
- Tratamiento
Quiste intrahepatico que NO se comunica con la vía biliar
INCIDENTALOMA
Mas frec en MUJERES
Dx: ECOGRAFIA Tto: Quirurgico: - SINTOMATICO - Quistes >8cm - Quistes complicados - Dx Intraoperatorio
Cistoadenoma Hepatico
Caracteristicas
Diagnostico
Tratamiento
TU RARO que RECIDIVA y MALIGNIZA
Provienen de Restos ectooicos de conductos biliares
Contenido: MUCINOSO / MULTILOCULADO
Dx: Ecografia “BORDES IRREGULARES con SEPTOS”
Tto Reseccion QUIRURGICA TOTAL SIEMPRE
Poliquistosis Hepatica
Tipos
Tratamiento
Tipos:
1) EHPAD: (Aislada) Enf. Hepatica Poliquistica AD
2) ERPAD: (+Frec) Enf Hepatica Poliquistica Renal AD Afecta Riñone Higado
Dx Ecografia (Eleccion) TC/RM
Tto:
- ESCLEROSIS PERCUTANEA
- Transplante Si asocia Sintomas o Transpalsnte COMBINADO en TIPO 2
Tu hepático Benigno Mas frec
HEMANGIONA
Dx Ecografia
TC hipodenso Realce globular con el contraste
Tto Observación
CIRUGIA si Sintomatico
Adenoma HEPATOCELULAR
caracteristicas
Tratamiento
TU Benigno
- Adenoma si son <9
- Adenomatosis si son >10
Asociado ANTICONCEPTIVOS Orales
Tto:
1) Disminucion de Dosis Anticonceptivos
2) Si no Mejoro: Resección quirúrgica
Hiperplasia Nodular Focal
Caracteristicas
Diagnostico
Tratamiento
Tu BENIGNO
Asocia MALFORMACIONES VASCULARES
Dx: Eco, TC Cicatriz central (Rueda)
Tto Observación / Cirugia si se asocia dolor
Tu Maligno mas frec de higado
Global METASTASIS
Tu Primario HEPATOCARCINOMA
Tu maligno de HIGADO mas frec en pediatricos
HEPATOBLASTOMA
Hepatocarcinoma caracteristicas
Mas Frec en Hombres
Tipo FIBROLAMELAR No se asocia a V.Hepatitis o Cirrosis
Tipos de Hepatocarcioma
1) NODULAR (+Frec) Asociado a CIRROSIS
2) MASIVO Asociado a HIGADO NO CIRROTICO
3) Difuso Menos frec MULTPLE Nodulos Tumorales
Etiopatogenia del hepatocarcinoma
- Cirrosis
- Hepatitis B/C
- Drogas (ACO/Esteroides/Anabolicos)
- Hemocromatosis
- Tirosinemia Def alfa 1 antitrip
Lugar de metastasis de Hepatocarcinoma
Pulmon/ Suprarenal/ Hueso/ meninges pancreas
Hallazgo anatomopatologico PATOGNOMONICO DE HEPATOCARCINOMA
LAGOS BILIARES MICROSCOPICOS
Clinica de Hepatocarcinoma
Px NO Cirroticos:
- Dolor abdominal Tu Palpable
Px Cirroticos:
-Perdida de peso malestar general anorexia AGREGADO A CLINICA DE CIRROSIS
Diagnostico de HepatoCA
“Hipopótamo Feto y Trans”
Lab
- Elevación Transaminasas: TGP /GOT /FAL / LDH
- ⬆️ALFAFETOProteina >400ng
Imagenes:
- TAC con contaste LESION HIPODENSA QUE REFUERZA CON CONTRASTE EN FASE ARTERIAL
- Eco: Imagen Hipoecoica / bordes mal definidos
- RMN: T1: Hipo, T2 Hiperintenso
Que evalua el indice MELD
Riesgo de Muerte en Px Cirrotico Avnazado
- Creatinina
- Billirubina
- Protrombina (RIN)
> 20-24 ALTA MORTALIDAD
Tto del Hepatocarcinoma
1) Reseccion Hepatica:
- Higado NO Cirrotico: Reseccion hasta el 80%
- Child A: Hasta el 60%
2) Transplante hepático: Indicaciones - Higado Cirrotico Chilld B / C - Child A o No cirrotico en Zonas INAccesibles. Elegibilidad - Criterios de MILAN (1<5 o 3<3)
3) Metodos Ablativos
Px NO RESECABLE / NO TRANSPLANTABLE
RADIOFRECUENCIA🥇
Metastasis en hígado mas frecuente viene de:
CA COLORECTAL
Criterios de Milan para transplantes hepático en hepatocarcinoma
TENGO UN HIJO MENOR DE 5. VOS?
TENGO 3 MENORES DE 3
UN Tumor menor de 5cm
o
3 tumores ninguno mayor a 3cm
Causa Mas Frec de Pancreatitis AGUDA
- Litiasis Biliar🥇
- Alcoholica se asocia mas a Hombres👨🏻
- Biliar se asocia mas a mujeres👩🏻
“La Pancreatitis AGUDA es REVERSIBLE”
Cuando se considera Pancrertitis GRAVE ?
Cuando Asocia FALLA MULTIORGANICA o NECROSIS INFECTADA
Signos semiologicos de Pancreatitis
Cullen Equimosis PERIUMBILICAL
Gray-Turner Equimosis en FLancos
PANCREATITIS NECROHEMORRAGICA
Dx Pancreatitis
Clinica + Laboratorio + ECO
TC (ante DUDA)
Laboratorio
⬆️ GB ⬆️ Amilasa ⬆️ Lipasa +Espec🥇 ⬇️Calcemia
La LIpasa X2 su valor es diagnostica (95%)
Ecografia: De eleccion🥇
PA heterogeneo, edema, colecciones
TC indicacada ante fracaso Eco
PEDIR TC DE CONTROL 3 a 4d
Criterios de Ranson INGRESO
Cuando LLEGA el Px
Cuando LLEGA el Px 3 a 6 grave
- Leucocitos: GB >16000
- LDH: >350
- Edad >55
- Glu >200
- AST: GOT >120
Criterios de Ranson GRAVEDAD
escalas
leve 0-2
grave 3-6
Fulminante >7
Criterios de Ranson 48hrs
CHELi Pa Bun
Ca <8mg/dl Hto Cae >10%⬇️ Exeso de Bases >4 Liquidos >6L PaO2 <60mmhg BUN >5mg ⬆️
Tto TEMPRANO de Pancretitis AGUDA
- Reposo digestivo
- Analgesia: Meperidina (Eleccion)
- PHP, Sonda Vesical, PVC
- ATB: Ampi/Sulbactam - Imipenem (Necrosis infectada)
- Cirugia de Urgencia (Si HAY Complicaciones Graves)
Pancreatitis Cronica Caracteristicas
ES IRREVERSIBLE Etilogia: - Alcoholica (Mas Frec) - Malnutricion - Hereditaria
NO SE ASOCIA A PATOLOGIA BILIAR
Clínica de Pancratitis CRONICA
Dolor POSTPRANDIAL
asociado a:
- Vomitos
- Nauseas
Por complicaciones:
- DBT, Mal Absorcion
- ascitis, colestasis,fistulaspancreatico pleural, hemorragia
“POSICION MAOMETANA”
Dx de Pancretitis CRONICA
TC (eleccion)
Signos:
- Dilatacion Ductal >4mm (Aspecto Arrosariado)
- Pancreas HETEROGENEO con CALCIFICACIONES
- Imagenes quisticas en Pancreas
TTo pancreatitis CRONICA
SIEMPRE PALEATIVO
Tto Medico: Dolor, Abstinencia Alcoholica, Control DBT y Esteatorrea
1) Px Wirsung DILATADO:
- Tto Endoscopico (CPRE) o Quirurgico (Papilotomia) o Estraccion de Calculos
2) Px con Wirsung <7mm
- Drenaje quirúrgico
- Si MASA CEFALICA Operacion de FREY resección de la cabeza con preservación del duodeno
PseudoQuiste pancreatico agudo
Caracteristicas
Secundario a Pancreatitis Aguda
- EXTRAPANCREATICO >5cm
- No tiene capsula
- Riesgo PERITONITIS Fulminante por perforación
- Dx Eco/ TC
- Tto: EXPECTANTE o Quirurgico Si tiene Criterios
NO DRENAJE PERCUTANEO!!
Indicación de Cirugia en Pseudoquiste pancreatico AGUDO
Pseudoquiste:
>5cm Con NECROSIS
Tecnica:
CistoYeyuno Anastomosis
o
CIstoGastro Anastomosis
PseudoQuiste pancreatico CRONICO
Caracteristicas
Secundario a Pancreatitis CRONICA
INTRAPANCREATICOS <5CM
ASINTOMATICOS
Dx Eco/TC
Tto:
<5cm SIN DOLOR: EXPECTANTE
>5CM o DOLOR: CISTOYEYUNO
COMPLICADO:
Infeccion Percútanlo o anastomosis
Hemorragia Embolizacion o Cx
Paciente con Sangrado ACTIVO en el que FALLO la el Tratamiento ENDOSCOPICO
Conducta?
Cirugia de Urgencia:
- Child A: Derivación PortoSistemica o Desvascularizacion
- Child B o C: TIPS 🥇 o Transeccion Esofagica
Paciente que llega con HDA y tiene Detencion Espontanea
Canducta?
70% tienen Detencion Espontanea
Profilaxis de Recidiva y de lesiones Asociadas
Pacientes no Candidatos a transplante o Reseccion en HepatoCA
Que otros tratameintos?
1) Metodos Ablativos: Ablacion Percutanea efectiva en <4cm
De Eleccion
PACIENTE NO RESECABLE / NO TRASNPLANTABLE
radiofrecuencia el mas USADO
2) Quimioembolizacion Intraarterial: Unico que mejora la Supervivencia en pacientes con Carcinoma AVANZADO
3) SORAFENIB antitumoral VO en CA no posible de tto
Clinica de la pancreatitis Aguda
- Antecedente de Ingesta de Grasas o Alcohol
- Dolor EPIGASTRICO en Cinturon
- Vomitos
- Ictericia (20 a 30%)
- Defensa Abdominal
- Distencion Abdominal
Criterios Que indican Pancreatitis GRAVE
- Apache 2: >8
- PCR: >150mg
- Pro calcitonina: >3,5
- Ranson >3
Indicaciones Quirurgicas de Pancreatitis
Complicaciones Locales
- NECROSIS Infectada (Necrosectomia)
- Abscesos (Drenaje)
Ingesta Alcoholica de riesgo para Pancreatitis cronica
150g/d >10años
Dolor Abdominal CRONICO, Esteatorrea, Alcoholismo
Sospechar?
Pancreatitis Cronica
