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CEAR Rodri > Cirugia 7: Tumores de Pancreas y Via Biliar > Flashcards

Cirugia 7: Tumores de Pancreas y Via Biliar Flashcards

1
Q

Tumor mas frecuente de pancreas

A

ADENOCARCINOMA (Carcinoma Ductal de Pancreas)
Localizacion: Cabeza65%
Muy Agresivo

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2
Q

Factores de riesgo para carcinoma ductal pancreas

Adenocarcinoma

A
  • DBT🚨
  • Consumo de carne
  • Pancreatitis cronica
  • TBQ
  • Mutacion del Gen K-ras
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3
Q

Donde se localizan mas frecuentemente los Carcinomas ductales de pancreas?

A
  • 65% cabeza
  • 35% cuerpo y cola Dan menos sintomas

Al ser diagnosticados Generalmente estan muy avanzados

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4
Q

Cuales son los Tumores PERIAMPULARES

A 
Mas Frec
- CA de Pancreas Cefalico 80% (cabeza)
- CA de papila
Raros:
- CA de via biliar distal
- CA duodeno yuxtapapilar
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Q

Clinica de los CARCINOMAS Ductales de Cabeza y Periampulares

A 
Mas IMPORTANTES:
- Ictericia PROGRESIVA🥇
- Vesícula PALPABLE e Indolora
Otros:
- Ictericia INTERMITENTE (CA de PAPILA)
- Deterioro general  (Metastasis)
- Hemorragia Digestiva (Raro)
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6
Q

Diagnostico de CARCINOMAS Ductales de Cabeza y Periampulares de PANCREAS

A

Lab: Patron de Colestasis

  • BT⬆️: BD⬆️
  • FA /GPT⬆️ 5/NT⬆️
  • Anemia
  • CA 19,9 🚨

Imagen:

  • EcoGRAFIA (1er Estudio)🏆
  • TAC con (Ctrst Oral y EV) ve mejor cuerpo y cola
  • CPRE (Dx y terapeutico)
  • PAAF (Ecoguiada) SEGUN CRITERIO❌
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7
Q

Que estructura se relaciona con la Cara POSTERIOR de CUERPO y COLA de pancreas

A

Vena Esplenica

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8
Q

Estructura q se relaciona con la Cara POSTERIOR de cabeza pancreas

A

Vena Porta

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9
Q

Que es el signo de Bard y Pick?

A

Vesicula PALPABLE e INDOLORA

Sospechar CA de Cabeza de PANCREAS

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10
Q

Que es la ley de Cuvoisier Terrier?

A

Paciente ICTERICO que tenga Vesicula Palpable e Indolora
SOSPECHAR de TU PERIAMPULAR
+frec CA de Cabeza de Pancreas (AdenoCA)

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11
Q

Estadificacion PREoperatoria del CARCINOMA Ductales de Cabeza y Periampulares de PANCREAS

A

Grupo 1:

  • TU RESECABLE 🚨
  • Sin MTS ni Ascitis
Grupo 2: 
- TU IRRESECABLE
- Sin MTS ni Ascitis (Sobrevida >9m)
Grupo 3:
- Metastasis a Distancia o Ascitis ( Sobrevida <4m)
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12
Q

Criterios de IRRESECABILIDAD de un TU Periampular o CA de Cabeza de Pancreas

A
  • Invasion grasa peripancreatica
  • Invasion vena porta
  • Hipertensión portal
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13
Q

Preparacion Preparatoria de los CA Periampulares

A 
Preparacion PREoperatoria
- Descompresion de la Via Biliar 🚨(Si o Si Bilirrubina >/=10)
Colocacion de Stent por CPRE
- Vitamina K (Deficit de ADEK)
- ATB
- Mejorar Estado Nutricional
2) INDICACION QUIRURGICA de acuerdo a GRUPO DE Estadificacion
tto QUIRURGICO (Curativo o Paleativo)
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14
Q

Tratamiento de los Tumores Periampulares
Indicacion Quirurgica Grupo 1
“Candidatos a Cx CURATIVA”

A

Cirugia de WHIPPLE (DPC)
DuodeoPancreatectomia Cefalica

+ Y de Roux (No lo dice)

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15
Q

Tratamiento de los Tumores Periampulares
Indicacion Quirurgica Grupo 2
“Candidatos a Cx PALEATIVA”

A

1) Se Intenta: QT neoadyuvante + ReEstadificacion
Si PERSISTE en Grupo 2: Cirugias PALEATIVAS para Ictericia
- Doble Derivacion: gastroenteroanastomosis + hepaticoyeyunoanastomosis 🥇

Casos Especiales:
- Quedarse con el STENT de CPRE de la descompresion
- Drenaje percútaneo transparietohepatico
En caso de paciente CON MUCHO RIESGO o que no se pueda hacer la doble derivacion

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16
Q

Tratamiento de los Tumores Periampulares
Indicacion Quirurgica Grupo 3
CA diseminado y Sobrevida <4m

A
  • Endoprotesis Endoscopica por CPRE (Stent)
    Si no se pudiera realizar (Raro)
    2da opción Drenaje percútaneo transparietohepatico
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17
Q

Cuadro Clinico del Carcinoma Ductal de Cuerpo y Cola de Pancreas

A

Los TU de Cuerpo y Cola Dan sintomas cuando estan muy avanzados

  • Dolor (Por Invacion Perinerural)
  • Ictericia
  • Tromboflebitis Migratriz (Sindrome de Trousseau)
    tromboflebitis Migrans
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18
Q

Diagnostico de TU Cuerpo y Cola de Pancreas

A

TC con Contraste (Oral y EV)

NO CPRE (porque no hay compresion de la VIA BILIAR

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19
Q

Tratamieto de TU de Cuerpo y Cola

A

Si FUERA RESECABLE:
- EsplenoPancreatectomia Corpo Caudal
“Incluye Vena Esplenica

SI NO ES Resecable
Paliativo: Tratamiento del dolor con bloqueo anestesico esplacnico

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20
Q

Cuales son los TU Endocrinos de Pancreas

A
  • Insulinoma (MAS FRECUENTE) (Benigno) 90%
  • Gastrinoma (Sd Zollinger ellison) MALIGNO 60%
  • Glucagonoma MALIGNO 90%
  • Vipoma (Sd Verner morrison) MALIGNO 50%
  • Somatostatinoma MALIGNO 90%
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21
Q

insulinoma generalidades

A

El mas Insulso y boton

Pequeño Benigno y Muy sintomáticos
<2cm x eso son mas difíciles de encontrar

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22
Q

Triada insulinoma

A
  • Hipoglucemia <45
  • Sintomas de hipoglucemia
  • Alivio inmediato de sintomas con azucar
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23
Q

Diagnostico del insulinoma

A

1) Lab Prueba de ayuno:
- Glucemia <40👩🏻 - <50👨🏻
- Indice insulinemia/glucemia >0,3
- Aumento Peptido C en hipoglucemia

2) Eco, TC, RMN
- Angiografia o muestreo portal (THPS)
mide insulina en la vena hasta encontrar la ubicacion

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24
Q

Tratamiento del Insulinoma

A

Quirurgico

1) Benigno: ENUCLEACION
2) Maligno: RESECCION
- Cuerpo y cola: Esplenopancreatectomia Corpo caudal
- Cabeza: DPC

Caso especial
Si no se encuentra el TU:
Resección del sector, o resección cuerpo y cola A CIEGAS

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25
Q

Gastrinoma (Sd Zollinger Edison)

Que incluye

A

SOBREproduccion de Gastrina

1) Hipersecrecion gastrica
2) Enfermedad ulcerosa
3) Tumor en islotes

  • Son pequeños <2cm y de difícil localización
  • Asociado a NEM 1 Sd Wermer:
    (pancreas, pituitaria, paratiroides)
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26
Q

Clinica del Gastrinoma

A

Ulceras
Diarrea
Deficit b12

Sospechar en Ulceras Pepticas: RECIDIVANTES o RESISTENTES al TTO
Ulceras con Diarrea o HiperCa (NEM 1)

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27
Q

Diagnostico del Gastrinoma

A

Lab: GASTRINA Serica⬆️

Imagenes: Eco, TC, RMN (a veces difícil por q son pequeños)
ecoendoscopia, arteriografia

40% peripancreatica en el triangulo de gastrónomas

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28
Q

Tratamiento de los Gastrinomas

A

60% MTS al diagnostico
QUIRURGICO
1) Pequeño y sin contacto con wirsung: Enucleacion
2) Maligno: pancreatectomia segmentaria

SI NO SE UBICA NO HACER NADA!!1
(DIFERENCIA CON EL INSULINOMA)

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29
Q

Clinica del VIPOMA

A 
HIPERsecresion de Peptido Intestinal Vasoactivo (VIP)
Sd Verner Morrison:
- Diarrea liquida
- Aclorhidria
- Hipokalemia
- Deshidratación 
Tamaño >3cm (Grandes en comapracion)

Diagnostico
Lab: VIP >200ug⬆️
Img: Eco / TC

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30
Q

Tratamiento del VIPOMA

A

QUIRURGICO

  • Pequeñoy en Cabeza: Enucleacion
  • Cuerpo y Cola: Pancreatectomia CorpoCaudal

Las MTS NO CONTRAINDICAN la Cirugia
La CIRUGIA ayuda a tratar la diarrea

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31
Q

Somatostatinoma

Clinica y Tratamiento

A 
TU menos Frecuente
TRIADA
- Litiasis vesicular
- DBT
- Esteatorrea

Dx: Somatostatina >100ug⬆️
Tratamiento: DPC

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32
Q

Glucagonoma

Clinica y Tratamiento

A 
MALIGNO y Grande
Clinica de la 5D’s
- DBT
- Dermatitis Eccematosa en (zonas de friccion)
- Depresion
- Diarrea
- DEEP vein trombosis

DIENTe
Diabetes, Eritema Necrolitico, TVP

Dx: Glucagon >1000pg/ml
Img: TC

Tratamiento: Resección Pancratica

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33
Q

Tu pancreatico + Lesion Dermica en que pensar

A

Glucaganoma

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34
Q

Neoplasia Quistica Serosa (NQS)
Clinica
Tratamiento

A 
TU Quistico MAS Frec
Benigno
MULTILOCULADO 🚨
Se localiza en CABEZA Pancreas
Asintomaticos
Dx Eco y TC
Tratamiento: 
-<3cm y asintomáticos: nada
- Si hay  Dolor o Complicaciones LOCALES: DPC
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35
Q

Neoplasia Quistica Mucinosa (NQM)
Clinica
Tratamiento

A

MALIGNIZA
UNIloculado🚨 Con Excrecensias papilares
Se localiza en Cuerpo y Cola
SIEMPRE RESECCION QUIRURGICA

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36
Q

neoplasia intraductal papilomucinosa que es y tipos

A

Proliferacion Tumoral del epitelio de los Conductos pancreaticos

  • Tipo 1: Central wirsung (Asociado a AdenoCArcinoma)
  • Tipo 2: periferica (menos sintomas, conducta expectante)
  • Tipo 3: mixto
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37
Q

Dx de neoplasia intraductal papilomucinosa

A

TC,

RMN con COLANGIOPANCREATORESONANCIA ***

38
Q

Tratamiento de neoplasia intraductal papipolmucinosa

A
  • Tipo 1 y Mixta: RESECCION (Por asociar AdenoCA
  • Tipo 2: Control Cada 6 meses

SE ASOCIAN A POLIPOS Y CA DE COLON: VIDEOCOLONOSCOPIA CADA 2 AÑOS

39
Q

Clinica de Colestasis

A

Mas Importantes

  • Ictericia
  • Coluría
  • Acolia
  • Prurito
  • Xantelasmas
  • Esteatorrea
  • Deficit Vit (ADEK)
40
Q

Patron de COLESTASIS en Laboratorio

A
  • Bilirrubina TOTAL AUMENTADA⬆️
  • Bilirrubina Directa Aumentada⬆️
  • Fosfatasa Alcalina⬆️
  • GGT⬆️
  • 5NucleoTidasa⬆️ (La mas Especifica)
  • Transaminasas GOT y GPT Aumentada Variable
41
Q

Litiasis Vesicular
Clinica
Diagnostico
Tratamiento

A

Clinica: COLICO BILIAR:Dolor Colico en HD
Que despierta por ingesta copiosa o grasas
Asintomatico (70%)

  • Dx Ecografia 95%
  • Quirurgico (Colecistectomia)
42
Q

Complicaciones Mas Frecuentes Colecistectomia laparoscopica

A
  • Atelectasias (Mas Frec)
  • Biliomas
  • Lesion de trocares
43
Q

Litiasis coledociana Primaria

Condiciones

A

Condiciones:

  • Mas de 2 años de colecistectomia
  • Sin sintomas x dos años
  • Calculos blandos Pigmentarios
  • Ausencia de estenosis biliar
44
Q

Complicaciones de la Litiasis Vesicular

A
  • Colecistitis aguda
  • Fistulas
  • Ileo biliar
  • Cancer de vesicula
  • Coledocolitiasis
45
Q

Dx coledocolitiasis

A

1) Lab: Patron Colestasico
2) Imagen:
- Eco Via Biliar >8mm
- Colangio Resonancia (GOLD STANDARD) 🏆

46
Q

Tratamiento de la COLEDOCOLITIASIS durante la Colecistectomia

A

1) Extraccion Transcistica con canastilla
2) Coledocotomia
- Cumple Crioterios de Mirizzi = CIERRE PRIMARIO

  • Via Biliar fina: tubo de kehr (para q no haga fistulas)
  • Via Biliar Dilatada NO cumple criterios de mirrizi: derivacion BILIO DIGESTIVA
    hepaticoyeyunoanastomosis o coledocoduodenoanastomosis

-Impactado en papila: papilotomia

47
Q

criterios de mirizzi

A
  • Via biliar dilatada
  • Ausencia de infección (para q cierre la sutura)
  • Sin litos residuales
48
Q

Tratamiento Endoscopico de la Coledocolitiasis

Indicaciones

A

La CPRE es DIagnostica y terapeutica

  • Litiasis Residual PostColecistectomia
  • Colangitis o Pancreatitis No resuelta
49
Q

Litiasis Intrahepatica

Clinica y Tratamiento

A

Clinica:
Ictericia, fiebre, dolor hipocondrio derecho (triada de charcot)

Dilatacion via biliar intrahepatica no coledoco

Dx colangioresonancia
Tratamiento:
Izq: hepatectomia
Der: hepaticoyeyunoanastomosis

50
Q

Diagnostico de Colecistitis

A
  • Dolor Abdominal en HD
  • Signo de Murphy (+)
  • Fiebre, Nauseas, Vomitos, Ictericia
  • Lab: Patron Colestasico, GB⬆️, Transaminasas⬆️, Amilasa⬆️
  • Ecografia (Signos ecograficos)
51
Q

Signos ecograficos Colecistitis aguda

A
  • Pared >3mm con Halo
  • Diametro vesicular >40mm
  • colecciones liquidas perivesiculares
  • Lito enclavado en bacinete
  • Longitud >90mm
52
Q

Como diferenciar colecistitis aguda de ulcera perforada

A

Signo de Jobert (esta en ulcera perforada)

es el timpanismo a la percusion hepatica

53
Q

Complicaciones colecistitis aguda

A
  • Perforacion

- Empiema vesicular

54
Q

Tto Colecistitis Aguda

A

1) Internacion (Php,NPO,SNG, ATB, analgesia)
2) Cirugia
Grupo 1 Complicadas: Urgencia
Grupo 2 Mala respuesta a Tto medico: Cx en los Primeros Dias
Grupo 3 Buena respuesta a Tto medico: Cx en los primeros dias no diferir

55
Q

Colecistitis Alitiasica
ETIOLOGIA
Tratamiento

A

Paciente Criticos en ayuno prolongado
“px en uti muy frecuente”
Dx: Eco: Inflamacion Vesicular AUSENCIA DE CALCULOS

Tto COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA

56
Q

indicaciones colecistostomia percutanea

A

colecistitis alitiasica

pte de muy alto riesgo con colecistitis aguda

57
Q

Colangitis aguda

causas

A
  • Coledocolitiasis
  • Estenosis de la via biliar
  • Neoplasias
  • E. Coli / Enterococo
58
Q

Clinica de la colantigis aguda

A

triada de charcot:

  • fiebre
  • ictericia
  • dolor HD

pentada de Reynolds: agregar

  • depresion del sensorio
  • shock
59
Q

Tto de la Colangitis aguda

A

1) Internacion
2) ATB: (Ampi-sulbactam-MTZ) - (Ceftriaxona - Clinda/MTZ)
3) SNG, NPO, Sonda Vesical, PVC
4) DESCOMPRESION DE LA Via Biliar
- si es leve: tto medico 1ro + CPRE programada
- si es grave o no responde a tto medico: CPRE urgencia

Si no hay CPRE ➡️ DRENAJE PERCUTANEO
ULTIMA OPCION CIRUGIA (Alta Mortalidad)

60
Q

fistulas biliares tipos

A
  • coleCISTOduodenal (mas frecuente 69%)
  • colecistocolonicas (14%)
  • colecistogastricas (6%)
  • coleDOCOduodenal 4%
61
Q

sindrome de mirizzi tipo I cuadro y tto

A

calculo en bacinete que comprime hepático comun
tiene un tabique entre vesícula y cond hepático
tto
-colecistectomia
-colecistectomia parcial + parche +ostoma si la vesícula esta muy adherida

62
Q

sindrome de mirizzi tipo II cuadro y tto

A

fistula verdadera vesícula-cond hepático

tto: colecistectomia parcial + parche + ostoma
- hepaticoyeyunoanastomosis 2da opcion

63
Q

fistula colecistoduodenal cuadro y tto

A 
aerobilia en ecografia
sme Bouveret 
ileo biliar 
dx eco
tto colecistectomia + cierre duodenal
64
Q

sme bouveret que es

A

sme pilorico por obstrucción en bulbo

65
Q

fistula colecistocolonica cuadro y tto

A

-diarrea verdilinea por bilis
-no da ileobiliar ni bouveret
tto:
colecistectomia + cierre colonico

66
Q

Ileo Biliar
Localizacion mas frec?
Tratamiento

A

Ileon TERMINAL +Frec

Tto
1) Enterolitotomia seccionando intestino NO dilatado y 2do tiempo fistula y colecistectomia

2) Todo en 1 solo tiempo solo en pacientes en muy buen estado general

67
Q

enfermedad de caroli epidemiologia

A

quistes congénitos en via biliar INTRAHEPATICA
hombres
jóvenes, niños y adolescentes

MAS FRECUENTE HIGADO IZQUIERDO

68
Q

Cuadro CLINICO de la Enfermedad de CAROLI

A

COLANGITIS a REPETICION

Se asocia:

  • Ectasia pielocalicial
  • Fibrosis hepatica congenita
  • COLANGIOCARCINOMA 🚨
69
Q

Enfermedad de Caroli

  • Diagnostico
  • Tratamiento
A

Diagnostico:

  • Ecografia (Via Bilair NO DILATADA)
  • Colangiorresonancia Confirma

Tratamiento:

  • Higado izq: Hepatectomia Izquierda
  • Higado Derecho: hepatoyeyunoanastomosis
  • Bilatera: Transplante
70
Q

Tipos de Quistes de Coledoco

A

1) Tipo A
BILIOpancreatica: en angulo Recto
- Coledoco desemboca en pancreatico, quistico (mas frec)

2) Tipo B
PANCREATICObiliar: en angulo Agudo,
- Conducto pancreatico desemboca en coledoco, fusiforme

asociado a colangiocarcinoma

71
Q

Quistes de Coledoco

  • Diagnostico
  • Tratamiento
A

Dx: Ecografia, Colangoresonancia

Tto: Extirpación via biliar + hepaticoyeyunoanastomosis

72
Q

Lesiones Quirurgicas de la Via Biliar

Tratamiento

A

Dx intraoperatorio: tto igual que en coledocolitiasis dependiendo de la via biliar

Dx postoperatorio inmediato: si px estable drenaje del bilioma percutaneo, si px inestable primero estabilizar y diferir la reparación

Dx tardio: hepaticoyeyunoanastomosis

73
Q

tumor mas frecuente de via biliar

A

CA de Vesicula Biliar

74
Q

tumor mas frecuente de via biliar extrahepatica

A

1/3 sup (klatskin)

75
Q

factores de riesgo cancer de vesicula

A
  • pólipos (>1cm colecistectomia)

- vesícula en porcelana

76
Q

T en clasificación ca vesicula TNM

A 
T1a: mucosa 
T1b: muscular
T2: invade tejido perimuscular
T3: perfora serosa y hasta 2 cmhigado
T4: invade mas de 2 cm higado
77
Q

tto ca vesícula T1a

A

mucosa= solo colecistectomia

78
Q

tto ca vesícula T1b, T2

A

colecistectomia extendida:

vesícula, segmentos IVb, V, linfadenectomia pedículo biliar

79
Q

Tratamiento del CA de Vesicula

T3,T4

A

Si es q son resecables:
- Colecistectomia radical
Vesicula + Reseccion Hepatica a Demanda + Via biliar principal + Linfadenectomia + Organos adheridos al tumor

No Resecable: Drenaje Biliar percútanlo o stent

80
Q

ca de vesícula q salió sin bolsa

A

resecar pared por donde salió la vesícula

si se saco la vesícula con bolsa no es necesario

81
Q

clinica tumores via biliar extrahepatica

A

1/3 sup (KLATSKIN, LA MAYORIA)**: simulan hepatitis, vesícula flacida

1/3 medio: simulan patologia vesicular, vesícula palpable

1/3 inf: periampulares, ictericia INTERMITENTE, vesicula palpable de Bard y Pic como los tumores de cabeza pancreas

82
Q

criterios irresecabilidad tumor de via biliar

A

1/3 Sup:

  • MTS a Distancia
  • Invasion vena porta
  • Invasion arteria hepatica
  • Compromiso ambos hepáticos

1/3 Medio

  • MTS a Distancia
  • Invasion vena porta
  • Invasion arteria hepatica

1/3 Inferior

  • MTS a Distancia
  • Invacion vena porta
83
Q

tto tumor klatskin

A

resección local o con hepatectomia + EXCERESIS SEGMENTO I LOBULO CAUDADO

paliativo: drenaje percutaneo

84
Q

tto tumor 1/3 medio de via biliar

A

resecable: reseccion+ hepaticoyeyunoanastomosis
paliativo: hepaticoyeyunoanastomosis, drenaje percútanlo

85
Q

tto tumor 1/3 inf de via biliar

A

resecable: Whipple (DPC)
paliativo: stent x CPRE, drenaje percútaneo, hepaticoyeyunoanastomosis

86
Q

Componentes de la Vena Porta

A

1) Vena Mesenterica Superior
2) Tronco VenoSplenomesaraico
- Vena Splenica
- Vena Mesenterica Inferior

87
Q

Grupo de Riesgo para CA de Duodeno

A
  • PAF
  • Sd Gartner
  • Enf. Celiaca
  • Enf. Chron
88
Q

Tipos de Calculos Biliares

A

1) Calculos de COLESTEROL (+Frec)
- Se forman en vesicula (Son duros)
2) Calculos Pigmentarios
- Se forman en Via Biliar (Son Negros)
- Se asocian a Hemolisis / Hemocromatosis
3) Barro Biliar (Colecistitis Cronica)

89
Q

Tratamiento de Litiasis Vesicular

A

1) Px Asintomatico:
- No indicacion de Cirugia
Exepto:
- Px de Chile / Bolivia / Norte Arg
- Alto riesgo de Ca (V. Porcelana)

Paciente SINTOMATICO
Se opera: COLECISTECTOMIA
Laparoscopica de Eleccion

90
Q

Causa Mas Frec de Bilirragia

A

Lesion de los conductos De lluska

FORMAN BILIOMAS
Se drenan

CEAR Rodri (62 decks)

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