Infectologia 3: VIH Flashcards
Via mas frecuente de transmision de VIH
Via sexual
Poblacion : Heterosexual
Otros TIPOS de transmisión de VIH
- PARENTERAL: Sangre y derivados: 0,3% probabilidad post contacto
- VERTICAL: 30% probabilidad en paciente SIN TRATAMIENTO la mayoría DURANTE el PARTO
La LACTANCIA MATERNA en paciente VIH esta?
CONTRAINDICADA
Fase aguda de la Infeccion por VIH
sindrome retroviral agudo
- Sindrome mononucleosiforme (adenopatias, rash, ulceras orales)
- sintomas infespecificos o neurológicos
Importante:
ES PROLONGADO 2-4 sem
CAIDA DE LINFOCITOS Y PICO EN CARGA VIRAL (infecciones oportunistas)
El diagnostico en FASE AGUDA de VIH
(sindrome retroviral agudo) se hace con?
CARGA VIRAL🚨🚨
LA SEROLOGIA puede ser NEGATIVA
si la prueba rápida fue negativa repetir a los 30 dias
Caracteristicas de la FASE INTERMEDIA o de LATENCIA de VIH
- ADENOPATIAS persistentes generalizadas
- Tiene importancia EPIDEMIOLOGICA xq contagia
FASE SINTOMATICA de la Infeccion de VIH
La dan las INFECCIONES OPORTUNISTAS y NEOPLASIAS
por DISMINUCION de CD4 <200 (Etapa 3)
ETAPAS del VIH según el CDC
De acuerdo a Numero de CD4+
Etapa 1: >500
Etapa 2: Entre 500-200 enfermedades B (oportunistas)
Etapa 3: <200 Enfermedades C (MARCADORES de SIDA)
Enfermedades OPORTUNISTAS mas COMUNES en Px VIH+
candidiasis esofagica retinitis por CMV coccidiomicosis criptococosis extrapulmonar diarrea cronica x criptosporidios o isospora histoplasmosis diseminada linfoma de burkitt Sarcoma de Kaposi NAC: Pneumocistis Jirovecii Toxoplasmosis cerebral leucoencefalopatia multifocal progresiva
Como se hace el Diagnostico de VIH:
Según Harrison:
- 2 ELISA y 1 Western Blott CONFIRMATORIO
Según la GUIA ARGENTINA: - 2 estudios de Tamisaje DIFERENTES \+ 1 Estudio CONFIRMATORIO Western blot o Carga viral
Cuadro Clinico:
Neumonía por pneumocystis carinii (PC o PJ)
CD4: <200 Clinica: Neumonia Sub Aguda Caracteristicas: POCA REPERCUSION CLINICA 🚨 MUCHA ALTERACION en RX e HIPOXEMIA🚨 Elevación LDH🚨
Dx certeza: neumonía por pneumcystis
VISUALIZACION DIRECTA del parasito en:
- Biopsia
o
- Lavado broncoalveolar
NO CRECE en CULTIVOS
Tratamiento: neumonía por pneumocystis
TMS x 21 dias
Formas GRAVES: Añadir CORTICOIDES
Profilaxis secundaria para pneumocystis
TMS hasta llegar a 200 CD4
Profilaxis PRIMARIA pneumocystis
TMS (Bactrim forte)
SI tiene MENOS de 200 CD4
Caracteristicas de la TB en Px VIH
CD4: <200🚨
Lesion APICAL en Rx
Forma diseminada o EXTRAPULMONAR es +Frec
- Si hay compromiso del sensorio pedir TC tórax, 🚨
- Si esta ok pedir LCR para TB meningea
INICIAR TTO de INMEDIATO con la SOSPECHA
ESQUEMA CLASICO
LCR en TB meningea
Glucosa: DISMINUIDA🚨
Proteinas: ELEVADAS
Predominio LINFOCITOS
PROFILAXIS para TB en Px VIH+
PPD: >5mm
ISONIACIDA x 9 meses
Infeccion por Micobacterias ATIPICAS en VIH
CD4: <50🚨
Sintomatologia: INESPECIFICA
Hacer cultivos multiples y biopsia de medula ósea
Tto: Etambutol, Claritromicina
Cuando profilaxis primaria micobacterias atipicas en paciente VIH
CD4: <50🚨
AZITROMICINA hasta llegar a 100 CD4
Infeccion por Histoplasma Capsulatum en VIH
HISTOPLASMOSIS
Enfermedad DISEMINADA
Manifestaciones generales
- Pulmonares
- LESIONES MUCOCUTANEAS TIPO MOLUSCOIDES (Umbilicadas)
- Pancitopenia
Dx: hemocultivos y mielocultivos
Biopsia de lesiones cutáneas
Tto HISTOPLASMOSIS
- Anfotericina B
Profilaxis Secundaria : Itraconazol hasta >200 CD4
Clinica y Tratamiento de:
MUGUET ORAL
Estomatitis Candidiasica
Clinica:
Exudado BLANCO en la mucosa ORAL que se DESPRENDE con bajalenguas y deja MANCHA ROJA
Tto: NISTATINA, miconazol o fluconazol
Clinica de la LEUCOPLASIA ORAL VELLOSA
Lesion BLANCA en borde de la LENGUA que NO SE DESPRENDE con el bajalenguas
Virus EPSTEIN BAR (VEB)
Clinica de: Candidiasis ESOFAGICA
MARCADOR SIDA🚨
- Forma ULCEROSA: VHS o CMV
- Forma COMUN: Candida
Dx: ENDOSCOPIA
Imagen de candida , si hay lesion ulcerosa dx histologico de lesion
Tto candidiasis esofagica
Fluconazol
Tratamiento de la ESOFAGITIS HERPETICA
si es x herpes: aciclovir
si es x CMV: ganciclovir
Diarrea CRONICA en VIH
Etiologia:
- Criptosporidium (marcador SIDA, tto nitazoxanida)
- Microsporidium (albendazol)
- CMV (tto ganciclovir)
Causa MAS FRECUENTE de LOI en paceinte con VIH
Toxoplasmosis CEREBRAL
Toxoplasmosis hallazgos en TAC y RMN
Lesion que capta contraste en forma difusa
con REFUERZO PERIFERICO EN ANILLO
edema perilesional
Con esta lesion iniciar tto empirico para toxo hasta q se demuestre lo contrario
Tto de la toxoplasmosis en paciente VIH
1) Pirimetamina/sulfadiazina
2) Pirimetamina/clindamicina
+
Acido folinico (leucovorina ) xq la pirimetamina es muy antifolinica
Repetir TC en 2-3 sem:
Si MEJORA: mantener tto 8 sem
Si NO MEJORA hacer biopsia para buscar linfoma o chagas
Profilaxis secundaria toxoplasmosis en paciente VIH
1/2 dosis de los fármacos usados
hasta CD4 >200
Profilaxis PRIMARIA de Toxoplasmosis en VIH
Px: <100 CD4 IgG (+)
TMS hasta CD4 >200
Diagnosticos Linfomas primarios SNC en paciente VIH
Diagnostico de Certeza: Biopsia Esterotaxica
Dx: Presuncion: RMN, TC masa ocupante, PCR, VEB
Tumores MULTICENTRICOS
“Sospechar en Toxoplasmosis que no mejora con tto”
Diagnostico Leucoencefalopatia multifocal progresiva
Diagnostico Certeza: Biopsia Estereotaxica
Diagnostico de Presuncion: RMN, TC
Lesiones MULTIFOCALES que afectan la sustancia BLANCA
No Tiene Tratamiento
Etiologia: Virus JC
RMN leucoencefalopatia multifocal progresiva
Que muestra?
Lesiones Hiperintensas SOLO en sustancia blanca
- NO producen EFECTO DE MASA
- No refuerza con contraste
Hallazgos de Chagas en VIH
“MARCADOR DE SIDA en Sudamerica”
Masa ocupante en encefalo
Dx diferencial: Toxoplasmosis y Linfoma
Tto: benznidazol o nifurtimox
Diagnostico de CHAGAS en paciente VIH
Visualización de amastigotes en biopsia cerebral
o
Tripomastigotes en LCR
Profilaxis secundaria de Chagas en paciente VIH
Continuar con el mismo fármaco hasta 200 CD4
Criptococosis en paciente VIH
Clinica y Tratamiento
Px: <100 CD4
Meningitis subaguda
Tto:
-Anfotericina B + Fluconazol x 10sem
-Anfotericina B + 5 fluorocistosina x 2sem
(este ultimo no hay en Arg)
Patron de LCR Criptococosis en Px VIH
Liquido Claro Presion de Apertura ELEVADA Glucosa DISMINUIDA Proteinas DISMINUIDAS Pleocitosis: LINFOCITARIO
TINTA CHINA (+)
Profilaxis secundaria de Criptococosis
Fluconazol 200 mg/ dia
hasta 200 CD4
Encefalopatia subaguda o sindrome demencial VIH
Demencia por VIH
El diagnostico es: Por EXCLUSION
Atrofia cortical difusa marcada
Mejora con Tratamiento Antiretroviral
Sarcoma de kaposi
Caracteristicas
Etiologia: V. Herpes Tipo 8
Afecta: piel, punta de nariz, dorso de pies, NODULO ROJO VINOSO, puede invadir tubo digestivo
Dx: Biopsia
Tto MEJORA CON TARV
“Cancer que mejora con TARV recordar”
Retinitis por CMV en VIH
Caracteristicas
Px: <50 CD4🚨
Clinica: Disminución de agudeza visual, MOSCAS VOLANTES (Miodesopsias)
Tto: GANCICLOVIR (CMV es RESISTENTE a Aciclovir) x 14 dias
Mantenimiento con mitad de la dosis
5 x semana hasta 100-150 CD4
Dx de Retinitis por CMV
Examen oftalmoscopico (Fondo de ojo)
- Hemorragia y exudados perivasculares de retina
Pizza 🍕
TARV
Que Tipos de farmacos incluye?
1) Inhibidores nucleosidos de transcriptasa inversa
- Zidovudina, lamivudina, abacavir, tenofovir,
2) Inhibidores no nucleosidos de transcriptasa inversa
- Nevirapina, efavirenz
3) Inhibidores de la proteasa
- Ritonavir (booster), atazanavir, duranavir
4) Inhibidores de la integrasa
- Raltegavir, dolutegravir
Caracteristicas del Ritonavir
Es un Booster no se lo da solo
se lo da junto a un inhibidor de proteasa, y se considera una droga sola
Esquema BASICO del TARV
“Siempre 3”
Tenofovir (TDF) + Emtracitabina (FTC) o Lamivudina (3TC)
+
Uno de estos:
a) DOLUTEGRAVIR (DGT )🚨DE ELECCION
b) Darunavir (DRV)/ritonavir
c) Efavirenz (EFV) (previo test resistencia)
“si hay IRC reemplazar TDF x ABC”
Control de eficacia del Tto TARV
Control Clinico:
1) 7-15 dias del INICIO o Cambio de Tto
2) Luego mensual hasta adaptación
3) Despues cada 6 m
CARGA viral:
1) 4-8 sem de inicio o cambio TARV
2) Luego cada 4 meses
<50 copias a los 6 meses
control hepático xq la mayoría de fármacos son hepatotoxicos
Caracteristicas del ABACAVIR
1) REALIZAR TEST HLA B5701
2) Si hay TOXICIDAD NUNCA mas se usa RIESGO DE MUERTE ☠️
3) Hipersensibilidad
Marcador de la toxicidad Tenofovir TDF
Renal IR
Cuando se comienza el TARV
“Lo mas pronto posible”
Independiente de CD4
Definir con el px el inicio lo mas pronto posible pero NO ES UNA URGENCIA
EXCEPTO EN:
- Embarazo 🚨
- Sindrome retroviral agudo 🚨
- Infecciones oportunistas
- Inmunodepresion severa
Que Precauciones tiene el TARV
- NO USAR EFV EN EMBARAZADAS (si ya lo recibían antes del embarazo seguir sin rotar)
- Precaución con NVP Hepatotoxicidad
Mujeres Cd4 >250
Hombres Cd4 >400 - Precaución con ABC en CV >100 000 hacer test HLA B5701
- Evaluar su inicio cuando hay TB o meningitis criptocococica x riesgo SIRS
Esquema TARV + VHB Cronica
1) TDF + 3TC
2) TDF + FTC
Objetivo TARV en Embarazadas
- CV <50 en el 3r trim
- Si CV>1000 3r trim CESAREA
Conducta de VIH en el Embarazo
1) Iniciar TARV
2) Evitar EFV y nevirapina
3) Siempre deve tener AZT
4) LACTANCIA MATERNA CONTRAINDICADA
Esquema TARV
Si INICIA en Embarazo
AZT/3TC + LPV/r
Que VACUNAS debe recibir el paciente VIH
1) SIEMPRE:
- Antigripal
- Antineumococcida,
2) SOLO si CD4 >200
- VHB
- VHA
- DT Adultos
3) A virus vivos CONTRAINDICADAS excepto:
- Triple viral
- Doble viral
- Varicela
- Fiebre amarilla
todas estas se pueden dar si CD4>200
A que se considera FALLO TERAPEUTICO del TARV
CV>50 en 2 mediciones luego de 6 meses de inicio TARV
- Evaluar adherencia
- Test resistencia + cambio esquema
Profilaxis PostExposicion de VIH
AZT/3TC + LPV/r. por 4 semanas
- 4-48 hrs post exposicion
- Serologias basales ,repetir serologia 2,4, 6 meses
Tamízajes infectrologicos durante el embarazo
VIH+
1ra consulta: sifilis, VIH, hep b, embarazada y pareja
2do trim: vih, sifilis
3r tim: vih, sifilis, hep b
Como se realiza el Diagnostico de VIH en el EMBARAZO con WB
1ro ELISA (tamizaje) Negativo: repetir 2do y 3r trim Positivo:WB
- WB +: confirmado, iniciar TARV
- WB -: negativo
- WB indeterminado: CV y repetir ELISA en 20 dias
Dx de VIH con carga viral en embarazo
1ro ELISA
- Negativo: repetir 2do y 3r trim
- Positivo: CV
CV no detectable: pedir WB
CV detectable : + confirmado, iniciar TARV
Como se considera el RESULTADO del test rapido de VIH en embarazada
“Usarlo en mujeres q llegan al parto sin dx VIH“
Resultado PROVISORIO
Positivo: profilaxis hasta confirmación
Negativo: Sin conducta
Indeterminado: REPETIR
Cuando pedir Carga Viral a Embarazada VIH
- 1ra consulta
- 24-28 sem
- Despues de 34 sem para definir via de parto
Cuando se solicita Recuento de CD4 a embarazada VIH
1) primera consulta
2) 24-28 sem, cuando los valores no sean los esperados
mujer VIH, posibilidad de embarazo y con indicaciones TARV
evitar EFV
mujer VIH, tiene TARV y queda embarazada
continuar mismo TARV EXCEPTO ddI/d4T** si hay viremia detectable recomendar test resistencia AZT INTRAPARTO** CV cercana al parto >1000 : cesarea
mujer VIH, sin TARV previo
iniciar TARV combinado si se puede 2do trim incluir ritonavir y zidovudina
AZT intraparto
VIH en trabajo de parto que no recibió TARV
AZT EV durante trabajo de parto hasta ligadura de cordon
AZT jarabe a RN + NVP al nacimiento, 48 y 96 hrs
uso de AZT en el parto
si esta en trabajo de parto o BOLSA ROTA iniciar goteo EV lo mas pronto posible
si es programado iniciar 3 hrs antes de cesarea
VIH despues de 36 sem, no tiene CV ni CD4 ni TARV
TARV combinado
cesarea
AZT EV parto
AZT RN 6 sem + NVP nacimiento, 48,96 hrs
VIH con TARV, CV <50 a las 36 sem
puede optar por parto dependiendo del obstetra
AZT EV parto
AZT RN 4 sem
Paciente Emb
- VIH (+) >37 sem
- Indicación de cesarea pero con RPM
Via de Parto:
- Decision individualizada. NO esta comprobada la protección de la cesarea
Recien Nacido:
- AZT x 4 sem si madre hizo TARV, 6 sem si no hizo TARV
Paciente EMB 36 sem
- VIH (+)
- CV >50 copias pero <1000
Via de Parto:
- Decision individualizada
AZT en RN según CV madre
CV>50 : 6 sem
CV< 50 : 4 sem
si madre no hizo TARV agregar NVP 3 dosis nacimiento, 48 y 96 hrs
Embarazada VIH (+) con resistencia a AZT Conducta?
- No usar DURANTE el Embarazo
- Si EV en trabajo de parto y al RN
Cuando se solicita Prueba de RESISTENCIA TARV
1) Dx durante embarazo
2) Dx previo pero SIN TARV. o q suspendió 4 meses previos
3) Px con TARV con fallo de tto
A que se denomina SRIS Post TARV?
Sd de Reconstitucion Inmunologica
Reaccion de Hiperrespuesta inmune que se da pocas semanas despues del inicio TARV
Cuando sospechar SIRS PostTARV
1) Empeoramiento de la enfermedad despues del inicio TARV (4-8 sem)
2) CD4<100 al inicio de TARV
3) rta inmune despues del inicio TARV
“Excluir falla terapeutica o reaccion adversa”
Cuando se considera TARV EXITOSO
CV indetectable en 2 determinaciones luego de 24 semanas tratamiento (6 meses)
luego monitorear cada 6 meses
Como se realiza el control de CD4 en TARV
- Si mantiene >350 medir cada año si CV esta estable cada 6 meses
- Si no se cumple medir cada 3-6 meses hasta estabilizar
Condiciones que se deben cumplir para q px con CV suprimida NO TRANSMITA VIH EN RELACIONES SEXUALES
- ADHERENCIA TARV y seguimiento c 6 m
- CV indefectible x 6 m
- no tenga ETS
BLIP definicion
CV detectable solo en 1 muestra aislada 50-200
Brecha en la adherencia al TARV definicion
menor al 90% de numero de tomas en forma adecuada (hora prevista )
puede causar CV detectable
Causas de CV detectable EN PACIENTE CON TARV
- falla terapeutica
- BLIP
- brecha en adherencia
- mala absorcion
- interacciones farmacologicas
Que hacer confirmada la falla terapeutica
1) Solicitar test de resistencia
2) Cambiar de TARV
Desde realizarse el test durante la toma de TARV o hasta máximo 4 sem de suspendido el mismo
profilaxis secundaria de las oportunistas como se hace
depende del infectologo
Inicio del TARV en TB
1) CD4 <50 evaluar, comenzar antes PERO si es estado severo esperar inicio, X RIESGO SRIS
2) CD4 >50 comenzar en 2-3 meses
Riesgo de comorbilidades VIH
mas riesgo de Enf no transmisibles
inicio de TARV en IRC
reemplazar TDF x ABC
y como siempre en ABC hacer test HLA B5701
Sifilis se reporta
semanal individual
