Cirugia 7: Tumores de Pancreas y Via Biliar Flashcards
Tumor mas frecuente de pancreas
ADENOCARCINOMA (Carcinoma Ductal de Pancreas)
Localizacion: Cabeza65%
Muy Agresivo
Factores de riesgo para carcinoma ductal pancreas
Adenocarcinoma
- DBT🚨
- Consumo de carne
- Pancreatitis cronica
- TBQ
- Mutacion del Gen K-ras
Donde se localizan mas frecuentemente los Carcinomas ductales de pancreas?
- 65% cabeza
- 35% cuerpo y cola Dan menos sintomas
Al ser diagnosticados Generalmente estan muy avanzados
Cuales son los Tumores PERIAMPULARES
Mas Frec - CA de Pancreas Cefalico 80% (cabeza) - CA de papila Raros: - CA de via biliar distal - CA duodeno yuxtapapilar
Clinica de los CARCINOMAS Ductales de Cabeza y Periampulares
Mas IMPORTANTES: - Ictericia PROGRESIVA🥇 - Vesícula PALPABLE e Indolora Otros: - Ictericia INTERMITENTE (CA de PAPILA) - Deterioro general (Metastasis) - Hemorragia Digestiva (Raro)
Diagnostico de CARCINOMAS Ductales de Cabeza y Periampulares de PANCREAS
Lab: Patron de Colestasis
- BT⬆️: BD⬆️
- FA /GPT⬆️ 5/NT⬆️
- Anemia
- CA 19,9 🚨
Imagen:
- EcoGRAFIA (1er Estudio)🏆
- TAC con (Ctrst Oral y EV) ve mejor cuerpo y cola
- CPRE (Dx y terapeutico)
- PAAF (Ecoguiada) SEGUN CRITERIO❌
Que estructura se relaciona con la Cara POSTERIOR de CUERPO y COLA de pancreas
Vena Esplenica
Estructura q se relaciona con la Cara POSTERIOR de cabeza pancreas
Vena Porta
Que es el signo de Bard y Pick?
Vesicula PALPABLE e INDOLORA
Sospechar CA de Cabeza de PANCREAS
Que es la ley de Cuvoisier Terrier?
Paciente ICTERICO que tenga Vesicula Palpable e Indolora
SOSPECHAR de TU PERIAMPULAR
+frec CA de Cabeza de Pancreas (AdenoCA)
Estadificacion PREoperatoria del CARCINOMA Ductales de Cabeza y Periampulares de PANCREAS
Grupo 1:
- TU RESECABLE 🚨
- Sin MTS ni Ascitis
Grupo 2: - TU IRRESECABLE - Sin MTS ni Ascitis (Sobrevida >9m) Grupo 3: - Metastasis a Distancia o Ascitis ( Sobrevida <4m)
Criterios de IRRESECABILIDAD de un TU Periampular o CA de Cabeza de Pancreas
- Invasion grasa peripancreatica
- Invasion vena porta
- Hipertensión portal
Preparacion Preparatoria de los CA Periampulares
Preparacion PREoperatoria - Descompresion de la Via Biliar 🚨(Si o Si Bilirrubina >/=10) Colocacion de Stent por CPRE - Vitamina K (Deficit de ADEK) - ATB - Mejorar Estado Nutricional
2) INDICACION QUIRURGICA de acuerdo a GRUPO DE Estadificacion tto QUIRURGICO (Curativo o Paleativo)
Tratamiento de los Tumores Periampulares
Indicacion Quirurgica Grupo 1
“Candidatos a Cx CURATIVA”
Cirugia de WHIPPLE (DPC)
DuodeoPancreatectomia Cefalica
+ Y de Roux (No lo dice)
Tratamiento de los Tumores Periampulares
Indicacion Quirurgica Grupo 2
“Candidatos a Cx PALEATIVA”
1) Se Intenta: QT neoadyuvante + ReEstadificacion
Si PERSISTE en Grupo 2: Cirugias PALEATIVAS para Ictericia
- Doble Derivacion: gastroenteroanastomosis + hepaticoyeyunoanastomosis 🥇
Casos Especiales:
- Quedarse con el STENT de CPRE de la descompresion
- Drenaje percútaneo transparietohepatico
En caso de paciente CON MUCHO RIESGO o que no se pueda hacer la doble derivacion
Tratamiento de los Tumores Periampulares
Indicacion Quirurgica Grupo 3
CA diseminado y Sobrevida <4m
- Endoprotesis Endoscopica por CPRE (Stent)
Si no se pudiera realizar (Raro)
2da opción Drenaje percútaneo transparietohepatico
Cuadro Clinico del Carcinoma Ductal de Cuerpo y Cola de Pancreas
Los TU de Cuerpo y Cola Dan sintomas cuando estan muy avanzados
- Dolor (Por Invacion Perinerural)
- Ictericia
- Tromboflebitis Migratriz (Sindrome de Trousseau)
tromboflebitis Migrans
Diagnostico de TU Cuerpo y Cola de Pancreas
TC con Contraste (Oral y EV)
NO CPRE (porque no hay compresion de la VIA BILIAR
Tratamieto de TU de Cuerpo y Cola
Si FUERA RESECABLE:
- EsplenoPancreatectomia Corpo Caudal
“Incluye Vena Esplenica
SI NO ES Resecable
Paliativo: Tratamiento del dolor con bloqueo anestesico esplacnico
Cuales son los TU Endocrinos de Pancreas
- Insulinoma (MAS FRECUENTE) (Benigno) 90%
- Gastrinoma (Sd Zollinger ellison) MALIGNO 60%
- Glucagonoma MALIGNO 90%
- Vipoma (Sd Verner morrison) MALIGNO 50%
- Somatostatinoma MALIGNO 90%
insulinoma generalidades
El mas Insulso y boton
Pequeño Benigno y Muy sintomáticos
<2cm x eso son mas difíciles de encontrar
Triada insulinoma
- Hipoglucemia <45
- Sintomas de hipoglucemia
- Alivio inmediato de sintomas con azucar
Diagnostico del insulinoma
1) Lab Prueba de ayuno:
- Glucemia <40👩🏻 - <50👨🏻
- Indice insulinemia/glucemia >0,3
- Aumento Peptido C en hipoglucemia
2) Eco, TC, RMN
- Angiografia o muestreo portal (THPS)
mide insulina en la vena hasta encontrar la ubicacion
Tratamiento del Insulinoma
Quirurgico
1) Benigno: ENUCLEACION
2) Maligno: RESECCION
- Cuerpo y cola: Esplenopancreatectomia Corpo caudal
- Cabeza: DPC
Caso especial
Si no se encuentra el TU:
Resección del sector, o resección cuerpo y cola A CIEGAS
Gastrinoma (Sd Zollinger Edison)
Que incluye
SOBREproduccion de Gastrina
1) Hipersecrecion gastrica
2) Enfermedad ulcerosa
3) Tumor en islotes
- Son pequeños <2cm y de difícil localización
- Asociado a NEM 1 Sd Wermer:
(pancreas, pituitaria, paratiroides)
Clinica del Gastrinoma
Ulceras
Diarrea
Deficit b12
Sospechar en Ulceras Pepticas: RECIDIVANTES o RESISTENTES al TTO
Ulceras con Diarrea o HiperCa (NEM 1)
Diagnostico del Gastrinoma
Lab: GASTRINA Serica⬆️
Imagenes: Eco, TC, RMN (a veces difícil por q son pequeños)
ecoendoscopia, arteriografia
40% peripancreatica en el triangulo de gastrónomas
Tratamiento de los Gastrinomas
60% MTS al diagnostico
QUIRURGICO
1) Pequeño y sin contacto con wirsung: Enucleacion
2) Maligno: pancreatectomia segmentaria
SI NO SE UBICA NO HACER NADA!!1
(DIFERENCIA CON EL INSULINOMA)
Clinica del VIPOMA
HIPERsecresion de Peptido Intestinal Vasoactivo (VIP) Sd Verner Morrison: - Diarrea liquida - Aclorhidria - Hipokalemia - Deshidratación Tamaño >3cm (Grandes en comapracion)
Diagnostico
Lab: VIP >200ug⬆️
Img: Eco / TC
Tratamiento del VIPOMA
QUIRURGICO
- Pequeñoy en Cabeza: Enucleacion
- Cuerpo y Cola: Pancreatectomia CorpoCaudal
Las MTS NO CONTRAINDICAN la Cirugia
La CIRUGIA ayuda a tratar la diarrea
Somatostatinoma
Clinica y Tratamiento
TU menos Frecuente TRIADA - Litiasis vesicular - DBT - Esteatorrea
Dx: Somatostatina >100ug⬆️
Tratamiento: DPC
Glucagonoma
Clinica y Tratamiento
MALIGNO y Grande Clinica de la 5D’s - DBT - Dermatitis Eccematosa en (zonas de friccion) - Depresion - Diarrea - DEEP vein trombosis
DIENTe
Diabetes, Eritema Necrolitico, TVP
Dx: Glucagon >1000pg/ml
Img: TC
Tratamiento: Resección Pancratica
Tu pancreatico + Lesion Dermica en que pensar
Glucaganoma
Neoplasia Quistica Serosa (NQS)
Clinica
Tratamiento
TU Quistico MAS Frec Benigno MULTILOCULADO 🚨 Se localiza en CABEZA Pancreas Asintomaticos Dx Eco y TC Tratamiento: -<3cm y asintomáticos: nada - Si hay Dolor o Complicaciones LOCALES: DPC
Neoplasia Quistica Mucinosa (NQM)
Clinica
Tratamiento
MALIGNIZA
UNIloculado🚨 Con Excrecensias papilares
Se localiza en Cuerpo y Cola
SIEMPRE RESECCION QUIRURGICA
neoplasia intraductal papilomucinosa que es y tipos
Proliferacion Tumoral del epitelio de los Conductos pancreaticos
- Tipo 1: Central wirsung (Asociado a AdenoCArcinoma)
- Tipo 2: periferica (menos sintomas, conducta expectante)
- Tipo 3: mixto
Dx de neoplasia intraductal papilomucinosa
TC,
RMN con COLANGIOPANCREATORESONANCIA ***
Tratamiento de neoplasia intraductal papipolmucinosa
- Tipo 1 y Mixta: RESECCION (Por asociar AdenoCA
- Tipo 2: Control Cada 6 meses
SE ASOCIAN A POLIPOS Y CA DE COLON: VIDEOCOLONOSCOPIA CADA 2 AÑOS
Clinica de Colestasis
Mas Importantes
- Ictericia
- Coluría
- Acolia
- Prurito
- Xantelasmas
- Esteatorrea
- Deficit Vit (ADEK)
Patron de COLESTASIS en Laboratorio
- Bilirrubina TOTAL AUMENTADA⬆️
- Bilirrubina Directa Aumentada⬆️
- Fosfatasa Alcalina⬆️
- GGT⬆️
- 5NucleoTidasa⬆️ (La mas Especifica)
- Transaminasas GOT y GPT Aumentada Variable
Litiasis Vesicular
Clinica
Diagnostico
Tratamiento
Clinica: COLICO BILIAR:Dolor Colico en HD
Que despierta por ingesta copiosa o grasas
Asintomatico (70%)
- Dx Ecografia 95%
- Quirurgico (Colecistectomia)
Complicaciones Mas Frecuentes Colecistectomia laparoscopica
- Atelectasias (Mas Frec)
- Biliomas
- Lesion de trocares
Litiasis coledociana Primaria
Condiciones
Condiciones:
- Mas de 2 años de colecistectomia
- Sin sintomas x dos años
- Calculos blandos Pigmentarios
- Ausencia de estenosis biliar
Complicaciones de la Litiasis Vesicular
- Colecistitis aguda
- Fistulas
- Ileo biliar
- Cancer de vesicula
- Coledocolitiasis
Dx coledocolitiasis
1) Lab: Patron Colestasico
2) Imagen:
- Eco Via Biliar >8mm
- Colangio Resonancia (GOLD STANDARD) 🏆
Tratamiento de la COLEDOCOLITIASIS durante la Colecistectomia
1) Extraccion Transcistica con canastilla
2) Coledocotomia
- Cumple Crioterios de Mirizzi = CIERRE PRIMARIO
- Via Biliar fina: tubo de kehr (para q no haga fistulas)
- Via Biliar Dilatada NO cumple criterios de mirrizi: derivacion BILIO DIGESTIVA
hepaticoyeyunoanastomosis o coledocoduodenoanastomosis
-Impactado en papila: papilotomia
criterios de mirizzi
- Via biliar dilatada
- Ausencia de infección (para q cierre la sutura)
- Sin litos residuales
Tratamiento Endoscopico de la Coledocolitiasis
Indicaciones
La CPRE es DIagnostica y terapeutica
- Litiasis Residual PostColecistectomia
- Colangitis o Pancreatitis No resuelta
Litiasis Intrahepatica
Clinica y Tratamiento
Clinica:
Ictericia, fiebre, dolor hipocondrio derecho (triada de charcot)
Dilatacion via biliar intrahepatica no coledoco
Dx colangioresonancia
Tratamiento:
Izq: hepatectomia
Der: hepaticoyeyunoanastomosis
Diagnostico de Colecistitis
- Dolor Abdominal en HD
- Signo de Murphy (+)
- Fiebre, Nauseas, Vomitos, Ictericia
- Lab: Patron Colestasico, GB⬆️, Transaminasas⬆️, Amilasa⬆️
- Ecografia (Signos ecograficos)
Signos ecograficos Colecistitis aguda
- Pared >3mm con Halo
- Diametro vesicular >40mm
- colecciones liquidas perivesiculares
- Lito enclavado en bacinete
- Longitud >90mm
Como diferenciar colecistitis aguda de ulcera perforada
Signo de Jobert (esta en ulcera perforada)
es el timpanismo a la percusion hepatica
Complicaciones colecistitis aguda
- Perforacion
- Empiema vesicular
Tto Colecistitis Aguda
1) Internacion (Php,NPO,SNG, ATB, analgesia)
2) Cirugia
Grupo 1 Complicadas: Urgencia
Grupo 2 Mala respuesta a Tto medico: Cx en los Primeros Dias
Grupo 3 Buena respuesta a Tto medico: Cx en los primeros dias no diferir
Colecistitis Alitiasica
ETIOLOGIA
Tratamiento
Paciente Criticos en ayuno prolongado
“px en uti muy frecuente”
Dx: Eco: Inflamacion Vesicular AUSENCIA DE CALCULOS
Tto COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA
indicaciones colecistostomia percutanea
colecistitis alitiasica
pte de muy alto riesgo con colecistitis aguda
Colangitis aguda
causas
- Coledocolitiasis
- Estenosis de la via biliar
- Neoplasias
- E. Coli / Enterococo
Clinica de la colantigis aguda
triada de charcot:
- fiebre
- ictericia
- dolor HD
pentada de Reynolds: agregar
- depresion del sensorio
- shock
Tto de la Colangitis aguda
1) Internacion
2) ATB: (Ampi-sulbactam-MTZ) - (Ceftriaxona - Clinda/MTZ)
3) SNG, NPO, Sonda Vesical, PVC
4) DESCOMPRESION DE LA Via Biliar
- si es leve: tto medico 1ro + CPRE programada
- si es grave o no responde a tto medico: CPRE urgencia
Si no hay CPRE ➡️ DRENAJE PERCUTANEO
ULTIMA OPCION CIRUGIA (Alta Mortalidad)
fistulas biliares tipos
- coleCISTOduodenal (mas frecuente 69%)
- colecistocolonicas (14%)
- colecistogastricas (6%)
- coleDOCOduodenal 4%
sindrome de mirizzi tipo I cuadro y tto
calculo en bacinete que comprime hepático comun
tiene un tabique entre vesícula y cond hepático
tto
-colecistectomia
-colecistectomia parcial + parche +ostoma si la vesícula esta muy adherida
sindrome de mirizzi tipo II cuadro y tto
fistula verdadera vesícula-cond hepático
tto: colecistectomia parcial + parche + ostoma
- hepaticoyeyunoanastomosis 2da opcion
fistula colecistoduodenal cuadro y tto
aerobilia en ecografia sme Bouveret ileo biliar dx eco tto colecistectomia + cierre duodenal
sme bouveret que es
sme pilorico por obstrucción en bulbo
fistula colecistocolonica cuadro y tto
-diarrea verdilinea por bilis
-no da ileobiliar ni bouveret
tto:
colecistectomia + cierre colonico
Ileo Biliar
Localizacion mas frec?
Tratamiento
Ileon TERMINAL +Frec
Tto
1) Enterolitotomia seccionando intestino NO dilatado y 2do tiempo fistula y colecistectomia
2) Todo en 1 solo tiempo solo en pacientes en muy buen estado general
enfermedad de caroli epidemiologia
quistes congénitos en via biliar INTRAHEPATICA
hombres
jóvenes, niños y adolescentes
MAS FRECUENTE HIGADO IZQUIERDO
Cuadro CLINICO de la Enfermedad de CAROLI
COLANGITIS a REPETICION
Se asocia:
- Ectasia pielocalicial
- Fibrosis hepatica congenita
- COLANGIOCARCINOMA 🚨
Enfermedad de Caroli
- Diagnostico
- Tratamiento
Diagnostico:
- Ecografia (Via Bilair NO DILATADA)
- Colangiorresonancia Confirma
Tratamiento:
- Higado izq: Hepatectomia Izquierda
- Higado Derecho: hepatoyeyunoanastomosis
- Bilatera: Transplante
Tipos de Quistes de Coledoco
1) Tipo A
BILIOpancreatica: en angulo Recto
- Coledoco desemboca en pancreatico, quistico (mas frec)
2) Tipo B
PANCREATICObiliar: en angulo Agudo,
- Conducto pancreatico desemboca en coledoco, fusiforme
asociado a colangiocarcinoma
Quistes de Coledoco
- Diagnostico
- Tratamiento
Dx: Ecografia, Colangoresonancia
Tto: Extirpación via biliar + hepaticoyeyunoanastomosis
Lesiones Quirurgicas de la Via Biliar
Tratamiento
Dx intraoperatorio: tto igual que en coledocolitiasis dependiendo de la via biliar
Dx postoperatorio inmediato: si px estable drenaje del bilioma percutaneo, si px inestable primero estabilizar y diferir la reparación
Dx tardio: hepaticoyeyunoanastomosis
tumor mas frecuente de via biliar
CA de Vesicula Biliar
tumor mas frecuente de via biliar extrahepatica
1/3 sup (klatskin)
factores de riesgo cancer de vesicula
- pólipos (>1cm colecistectomia)
- vesícula en porcelana
T en clasificación ca vesicula TNM
T1a: mucosa T1b: muscular T2: invade tejido perimuscular T3: perfora serosa y hasta 2 cmhigado T4: invade mas de 2 cm higado
tto ca vesícula T1a
mucosa= solo colecistectomia
tto ca vesícula T1b, T2
colecistectomia extendida:
vesícula, segmentos IVb, V, linfadenectomia pedículo biliar
Tratamiento del CA de Vesicula
T3,T4
Si es q son resecables:
- Colecistectomia radical
Vesicula + Reseccion Hepatica a Demanda + Via biliar principal + Linfadenectomia + Organos adheridos al tumor
No Resecable: Drenaje Biliar percútanlo o stent
ca de vesícula q salió sin bolsa
resecar pared por donde salió la vesícula
si se saco la vesícula con bolsa no es necesario
clinica tumores via biliar extrahepatica
1/3 sup (KLATSKIN, LA MAYORIA)**: simulan hepatitis, vesícula flacida
1/3 medio: simulan patologia vesicular, vesícula palpable
1/3 inf: periampulares, ictericia INTERMITENTE, vesicula palpable de Bard y Pic como los tumores de cabeza pancreas
criterios irresecabilidad tumor de via biliar
1/3 Sup:
- MTS a Distancia
- Invasion vena porta
- Invasion arteria hepatica
- Compromiso ambos hepáticos
1/3 Medio
- MTS a Distancia
- Invasion vena porta
- Invasion arteria hepatica
1/3 Inferior
- MTS a Distancia
- Invacion vena porta
tto tumor klatskin
resección local o con hepatectomia + EXCERESIS SEGMENTO I LOBULO CAUDADO
paliativo: drenaje percutaneo
tto tumor 1/3 medio de via biliar
resecable: reseccion+ hepaticoyeyunoanastomosis
paliativo: hepaticoyeyunoanastomosis, drenaje percútanlo
tto tumor 1/3 inf de via biliar
resecable: Whipple (DPC)
paliativo: stent x CPRE, drenaje percútaneo, hepaticoyeyunoanastomosis
Componentes de la Vena Porta
1) Vena Mesenterica Superior
2) Tronco VenoSplenomesaraico
- Vena Splenica
- Vena Mesenterica Inferior
Grupo de Riesgo para CA de Duodeno
- PAF
- Sd Gartner
- Enf. Celiaca
- Enf. Chron
Tipos de Calculos Biliares
1) Calculos de COLESTEROL (+Frec)
- Se forman en vesicula (Son duros)
2) Calculos Pigmentarios
- Se forman en Via Biliar (Son Negros)
- Se asocian a Hemolisis / Hemocromatosis
3) Barro Biliar (Colecistitis Cronica)
Tratamiento de Litiasis Vesicular
1) Px Asintomatico:
- No indicacion de Cirugia
Exepto:
- Px de Chile / Bolivia / Norte Arg
- Alto riesgo de Ca (V. Porcelana)
Paciente SINTOMATICO
Se opera: COLECISTECTOMIA
Laparoscopica de Eleccion
Causa Mas Frec de Bilirragia
Lesion de los conductos De lluska
FORMAN BILIOMAS
Se drenan
