Cirugia 7: Colon / Recto Flashcards
Localizacion +frec de Diverticulos
COLON IZQUIERDO
Sigmoides
Caracteristicas de los Diverticulos de Colon DERECHO
Son los que generalmente dan hemorragia
Definicion de Diverticulo
Hernias de la pared intestinal
En el caso de la Enfermedad diverticular son DIVERTICULOS FALSOS
Solo se hernia MUCOSA/SUBMUCOSA
Clasificacion de la ENFERMEDAD DIVERTICULAR
1) Enf Diverticular NO complicada: Sintomas de Colon Irritable
2) Enf Diverticular COMPLICADA Diverticulosis
COMPLICACIONES de la DIVERTICULOSIS
- Hemorragia
- DIVERTICULITIS
COMPLICACIONES de una DIVERTICULITIS
- OBSTRUCCION
- FISTULA
- PERFORACION (Aguda Hinchey 4)
Causa mas frecuente de Hemorragia digestiva BAJA
Hemorroides
Causa MAS FREC de hemorragia COLORECTAL
Enf Diverticular
Causa de la Hemorragia en DIVERTICULOSIS
Ruptura Vasa RECTA
+ FREC colon DERECHO
Dx de Hemorragia por Diverticulosis
Clinica - Hemorragia masiva COAGULOS Imagen - VIDEO COLONOSCOPIA - ANGIOGRAFIA🚨en Px DESCOMPENSADO
Tto de la Hemorragia Por diverticulosis
70% Remiten Espontaneamente
Tratamiento
1ro) Compensacion Hidroelectrolitica
2do) Tto Quirurgico: Con criterios
CIRUGIA de Urgencia:
- Si se identifica el punto de sangrado:
Resección del segmento y Ostomia
- Si no se Identifica el PUNTO de sangrado: Colectomia Total
Criterios de Cirugia en Hemorragia por Enfermedad Diverticular (Diverticulosis)
- Transfusion >5 UNIDADES en 24hrs
- DESCOMPENSACION HD con sangrado ACTIVO
- RECURRECIA DE HEMORRAGIA
Definicion de DIVERTICULITIS
INFLAMACION de la mucosa herniada secundaria a microperforaciones
Clinica DIVERTICULITIS
Dolor FOSA ILIACA IZQUIERDA!! Nauseas Vomitos Distencion Fiebre
Leucocitosis: PENSAR en diverticulitis COMPLICADA
Dx de DIVERTICULITIS
Clinica + TAC PARA CLASIFICACION DE HINCHEY 🥇
Otros:
Ecografia abdominal
Clasicacion de HINCHEY
Estadio 0 y 1
Hinchey 0: Diverticulitis SIMPLE - NO HAY COLECCIONES Hinchey 1: - Flemon o absceso Pericolico - Engrosamiento de pared - Enrarecimiento de la grasa Pericolica
TRATAMIENTO MEDICO!! Ambos
🚨Excepción si absceso >4cm Drenaje percutaneo🚨
Clasificacion de Hinchey
Estadio IIa
Absceso PELVICO
Pasible de drenaje
TTO DRENAJE PERCUTANEO
Clasificacion de HINCHEY
Estadio: 2B y 3
Corresponde a?
2B) Absceso COMPLEJO c/s Fistula
3) PERITONITIS PURULENTA Generalizada
Liquido Libre en cavidad
Tratamiento: - Cirugia de HARTMANN LAPAROSCOPICA 🥇 (+ Lavado en Hinchey 3) o - Sigmoidectomia + Descendo RectoAnastomosis en 1 solo tiempo (Jimenes)
Tto de la DIVERTICULITIS
1) Hidratacion Parenteral
2) Restringir la VO
3) ATB (Ciprofloxacino/Metronidazol)
4) ANALGESICOS
5) Tto quirurgico segun Hinchey
Diagnostico y Tratamiento de la Perforacion secundaria a Diverticulitis
Incluye:
- Peritonitis Difusa Grave
- Retroperitonitis
- Abscesos (FII, Douglas, Mesocolon, Subfrenico)
La Perforación es URGENCIA = HINCHEY 4 Peritonitis Fecal
Tratamiento: Cx HARTMANN ABIERTA
Tto Obstrucion por diverticulitis
Reseccion + Ostomia (Hartman) VIA ABIERTA
La distension CI la via laparoscopica por riesgo de perforación
Evaluar el CIEGO
1) Si Valvula Continente:
- Ciego <11cm: Hartman Via Abierta
- Ciego >11cm Riesgo de PERFORACION Cecal: Puede Necesitar una COLECTOMIA TOTAL
2) Si Valvula Incontinente: Hartman Via Abierta
(Px con vomitos Fecaloideos)
Clinica y Tratamiento de la Fistula por Diverticulitis
La MAS frec es: FISTULA COLOVESICAL - Neumaturia - Fecaluria Dx: Colon por ENEMA - Obligatorio: VideoColonoscopia y Cistoscopia para descartar CA
Tto: Cirugia PROGRAMADA
- SIGMOIDECTOMIA + Anastomosis en UN SOLO TIEMPO
Estadio Hinchey 4
PERITONITIS FECAL
PERFORADO
HARTMANN POR LAPAROTOMIA (Abierta)
Indicaciones de Cirugia de URGENCIA POR Diverticulitis Complicada
Peritonitis Difusa Retroperitonitis Absceso intra/retroperitoneal Oclusion intestinal Hemorragia grave
El resto electivas
PACIENTE CON ELEVADO RIESGO QUIRURGICO con
Complicaciones por diverticulitis
Como abordarlo quirurgicamente
CIRUGIA en 3 tiempos
1ro) COLOOSTOMIA para descomprimir
2do) HARTMANN
3ro) RECONSTRUCCION
Indicaciones Quirurgicas en COLITIS ULCEROSA URGENTES
- Ataque Agudo INCONTROLABLE: Colitis FULMINANTE
- MEGACOLON TOXICO
- HEMORRAGIA MASIVA
- Perforacion (Peritonitis)
Cirugia ELECTIVA de la COLITIS ULCEROSA
CURACION de la ENFERMEDAD
Cirugia en 2 tiempos:
1) Proctocolectomia TOTAL + pouch Ileal +Ileostomia en ASA
2) Cierre de la Ileostomia
La ileostomia Protege el Pouch
Tto QUIRURGICO de URGENCIA de COLITIS ULCEROSA
Cirugia en 3 Tiempos
1) 🚨 COLECTOMIA SUBTOTAL + Ileostomia TERMINAL
2) Se COMPLETA A PROCTOCOLECTOMIA TOTAL+ pouch Ileal +Ileostomia en asa
3) Cierre Ileostomia
Clasificación de MORSON de pólipos Clónicos
Histologia e Importancia
1) Adenomatosos o NEOPLASICOS (tubular/velloso y mixto) Los MAS FREC🥇
2) Hamartomatosos (Enf Peutz Jager / Polipo juvenil)
3) Polipo Inflamatorio (Pseudopolipo / Polipolinfoideo benigno)
4) Polipo Hiperplasico o Metaplasico
Clinica Poliposis
- ASINTOMATICOS (Generalmente)🥇
- Sangrado LEVE (indica Polipo Grande)
- Diarrea: Indica Multiples polyps
Diagnostico Poliposis
VideoCOLONOSCOPIA + Biopsia Escisional
Niveles de Invasion de un CA DE COLON (Polipo)
Nivel 0 CA in situ Nivel 1 Submucosa limitada a la cabeza Nivel 2 Cuello del polipo Nivel 3 Pediculo🥇🚨 Nivel 4 Submucosa por debajo del pediculo
Algoritmo de abordaje de los pólipos colonicos en cirugia
MENOR a 2cm de BASE
Polipo: MENOR a 2cm de BASE: (Pediculado)
- Reseccion ENDOSCOPICA + Patologia
Resultado de AP:
1) Nivel 0 - 1 - 2:
- NO REQUIERE COMPLETAR
2) Nivel 3:
- Margen >2mm: No requiere completar
- Margen <2mm: COLECTOMIA ONCOLOGICA del segmento
3) Nivel 4:
- COLECTOMIA ONCOLOGIA (Alto Riesgo de MTS)
Abordaje Polipo colonico NIVEL 3
pregunta de CHOICE
Observar el MARGEN LIBRE
1) >2mm ✅ No requiere completar
2) <2mm COLECTOMIA ONCOLOGICA del segmento
De que depende el tratamiento de los pólipos colonicos
Base de Implantación
MAYOR o MENOR a 2cm
Algoritmo de abordaje de los pólipos colonicos en cirugia
MAYOR a 2cm de BASE
Polipo MAYOR a 2cm de base (Sesil)
Se aborda QUIRURGICAMENTE por riesgo de sangrado
1) COLON y RECTO SUPERIOR (11 a 15)
- Colectomia
- Reseccion y Anastomosis
2) RECTO MEDIO (7 a 11)
- Reseccion y Anastomosis
3) RECTO INFERIOR (<7cm)
- Polipectomia TRANSANAL
Poliposis Adenomatosa Familiar
Caracteristicas
Enfermedad Autosomico DOMINANTE
MUTACION del gen APC CROMOSOMA 5
Estudiar a TODA LA FAMILIA
CIENTOS DE MILES DE ADENOMAS TUBULARES en Colon
Screening ANUAL con COLONOSCOPIA
DESDE 10 A 15 Años
Poliposis adenomatosa Familiar
Sindromes asociados
1) Sd. Gardner: Osteomas, TU Cutaneos, Anomalias Dentales + Poliposis Intestinal (PAF)
2)Sd Turcot: TU del SNC (MeduloBlastoma) + Poliposis Intestinal (PAF)
Tratamiento de la Poliposis Adenomatosa Familiar
Proctocolectomia Total con reservorio Ileal (Pouch) Eleccion 🥇
Control con VCC c/6 meses
Ojo si menciona POCO COMPROMISO RECTAL
Caracteristica de la Poliposis de Peutz jager
Enf: Autosomica Dominante
Polipos en Intestino delgado, estomago y colon
+
Melanosis en mucosa yugal, labios, palmas y plantas
Tto: Polipectomia en Px Sintomaticos
Característica de Poliposis Juvenil
Enf: Autosomica Dominante
Cientos de Miles de Polipos
Tratamiento: Colectomia total c/ anastomosis Ileorectal
Que tipo de pólipos encontramos es:
- Polipo juvenil
- Poliposis juvenil
- Sd de Peutz Jager
Polipos HAMARTOMATOSOS
Que Polipo Hiperplasico puede malignizar en un Ca de Colon
Polipo Serrato o Aserrado
El resto no MALIGNIZAN
Principal localización del CA colorectal
Sigmoides 45%
Genetica Predisponente a CA Colorectal
Mutación del Gen APC (Poliposis Familiar)
Mutación del Gen p53
Mutación del Gen K-RAS (Inestabilidad microsatelites)
Sme de Lynch 1 y 2
Sd Lynch Caracteristicas
Cancer Hereditario +Frec
Mutación Genes: MSH2, MLH1, MSH6
Tumores del colon NO ASOCIADO A POLIPOSIS
Se presenta a MAS TEMPRANA edad
Autosomico Dominante
Sd Lynch tipo 1
Autosomico Dominante
Ca Colorectal DERECHO (70%)
1) Sincronico
Ca de colon Derecho + Ca de colon Izq
2)Asincronico
Px operado de Ca colorectal del lado Der que luego presenta Ca del Colon IZQ
Sd Lynch 2
Ca de colon asociado a otro tumores
Ca de ENDOMETRIO
Ca OVARIO
Linfoma
Ca Estomago
Criterios de Amsterdam Sd Lynch
3 Familiares con CA asociados (Ca de colon, endometrio, Int delgado, Ureter)
2 Generaciones Sucesivas afectadas
1 Caso diagnosticado antes de los 50 años
Entre CU y Enf de Chron cual tiene mas riesgo de Ca Colorectal
Colitis Ulcerosa
Screening de Ca Colorectal
En la población general
SOH a partir de 50 años ANUAL
- Si da POSITIVO la SOH se pedira VCC
Screening de Ca de Colon en pacientes con PAF
VCC ANUAL desde 15 Años hasta los 40 y luego c/3años
Screening Sd Lynch
VCC desde 21 años c/2 años hasta los 40 luego anual
Px con SOH (+) que se le realizo VCC que es negativa
siguiente control cuando?
10 años
Con VCC
Px con SOH (+) que se le realizo VCC que es POSITIVA
Informa: POLIPO DE BAJO RIESGO
control cuando?
5 Años
con VCC
Px con SOH (+) que se le realizo VCC que es POSITIVA
Informa: Polipo de ALTO RIESGO
control cuando?
3 años
con VCC
A q se denomina Polipo de alto riesgo
1) Polipo Adenomatoso o Serrato >1 cm de base
2) Polipo Adenomatoso o Serrato Velloso o Tubulo Velloso
3) Polipo Displasico de Alto Grado
4) 3 a 10 polipos (adenomas o Serratos)
Px con SOH (+) que se le realizo VCC que es POSITIVA
Informa: Adenocarcinoma
se le hace resección
Cuando se lo controla?
Al Año con VCC
Luego a los 3 años
Luego a los 5 años
Px con diagnostico de CA COLON antes de los 60 Años o
Cuando se le hace el screening a los familiares de 1er Grado
ALTO RIESGO
Screening 10 Años antes de la Edad de Debut del Ca
con VCC
Se repite c/5años
Si el CEA aumenta en Ca de Colon q significa?
Mal Pronostico
Micrometastasis
Riesgo de recidiva o metastasis a distancia
En el control tb se pide CEA
baja al Mes post quirurgico mas o menos
Tto quirurgico de CA de colon
Localizado en Ciego o Colon Ascendente
Hemicolectomia Derecha +IleonTransverso Anastomosis
Ca de colon en angulo hepatico
tto quirúrgico
Hemicolectomia derecha ampliada +IleonTransverso Anastomosis
CA de colon en Angulo colonico Izquierdo
Tto quirurgico
Hemicolectomia izquierda ampliada + Transverso Recto anastomosis
CA de colon en Sigmoides
Tto quirurgico
Hemicolectomia Izquierda o Sigmoidectomia Izquierda
+Anastomosis
A que se llama recto superior
Recto a 11 a 15 cm del margen anal
A que se llama recto Medio
Recto de 7 a 11 cm del margen anal
Tto quirurgico del Ca de Recto Superior
Recto Superior: Cirugia de DIXON o Reseccion anterior del MesoRecto
- Reseccion de Recto superior y COLON SIGMOIDES
Tratamiento Quirurgico de
CA de Recto Medio
SOLICITAR RESONANCIA o Eco endorectal
Estadificar:
Cirugia de DIXON Baja
- Reseccion total del MESORECTO y COLON SIGMOIDES
- T3 y T4 o N+ NEOADYUVANCIA (Qt + Rt) previo a la Cirugia
Tto quirurgico de CA de recto INFERIOR
SOLICITAR RESONANCIA o Eco endorectal
Estadificar:
1) TU a 5 a 7 cm del Margen anal: Cirugia de DIXON UltraBaja
- Reseccion total del MESORECTO y COLON SIGMOIDES
2) TU a< 5cm del margen anal: Cirugia Miles
- Amputacion amdomino perineal
3) Cirugia Endorectal o Reseccion Local: Si cumple Criterios
Si el TUMOR es T3 y T4 o N+ NEOADYUVANCIA (Qt + Rt) previo a la Cirugia
Indicación de Cirugia Endorectal en CA de RECTO
- TU < 3 a 4 cm
- Aspecto vegetante
- Movilidad al Tacto rectal (T1)
- Ausencia ECOGRAFICA adenopatias
- AdenoCa bien o moderadamente diferenciado
- A menos de 8cm del margen anal
Tto quirúrgico Sd lynch
Colectomia total + ileorectoanastomosis
En mujeres POSTMENOPAUSICAS ademas:
AnexoHisterectomía
Criterios de Quimioterapia Adjuvante en Ca de colon
1) N Positivo: N1 o N2
2) Estadio 2: T3 o T4 N0 de Alto Riesgo
- Menos de 12 ganglios en la muestra quirúrgica
- Invasión linfovascular/Perineural
- Indiferenciado
- Cirugia de urgencia por Oclusion o Perforación
La RDT nunca se indica en COLON
seguimiento del Ca de colon post Quirurgico de Ca de Colon
“Se lo sigue por 5 años”
1) Examen Fisico + CEA + TC
- C/3 meses los primeros 3 años
- C/6 meses hasta los 5 años
2) VideoColonosCopia
Al Año, Luego a los 3 años, Luego a los 5 años
Si en 5 años todo esta bien El paciente se considera curado y solo requiere VCC c/5 años
Px post operado de Ca de colon que en el control eleva el CEA
Conducta
Pensar en MTS o Tu metacronico
VCC +TC de torax, abdomen y pelvis
Se operan primero las mts de higado y luego pulmon
Clinica de la Isquemia colonica
ASINTOMATICO
Dolor abdominal / Proctorragia
Isquemia del Lado Derecho es por Bajo gasto cardiaco o baja volemia paciente en UTI
Isquemia del Lado Izquierdo es por: Ateroesclerosis
Tratamiento de Megacolon
Hishprung / Chagas / Secundario
Urgencia: Colostomia
Electivo:
- Enema periodico
- Cirugia Duamel reseccion + anastomosis Retrorectal
Volvulo caracteristica
Torsion del Colon sobre su eje
MAS FREC EN SIGMOIDES🥇
Consulta por cuadro oclusivo
Imagen de U invertida /grano de cafe / salvavidas
Tratamiento del volvulo SIN signos de isquemia
Desvolvulacion endoscopica
Si responde: cirugia electiva (Pexia) (Promonto Fijacion)
Si No responde: Cirugia de urgencia Reseccion
Tratamiento del volvulo CON signos de isquemia
Cirugia de urgencia: Reseccion
volvulo de ciego : HEMICOLECTOMIA DERECHA
Volvulo en SIGMOIDES: HARTMAN
Criterios de Colectomia total en Hemorragia Digestiva Baja
- Paciente SIN ETIOLOGIA de sangrado INESTABLE HD
- MAS de 1 SITIO de SANGRADO
- Recurencia de hemorragia
En que consiste la Cirugia de Hartman o lahey
1) Hacia ABAJO Seccionar en la union rectosigmoidea
2) Hacia Arriba Seccionar Sigmoides y sección hasta colon sano
Hartman:
3) Cerrar el muñón Rectal y Colostomia terminal
Lahey
3) Ostomizar el muñón Rectal y colostomías terminal (2 bolsas)
Beneficio del Lahey la RECONSTRUCCION es mas facil
Contra: la calidad de vida es peor
Complicaciones de la Cirugia de la colitis Ulcerosa con Pouch Ileal
Pouchitis
Estenosis
Desnutricion
Diarrea
Polipo Juvenil caracteristicas
Se presenta en NIÑOS
Son QUISTICOS: NO TIENEN POTENCIAL MALIGNO
Clinica: Proctorragia
Tratamiento: Polipectomia Endoscopica
Que es la Poliposis Atenuada
Forma de Presentacion de la PAF caracterizada por ESCASO NUMERO DE POLIPOS en COLON DERECHO
Que Aparecen 15 años mas tarde que la PAF normal
Principal causa de Muerte en pacientes con PAF sometidos a Colectomia Profilactica
Tumores Desmoides Intraabdominales
Canceres Duodenales
Tratamiento de los Polipos INFLAMATORIOS
NO REQUIEREN TRATAMIENTO
Tipo Histologico de Ca de Colon mas frec
ADENOCARCIOMA
Clinica del Ca de Colon
Ciego y colon derecho: Anemia
Colon Transverso e Izquierdo: Obstruccion, Hematoquesia, tenesmo
Que pacientes operados de Ca de Colon deben ser estudio de posible Sd de Lynch o Inestabilidad Microsatelital
Criterios de Bethesda
- Px menor de 50a
- Tumor Sincronico o metacronico
- Caracteristicas Histologicas Sugestivas
- 1 o mas familiares con Canceres asociados
Estadificacion TNM del CA de colon
Tis In situ T1: Invade Sub Mucosa T2: Invade muscular sin sobrepasarla T3: Invade Serosa o Grasa Pericolica T4: Invasión de Organos Adyacentes o Cavidad peritoneo
N1: 1 a 3 Ganglios
N2: >4 Ganglios
Estadios del Ca de Colon
Estadio 0: Tis Estadio 1: T1-T2 Estadio 2: T3-T4 Estadio 3: N1 - N2 Estadio 4: M1
Tipo de ca COLORECTAL mas FREC
ADENOCARCINOMA 95%
otros:
-AdenoCA en anillo de sello PESIMO PRONOSTICO
Que Tumores de Recto llevan NEOADYUVANCIA
T3, T4 o N+
SOLO EN CA de RECTO MEDIO e INFERIOR
Diagnostico y diferencias del MEGACOLON del ADULTO
Megacolon Pediatrico (Hishprung) - Segmento enfermo estrechado / Segmento SANO dilatado Megacolon ADULTO (Chagas) - Segmento Enfermo DILATADO
Dx: Colon por enema 🥇
Tto: SI el estreñimiento afecta la calidad de vida o fecaloma recurrente
OPERACION de DUHAMEL
