Cardiologia 5: Valvulopatias Flashcards
Etiologia estenosis mitral
- Fiebre Reumatica (+FREC🥇)
- Endocarditis
- LES
- Mixoma Auricular (TU primario benigno +frec)
- Artritis Reumatoidea
- Calcificacion del Anillo mitral
Tamaño Normal del Orificio Mitral
4-6 cm2
Grados de Estenosis MITRAL
- Intensa: 1-1,5 cm2
- MUY INTENSA <1cm2
Cuando aparecen los episodios INICIALES de DISNEA en estenosis mitral
Situaciones Hiperdinamicas: Taquicardia ⬆️ Anemia😷 Embarazo🤰🏻 Fiebre🤒 Ejercicio🏃🏼
Definición de Estenosis mitral intensa
1 - 1,5 cm2 de area valvular
- GC Normal en REPOSO
- GC subnormal en ejercicio
Definición Estenosis Mitral MUY INTENSA
<1cm2
Gastocardiaco Subnormal en Reposo
Fase cardiaca de los soplos en cual se escucha cada uno?
DIASTOLE:
- Estenosis Mitral
- Insuficiencia Aortica
SISTOLE
- Insuficiencia Mitral
- Estenosis Aortica
Clinica Estenosis Mitral
- Disnea Progresiva y tos 🥇
- Fascies Mitral: Hiperemia Malar, Fácies Azulosa
- Ortopnea / Disnea Paroxisitca Nocturna
- Edema De Pulmon
- Embolias Pulmonares / Sistemicas
- Hemoptisis (HTP)
- Infecciones Pulmonares / Bronquiales (Por Congestion)
- ARRITMIAS auriculares (FA) agrava la clinica
- IC Derecha
“No hay Fatiga”
Auscultación En Estenosis Mitral
- SOPLO DIASTOLICO en LA PUNTA IRRADIADO a AXILA con REFUERZO PRESISTOLICO o TeleDiastolico (Patada auricular)
“Si esta presente el PX tiene ritmo sinusal” - R1 Aumento De Intensidad
- R2 Aumentado si hay HTP
- DESDOBLAMIENTO DE R2
En la Enfermedad Cronica Asocia Insuficiencia Tricuspidea: que tiene un soplo HOLOSISTOLICO
que habla de que tiene HTP
Disminuye en Inspiración (Signo Rivero Carvallo)
ECG estenosis mitral
Signos de Agrandamiento de Auricula Izq
Tempranos: Ritmo Sinusal
- Componente Negativo de P en V1: Ancho (>0,04)en V1,
- P Mellada ANCHA (>0,12) o Ła muesca es >0,04
Tardios:
- FA cuando el dx es tardio (Lo tipico)
- HVD / Eje desviado a derecha
- P Picuda en otras derivaciones
Rx de Torax Estenosis Mitral
1) Signos de Insuficiencia Cardiaca: Congestion
2) Signos De Agrandamiento Auricular Izquierdo : Desplazamiento de Carina, orejuela grande
3) Signos indirectos de HTP agrandamiento ventricular derecho
Lineas B de kerley
Indicación De Cateterismo Cardiaco
en valvulopatias
1) Búsqueda de ENFERMEDAD CORONARIA para aprovechar la intervención si es candidato a ByPass
2) Enfermedad Multivalvular
3) Cuando hay discordancia entre clinica y otros estudios
Dx de la Estenosis MITRAL
ECODoppler CARDIACO: DE ELECCION 🥇
Permite:
- Valorar Severidad
- Planear terapeutica (Anatomia Valvular y Subvalvular)
ETE: Ayuda a descartar TROMBOS en AI antes de valvulotomia con globo
Tratamiento Medico Estenosis Mitral
(Objetivo Corregir Hiperdinamia) Medidas Generales: - Profilaxis contra FR - Profilaxis de endocarditis bacteriana - Restricción NA - Diuréticos si hay congestión pulmonar
1) Control de la FC:
- BBloq, Bloq Ca (No DHP) o Digital: Cronotropicos (-)
En IC descompensada solo usar Digital
2) Anticoagulacion con Warfarina
Si hay FA o Embolias previas (independientemente del Chad vasc)
Tratamiento INVASIVO En ESTENOSIS MITRAL
1) PLASTICA: Percutanea🥇
2) Si no tiene Anatomia Favorable: A cielo Abierto
Tratamiento INVASIVO o Quirurgico de la Estenosis Mitral
1)Valvulotomia (Valvuloplastia)
Orificio <1cm2 /m2 o area <1.5cm2 (Estenosis Grave o. Intensa)
Sintomáticos: CF II-IV
- Via Percutanea:🥇 De Eleccion
- Via Cielo Abierto: Si no tiene Anatomia Favorable
2) Recambio Valvular 🚨Alta mortalidad
- EM+IM Severa
- Px con fallo de valvuloplastia QUE CUMPLA EL REQUISITO
- Requisito: CF 3-4 + EM <1cm2 (MUY INTENSA)
“Si en el Choice el paciente tiene el requisito PERO NO TUVO PROCEDIMIENTOS LA PLASTICA VA PRIMERO
Requisito previo a valvuloplastia percutanea en estenosis mitral
ECO TRANSESOFAGICO PARA EXCLUIR TROMBOS EN AURICULA IZQ
Definicion de VALVULOPLASTIA EXITOSA
Reducción del 50% en el gradiente promedio de válvula mitral y duplica area valvular
La valvulotomia Exitosa PROLONGA SUPERVIVENCIA
Causas y Clasificación de Insuficiencia Mitral
Aguda:
- IAM con ROTURA DE MUSCULOS PAPILARES,
- ENDOCARDITIS
- Traumatismos
Cronica:
- Reumatica
- Prolapso de válvula mitral
- Miocardiopatia dilatada o Hipertrofia
- Defectos congénitos
Fisiopatologia de la Insuficiencia Mitral
- Aumenta la precarga y disminuye la postcarga
- Causa HVI excentrica por sobrecarga de volumen que termina en IC global
FEY corregida en Insuficiencia Mitral >60%🚨
El punto de corte es MAYOR
Definicion de Insuficiencia MITRAL GRAVE o SEVERA
Con UNO basta Volumen REFLUJO >60 ml Fracción REFLUJO >50% Area Eficaz del Orificio - Etiologia Isquemica: >0,4cm2 - Etiologia NO Isquemica: >0,2cm2
Clinica de la Insuficiencia Mitral
- Largo Periodo Asintomatico
- FATIGA y CANSANCIO: (x bajo gasto anterogrado)🚨
- Disnea progresiva (indica falla de VI, retrogrado)
Auscultación Insuficiencia Mitral
SOPLO HOLOSISTOLICO EN MESETA EN APEX QUE IRRADIA A AXILA
1R AUSENTE x presencia de SOPLO SISTOLICO 🚨🥇
2R Desdoblado ES AMPLIO Y FISIOLOGICO
ECG insuficiencia mitral
Temprano:
Signos de Agrandamiento de AI
P pulmonar (ancha)
Tardio:
FA cuando esta mas avanzado
HVI Esto lo diferencia de estenosis mitral🚨
Rx Torax Insuficiencia Mitral
Agrandamiento AI y VI
Congestion Pulmonar Lineas B de Kerley
Tratamiento de Insuficiencia Mitral Aguda
“Soporte HD hasta la cirugia”
1) Estabilización Urgente:
- Diureticos
- Vasodilatadores
- Globo de Contrapulsacion
2) Intervención Quirurgica
Tratamiento de la Insuficiencia MITRAL CRONICA
Medico:
- Bbloq: Para llevar a Ritmo Sinusal si es posible
- ACO: Si asocia Fa
QUIRURGICO
- PLASTICA (A CIELO ABIERTO) De eleccion🥇
Indicaciones para Tratamiento QUIRURGICO de Insuficiencia MITRAL
IM INTENSA No Isquemica Con:
- Px con SINTOMAS
- FA de inicio RECIENTE
- HTP pulmonar grave >50mmhg en reposo
- Asintomatico pero FEY <60%
- Asintomatico pero diametro sistolico. VI >4cm
“En IM Isquemica: Alto Riesgo Individualizar”
1) Valvuloplastia de eleccion en pacientes con Anatomia Favorable
- A CIELO ABIERTO🥇 De eleccion
2) Recambio valvular en pacientes con anatomía no favorable o Que no responde a plástica
Valvula Biologia o Protesica
Indicación De Reemplazo Valvular En Insuf Mitral
Solo Cuando La Anatomia No Permite Hacer Una Valvuloplastia
Primera Opción de Tratamiento Quirurgico Según Válvula Afectada
Mitral: 1ro Plastica (Valvuloplastia
Aortica: 1ro Recambio Valvular
con algunas excepciones
Causas de Prolapso Valvular Mitral o Sindrome de Barlow
Enfermedades del colageno:
- Marfan
- Ehler-danlos
- Osteogenesis imperfecta
Tambien SECUELA RARA:
- Fiebre reumatica
- Cardiopatia isquemica
- Miocardiopatias
VALVA Mayormente Afectada en Prolapso Mitral
VALVA Posterior
Soplo en prolapso valvular mitral
soplo meso-tele sistolico CECIENTE DECRECIENTE (diferencia de insuf mitral q es en meseta )
Signo y DEFINICION DE prolapso mitral en la Ecocardiografia
Desplazamiento sistolico de las Valvas Mítrales al menos 2mm en la AI por encima del plano del anilo mitral
Tratamiento del Prolapso MITRAL
- Profilaxis endocarditis en Px con antecedentes
- AAS para evitar AIT si no es efectiva ACO
- ACO si acompaña FA
- Si es IM INTENSA y Sintomática reparacion valvular
Causas de ESTENOSIS AORTICA
- Adulto >65 años: ESCLERODEGENERATIVA
- Joven: CONGENITA (Valvula Bicuspide)
Otras: - REUMATICA
- Radiacion de Mediastino (Fibrosis Valvular)
Dx Diferencial
- Miocardiopatia hipertrofica: Subobstruccion de tracto de salida
Que es la Esclerosis aortica
Es el envejecimiento de la válvula PREVIO a la estenosis
calcificación degenerativa
Causa aumento de la mortalidad y es mas frecuente que la estenosis
Fisiopatologia de Estenosis aortica
HVI Concentrica
Desbalance entre necesidad y flujo coronario (isquemia)
IC
Triada Sintomatica Estenosis Aortica
- DISNEA
- ANGOR
- SINCOPE
Examen Fisico Estenosis Aortica
- Pulso PARVUS Y TARDUS
Soplo de Estenosis Aortica
ROMBOIDAL
Soplo EYECTIVO: Irradiado a cuello , mientras mas fuerte mayor severidad de estenosis
ECG estenosis aortica
HVI
Ritmo sinusal
Rx torax estenosis aortica
Signos IC
Botón Aortico Prominente
Calcificación Aortica
Clasificación Estenosis Aortica
1) Leve: 1.5-2cm2
2) Moderada: 1-1.5 cm2
3) SEVERA o INTENSA: <1cm2 o <0.6cm2/m2 o GRADIENTE DE PRESION SISTOLICA MEDIA >40mmHg con GC normal🚨
Por Que se Hace Cateterismo en estenosis aortica
Siempre para identificar Px con Enfermedad Coronaria que PUEDAN requerir By Pass en el mismo acto Quirurgico
Tratamiento Medico Estenosis Aortica
- Estatinas 🥇 Para disminuir la esclerosis
Otros:
Evitar: HIPOVOLEMIA
Nitratos si asocia ANGOR
Tratameinto Quirúrgico Estenosis Aortica
1) REEMPLAZO VALVULAR🥇 Cielo Abierto
De ELECCION
2) Recambio Valvular TAVI: Percutaneo: Px con Riesgo Quirurgico PROHIBITIVO que no tolera el remplazo
3) Valvuloplastia con balon: 🥇 De eleccion en Niños y Jóvenes: con AO congenito sin calcificacion
- No se usa en adultos por Reestenosan 80% Y HAY RIESGO DE EMBOLIZACION
- Solo como PUENTE en Px Grave
Indicaciones Reemplazo Valvular Estenosis Aortica
1) EAo severa: ≤1cm2 o <0,6 cm2/m2 con
- Px SINTOMATICO
- Px Asintomatico + FEY <50%
- Px Asintomatica + cx de aorta (x raiz de aorta expandida o aneurisma)
- Px Asintomatica + indicacion de by pass coronario
2) EAo Moderada (1-1.5 cm2)
- Px con Indicación de ByPass coronario
Indicaciones de TAVI en Estenosis AO
cuando el px NO TOLERA CX DE REEMPLAZO VALVULAR
Px con Riesgo QUIRURGICO ALTO🚨
Indicacion De Valvuloplastia Percutanea Con Balon En Estenosis Aortica
Estenosis aortica congenita SIN calcificazione
Etiologia Insuficiencia Aortica
1) Primaria:
- REUMATICA
- ENDOCARDITIS
- Espondilitis, Sifilis, Rotura Traumatica
2) Secundaria (x dilatacion de la aorta):
- HTA grave y cronica
- Diseccion aorta ascendente
- Sifilis, Espondilitis, Osteogenesis Imperfecta
Fisiopatologia Insuficiencia Aortica
Regurgitacion diastólica de sangre al VI
- Aumento Poscarga
- Hipertrofia Excentrica y Dilatacion
- Aparición de IC
Clinica Insuficiencia Aortica
Largo Periodo Asintomatico Si Es Cronica (10-15a)
- Palpitaciones
- Angor
- Disnea
Examen fisico insuficiencia aortica
- Pulso Magnus y Celer
- Signo de Musset: Sacudidas de cabeza con la sistole
- TA diferencial aumentada >PAS / PAD<
- Choque de punta intenso y desplazado afuera y abajo
Otros:
- Signo de Quincke: Pulso que alterna rubicundo y palidez
- Soplo Duroziez: Soplo femoral
Soplo De Insuficiencia Aortica
Soplo DIASTOLICO DECRECIENTE IRRADIADO A CUELLO en Foco Ao
Soplo de Austin flint (mesodiastolico de estenosis mitral - Aleteo Diastólico de la valva anterior de la valvula mitral por impacto del reflujo
ECG insuficiencia aortica
HVI
Bloqueo Rama Izquierda
Eje Desviado Izquierda
Rx de Insuficiencia aortica
Dilatacion de VI con Cardiomegalia
IC
Diagnostico y Clasificación de la Insuficiencia Aortica
EcoCardiograma🥇
Insuficiencia Aortica INTENSA:
- Reflujo >60ml
- Fracción reflujo >50%
- Inversion DIASTOLICA de flujo en aorta torácica descendente
Tratamiento Insuficiencia Aortica
"Cirugia tarde o temprano" 1) Medico: para reducir poscarga - Diureticos -Vasodilatadores: IECA / Bloq Ca Mantener PA <140mmhg - BBloq y ARA2 en MARFAN
2) QUIRURGICO:
- Reemplazo valvular: DE ELECCION🥇
- Aguda: Cx de urgencia
Indicaciones Reemplazo Valvular Insuficiencia Aortica
Insuficiencia Aortica INTENSA mas UNO de los Siguientes:
- Px con Sintomas
- Px Asintomatica + FEY <50%
- Asintomatica + diametro telesistolico de VI >50mm
- Asintomatica + diametro telediastolico de VI >65mm
Px ASINTOMATICO con Función Ventricular NORMAL NO SE OPERA
Control con ECOCARDIO 6 a 12m en IAo Grave
Balon de contrapulsacion aortica en insuficiencia aortica
CONTRAINDICADO
Causas TVP/ TEP
Cirugia de Trauma (Cadera) o Abdomen Neoplasias Traumatismos Inmovilizaciones Recientes Embarazo (3er trim y 1er mes de puerperio) Tto Con Estrogenos Estados De Hipercoagulabilidad Vasculitis Uso De Cateter CVC, MP y DAI Obesidad, Viaje prolongado
clasificación TEP
1) Masivo: Repercucion HD
- Afecta a mas de la mitad de vasos del pulmon genera SHOCK CARDIOGENICO / HipoTa
(tto fibrinoliticos)
2) Submasivo: disfunción del VD pero TA normal
3) Bajo riesgo: buen pronostico
Clinica TVP
Dolor tipo calambre que persiste y se intensifica
Aumento Diametro del miembro + eritema
Homans y Ollow +
Cronico:
Flegmasia Cerulea Dolens: Cianosis MI (Estasis venosa)
Flegmasia Alba Dolens: Palidez por hipoflujo Capilar
Clinica TEP
Factories de riesgo + Disnea Subita Sincope Falla derecha Taquipnea
Infarto pulmonar es muy doloroso
Dinero D TVP/TEP
MUY SENSIBLE
se usa para Descartar no para confirmar
biomarcadores cardiacos TVP/TEP
troponina: x microinfartos del VD
BNP: IC
ECG TEP
Taquicardia sinusal (lo mas frec)🥇 S1Q3T3 mas especifico inversión de T en V1 A V4
Ecografia venosa TVP
Perdida de comprensibilidad de la vena x aumento de presión
TC torax TEP
PRINCIPAL METODO DIAGNOSTICO 🥇
AngioTomo: Protocolo TEP
superior a la angiografia
Gammagrafia Pulmonar TEP
Segunda Linea si no se puede TC
busca defecto de perfusion
Metodos Diagnosticos de TEP
TC de TORAX🥇 De Eleccion
Gamagrafia
Otros:
- RMN
- Angiografia
puntaje probabilidad clinica TVP
Ca activo = 1pt Parálisis reciente = 1pt En cama >3dias o cx mayor en últimos 3 meses = 1 pt Dolor a la palpación = 1 pt Edema en toda la pierna = 1pt Edema unilateral >3cm = 1pt Edema blanco = 1 pt Venas colaterales superficiales no varicosas= 1 pt Dx alternativo probable = -2pt
≤0: Baja probabilidad
1-2: moderado
≥3: alta probabilidad
probabilidad clinica TEP (Wells)
Signos y sintomas TVP actual = 3 pts
Dx alternativo menos probable = 3 pts
Taquicardia >100lpm = 1.5 pt
Inmovilización >3 dias o cx ultimo mes = 1.5 pt
TVP/TEP previo = 1.5 pt
CA activo = 1 pt
Hemoptisis = 1 pt
> 4 alta probabilidad
Conducta ante sospecha de TVP
Score De Probabilidad Clinica
- Puntaje 0: DIMERO D ➡️ si es (+) CONFIRMAR CON ECODOPPLER
- Puntaje 1 o MAS: Ecodoppler Venoso
Conducta ante sospecha de TEP
SCORE de Wells
1) Puntaje ≤4: Pedir Dimero D ➡️ si (+) Confirmar con TC
2) Puntaje >4:
- TC ➡️ si es Positivo TRATAMIENTO
- TC NO disponible, Alergia a yodo: Gammagrafia
Luego
- Si es (+): TRATAMIENTO
- Si es. (-) : ECOdoppler venoso buscando TVP
Luego
- Si es (+): TRATAMIENTO
- Si es. (-) : RMN, Angiografia, ETE
Tratamiento de TVP episodio Agudo y prevención secundaria
Disolución del coagulo:
- TROMBOLITICOS
(para tvp extensa femoral, ileofemoral o extremidad superior)
- Prevención secundaria:
ACO o Filtro de vena cava inferior
Tratamiento de TEP
1) Masivo:
Fibrinoliticos (hasta los 14 dias maximo)
+
ACO:
- Tto Parenteral: Lapso hasta Warfarina / Sintrom
Tto Parenteral: Lapso hasta el ACO oral: Dabigatran o endosaban
- ACO oral: Rivaroxavan Apixaban DE INICIO unico farmaco
“si tiene contraindicado fibrinolitico: embolectomia + si Tiene CI ACO: filtro vena cava Inferior”
2) Bajo Riesgo: ACO
Anticoagulacion TVP/TEP
1) Usar parenteral hasta que haga efecto ACO (5 DIAS APROX)
o usar nuevo anticoagulantes orales (rivaroxaban / Apixaban)
Anticoagulantes Parenterales
caracteristicas de cada uno
1) Heparina bajo peso molecular 🥇: SC, no se vigila (de eleccion) tb hace plaquetopenia pero menos sódica
2) Heparina no fraccionada: EV, se controla con KPTT, hace MAS TROMBOCITOPENIA
3) Fondaparinux: no se vigila, no hace trombocitopenias Heparinas
Anticoagulacion ORAL en TVP/TEP
1) Warfarina /Acenocumarol: inicia efecto en 5 dias se controla con RIN
2) Rivaroxaban: al inicio 2 x dia (15mg c/u) luego 20mg dia
Arritmia MAS FREC en ESTENOSIS MITRAL
FA`
Soplo de Insuficiencia TRICUSPIDEA
HOLOSISTOLICO o PAN sistolico
Caracteristicas de la P en V1
Es Bifasica o NEGATIVA
Si el componente NEGATIVO es ANCHO es sobrecarga de auricular izquierda >0.04 seg
