Endocrinologia 1 Flashcards
Causa MAS frec de HipoTD (en general) en ARGENTINA
- AUTOINMUNITARIA 🇦🇷
A nivel Mundial: Deficit de IODO 🌎
Causa Mas frec de Hipotiroidismo PRIMARIO
- Autoinmunitario (Enf. Hashimoto, T. Atrofica)
Causas de HipoTD PRIMARIO (Alt de la Glandula)
- Autoinmunitario
- Iatrogenica ( Tiroidectomia, Iodo 131)
- Farmacos
- HipoTD Congenito (disgenesia + frec)
- Deficit de Iodo
- Trastornos Infiltrativos: Amiloidosis, sarcoidosis, hemocormatosis, RIEDEL
Farmacos que causan HipoTD
- Amiodarona
- Litio
- Antitiroideos (Metimazol, PTU)
- Interferon Alfa
- Medios de Contraste Iodados (I121)
Causas de HipoTD TRANSITORIO
- Tiroiditis Silenciosa o Indolora o Postparto
- Tiroiditis Subaguda o Granulomatosa o De Quervain
- Post I131
- Suspencion de Tto con T4
Causas de de HipoTD Secundario (Alt Fuera de la Tiroides)
- Deficit de TSH
- HipoPituitarismo (TU, Cirugia, Radiacion que afecta a la hipofisis)
- Tratamiento con Bexaroteno
Causa mas Frecuente de HipoTD CONGENITO
Disgenesia Tiroidea
- Ectopia Sublingual
Que sospechamos en RN con caida de Cordonn umbilical >15 dias
Hipo TD Congenito
Considerar Tambien: Ictericia persistente, macrosomia, constipacion, letargia
DATO PRINCIPAL para sospechar en una Tiroiditis POSTPARTO
- Se presenta los PRIMEROS 6m PostPARTO
- Anticuerpo TPO(+)
DATO PRINCIPAL para sospechar en Tiroiditis GRANULOMATOSA o D’Quervein
- Antecedente de Infeccion VIRAL previa 7 a 15d antes
- DOLOR en Cuello
Clasificacion del HipoTD AUTOINMUNITARIO
- CON Bocio: Tiroiditis Hashimoto
- SIN Bocio: Tiroiditis ATROFICA
A que se DENOMINA HipoTD SUBClinico
Paciente con Hormonas TIROIDEAS NORMALES con elevacion de TSH >5
A que se DENOMINA HipoTD CLINICO
Paciente con Hormonas TIROIDEAS DISMINUIDAS y TSH elevada >10
Fisiopatologia del HipoTD autoinmunitario
Destruccion de la Tiroides por linfocitos CD4 o CD8 ACTIVADOS por anticuerpos TG y TPO
“DESTRUCCION MEDIADA POR INMUNIDAD CELULAR”
Principales Manifestaciones Clinicas del HipoTD
Los MAS Frec
1) Cansancio / Debilidad
2) Sequedad de Piel
3) Sensacion de Frio
Otros:
- Bocio
- Mixedema
- Derrame Pleural
- BRADICARDIA / HTA
- DLP mixta: Col Total⬆️, LDL ⬆️, TGL ⬆️
- Constipacion
- Anemia
- Calambres, Tunel carpiano
- Galactorrea (PRL⬆️)
- Oligomenorrea, amenorrea
- Encefalopatia
Cuadro Clinico de la ENCEFALOPATIA de Hashimoto
diferencia del coma mixedematoso?
Depresion del sensorio + MIOCLONIAS + Ondas Lentas EEG
🚨TPO en LCR🚨
Se diferencia del Coma mixedematoso porque no compromete OTROS SISTEMAS
NO HAY BRADICARDIA
Paciente Con DISLIPIDEMIA MIXTA:
Col Total⬆️, LDL ⬆️, TGL ⬆️
Que se le descubre TSH ELEVADA
Conducta?
Tratar PRIMERO el HipoTD con Levotiroxina SI ES CLINICO y luego evaluar ESTATINAS
Porque el HipoTD cursa con GALACTORREA?
La TRH estimula a la PROLACTINA y la elevacion de la misma genera la GALACTORREA
Valor normal de la TSH
0.5 a 5 UI/ml
Como se realiza el Screening de HipoTD
Con TSH
Si da un valor alterado recien pedir T4 libre
Indicaciones de Tratamiento del HipoTD SUBCLINICO
- AcTPO (+)
- Sintomas de HipoTD
- Deseo GESTACIONAL
- EMBARAZO
- Signos de Enfermedad CardioVascular🫀
Cual es el Manejo del HipoTD Subclinico Que NO tiene INDICACION de tratamiento
Seguimiento ANUAL
Paciente que tiene:
- TSH⬆️
- T4 libre⬇️
Cual es la conducta
Solicitar Anticuerpos AcTPO
- Positivo: Enf. Hashimoto ➡️ descartar ADRENALITIS Autoinmune(addison) y Tratamiento con T4
- Negativo: Descartar OTRAS CAUSAS DE HipoTD y Tratamiento con T4
Paciente con Sospecha de HipoTd con TSH NORMAL pero con antecedentes de:
- CIRUGIA o RADIOTERAPIA de Hipofisis
Conducta?
Solicitar T4
- Normal: Descartar HipoTD
- Baja : Evaluar Funcion de la hipofisis
Tratamiento con LEVOTIROXINA
- Dosis
- Precauciones
Dosis: 1,6ug/Kg/dia
Precauciones:
- Ancianos o Enf CV 🫀: Incrementos cada 2 meses de a poco Cuidado FC 🚨
- Embarazo🤰: Aumentar 50% mas de la dosis habitual
Cuales son las metas de TSH en el Embarazo
1er Trimestre: <2.5
2do y 3er Trimestre <3
NO CONTRAINIDICADO EN LACTANCIA
Como se monitorea el HipoTD PRIMARIO
y como se ajusta la dosis t4
Con TSH
Luego de ajustar la dosis de t4 se controla:
- A los 2 meses
- Luego 6 meses
- Luego una vez al año
SI REQUIERE AJUSTE se modifica 12,5 a 25ug la dosis diaria
Farmacos que alteran el metabolismo de la LEVOTIROXINA
- Antidiabeticos ORALES
- Anticoagulantes
- Estrogenos
El Embarazo 🤰 tambien
Como se Monitorea el HipoTD secundario?
T4Libre
Paciente con HipoTD con:
- EDEMA DURO de Miembros Inferiores
- Depresion del Sistema nervioso
COMA MIXEDEMATOSO
Factor Precipitante MAS FREC del Coma Mixedematoso
- Infecciones 🥇 Respiratoria o Urinaria
- Expocision al Frio🥶
- Farmacos: Depresores del SNC, Amiodarona, diureticos
- Reagudizacion EPOC
- ACV o IC
- HDA
- Trauma
En quien se PRESENTA el Coma mixedematoso
Ancianos >60a
Mas frece en MUJERES
HipoTD NO Tratado
💀ALTA MORTALIDAD 💀
Clinica del Coma Mixedematoso
- Deterioro de la CONCIENCIA / Convulsiones
- MIXEDEMA
- EDEMAS duros de MMII
- Hipoventilacion
- hipoTERMIA🥶
- Hipotension
- Bradicardia
- Ileo o Ascitis
Laboratorio del COMA Mixedematoso
ecg?
- T3, T4 Bajas ⬇️
- TSH Alta ⬆️
- CPK Aumentada ⬆️
EKG Bajo voltaje🚨
Otros:
- Leucopenia
- Hipercolesterolemia
- LDH Aumentada
Tratamiento del COMA MIXedematoso
🚨 Tratamiento INMEDIATO ante la SOSPECHA🚨
- Medidas de SOPORTE: O2, Liquidos, Medidas para Calentar al Px
1) CORTICOIDES: 🥇Van PRIMERO para EVITAR Insuficiencia Suprareanal
2) T4 Intravenosa: Hasta que recupere la Via Oral
“La Temp Mejora en 24 hrs, FC mejora a las 12 hrs”
Factores de mal Pronostico en COMA MIXedematoso
- Edad Avanzada
- Temp <34c
- Hipotermia >3d
- Bradicardia <44 lpm
- HipoTA
- Sepsis
Que es una TIROTOXICOSIS
Todas las manifestaciones CLINICAS debido al EXCESO del Hormona Tiroidea CIRCULANTE
Causa Mas Frec de Hipertiroidismo PRIMARIO
Enfermedad de GRAVES🥇
Causa Mas Frec de TIROTOXICOSIS
Enfermedad de GRAVES🥇
Causas de HiperTD Primario
Mas Importantes: - Enf de Graves🥇 - Adenoma TOXICO (Enf PLUMER) - Bocio MULTINODULAR Toxico Otras: - Exceso de Iodo - Estruma Ovarico - Mts de CA de Tiroides FUNCIONANTE
CASI
Causas de TIROTOXICOSIS SIN HiperTD
Mas Importantes:
- Tiroiditis SubAguda ( Granulomatosa o D’Quervain)
- Tiroidtis SILENTE (PostParto o Indolora)
Otras:
- Destruccion Tiroidea: Infarto de Adenoma, amiodarona o radiacion
- TIROTOXICOSIS FACTICIA: ingesta EXOGENA de t4
Diferencia entre la Tirotoxicosis por HiperTD vs Tirotoxicosis Sin HiperTD
Tirotoxicosis con HiperTD: Hiper Produccion CONSTANTE de T4
Tirotoxicosis sin HiperTD: Destruccion de la Tiroides con LIBERACION de toda la t4 almacenada
La AMIODARONA se asocia a HiperTD o Hipo TD?
AMBOS
HiperTiroidismo SECUNDARIO con
TSH⬆️ y T3 y T4⬆️
causas
- Adenoma Hipofisiario Productor de TSH🥇
- Resistencia a Hormonas tiroideas
- Tirotoxicosis Gravidica
- Tumores Secretores de HCG
TU TU Tu R
Paciente con HiperTD que Presenta:
- Bocio Difuso
- Tirotoxicosis
- Orbitopatia Infiltrativa (Exoftalmos)
- Dermopatia Infiltrativa (Mixedema Pretibial)
ENFERMEDAD DE GRAVES
“La Clinica Hace el Diagnostico”
A afecta la Enfermedad de Graves
Afecta MAS a MUJERES
Px Entre 20 y 50a
Principal Factor de RIESGO para el desarrollo de OFTALMOPATIA en Enf. De Graves
TABAQUISMO
Dar consejo de Cesacion
Fisiopatologia de la enfermedad de Graves
Los Anticuerpos contra el Receptor de TSH (TSHRab) SOBREestimulan la produccion de Hormonas Tiroideas
Que es el HIPERTD Apatico?
En el anciano la Clinica del HiperTD tiene MENOS sintomas:
- Alteraciones del Ritmo Cardiaco: FA🥇
- Apatia / Fatiga
- Perdida de peso
Paciente son Fibrilacion Auricular y TSH Alterada ⬇️
HiperTD Apatico
Clinica de la TIROTOXICOSIS
- Hiperactividad
- PARALISIS PERIODICA HIPOPOTASEMICA🚨
- Irritabilidad
- Disforia
- Intolerancia al CALOR 🥵
- MIXEDEMA Pretibial
- Taquicardia , HTA Sistolica, FA
- Temblor Fino de Manos
- Oligomenorrea, deterioro de la funcion Sexual
Paciente Con Clinica de TIROTOXICOSIS acompañado de:
- Bocio Difuso u Oftalmopatia
- TSI o TSHRab (+)
Enfermedad de GRAVES
Como Diferenciar la Enfermedad de Graves del Bocio Multinodular o el Adenoma Toxico
Todos CURSAN con HiperTD
Se DIFERENCIAN con CENTELLOGRAMA🚨
- Centellograma: PATRON DIFUSO: Enf Graves
- Centellograma con NODULO HiperCaptante: Adenoma Toxico
- Centellograma con VARIOS Nodulos Hipercaptantes: BOCIO Multinodular TOXICO
Paciente con CLINICA de Tirotoxicosis pero:
- NO TIENE BOCIO
- Anticuerpos NEGATIVOS
- Centellograma HIPOCaptante
Tiroiditis Subagudas:
- Granulomatosa: Antecedente de Infecion Viral 7 a 10d antes
- Postparto: 3 a 6m POSTparto
Test de Eleccion para el Diagnostico de Enf Graves
TSH🥇
Si TSH <0.5 pido T4 Libre
- T4 Libre >11.5 HiperTD
- T4 NORMAL pido T3
Cual es el TRATAMIENTO DEFINITIVO de:
- Enf de Graves
- Adenoma Toxico
- Bocio Multinodular Toxico
IODO Radioactivo 131
CUANDO se pueden los ANTITIROIDEOS?
SOLO en ENFERMEDAD de GRAVES
“Se consideran SEGUNDA LINEA”
Sin embargo PARA EL CHOICE SI HAY IODO 131 MARCAR ESA
Precauciones del IODO RADIOCATIVO 131
- 🚨Riesgo de EMPEORAR la Oftalmopatia 👁 usar Prednisona junto con el IODO 131
- CONTRAINDICADO en Embarazo 🤰 o lactancia
- Debe EVITARSE el EMBARAZO hasta 6m DESPUES de la Administracion
- Debe Aislarse los PRIMEROS 5d Despues de la Administracion
- Requiere al paciente EUTIROIDEO para evitar Tiroiditis ACTINICA Se administran Antitiroideos 1m ANTES
“ SIN EMBARGO TTO de PRIMERA LINEA es IODO 131”
Efectos Adversos del METIMAZOL
Mas Importante:
- AGRANULOCITOSIS 🚨 : (Faringitis, Fiebre, ulceras
bocales)
MONITOREAR con HEMOGRAMA
- HEPATOTOXICO: Hepatitis icterica colestasica
Cuales son las Drogas ANTITIROIDEAS (DAT)
- Metimazol “UNICO en ARG 🇦🇷 “
- Carbimazol
- PropilTiouracilo
Uso del METIMAZOL en el EMBARAZO:
Dada su HEPATOTOXICIDAD
NO SE USA en el PRIMER TRIMESTRE
- Igual tiene riesgo de APLASIA Cutanea fetal y atresia de coanas
Si se Puede Mejor Utilizar PTU 1R TRIM
y luego cambiar a METIMAZOL en el 2do y 3r TRIM
Tratamiento para la FC y el TEMBLOR en Tirotoxicosis
BetaBloq: Propanolol
20-40mg c/6h
Indicacion de CIRUGIA en ENFERMEDAD de GRAVES
- SINTOMAS COMPRESIVOS: Disfagia o Disnea
- Rechazo de IODO 131
Tiroidectomia
“Se OPERA AL PACIENTE EUTIROIDEO”
Indicaciones de tratameinto con Litio en tirotoxicosis o Enf de Graves
- Paciente ALERGICO a Tionamidas (Metimazol) o IODO
Consideraciones de la Oftalmopatia de Graves
fr?
en quien es mas frecuente?
- Mas frec en Mujeres
- Mas AGRESIVO en Varones
- FR Tabaquismo
- Tratamiento con IODO 131 EMPEORA la Oftalmopatia
Clinica de la Oftalmopatia de GRAVES
- EXOFTALMOS BIlateral
- Quemosis
- Limitacion para la mirada superior
- Irritacion ocular
- Lagrimeo Facil
- Diplopia
MAS GRAVES:
- Ceguera
- ULCERACION de la cornea
Tratamiento de la Enfermedad de Graves
1) Leve a Moderada NO requiere Tto
2) GRAVE (Afectacion del N. Optico)
Requiere:
- MetilPrednisolona EV x 12 sem
Si no remite con Corticoides
- DESCOMPRESION QUIRURGICA Orbitaria
Tratamiento del MIXEDEMA Pretibial
Vendaje Oclusivo con corticoides
A que se denomina CRISIS TIROTOXICA o Tormenta Tiroidea
FORMA extrema de HiperTD, descompensacion de Varios Organos
MORTALIDAD 30% ☠️
Cual es la COMPLICACION mas Frec de la Enfermedad de Graves
Crisis Tirotoxica o Tormenta Tiroidea ⛈
Factor desencadenate MAS FRECUENTE de la CRISIS Tirotoxica
- Infecciones🥇
- ACV, Traumatismo, CetoADBT
En paciente HiperTD sin Tratamiento o Con Tratamiento deficiente
Clinica de la Crisis TIROTOXICA
Mas Importantes:
- Hipertermia 🥵
- Taquicardia, FA
- HTA sistolica
- Abdomen Agudo: Nauseas, Vomitos, Dolor Abdominal, Ictericia
- Convulciones, delirio
Diagnostico de la CRISIS Tirotoxica
- CLINICA: Ante la SOSPECHA tratamiento
- Lab:
HiperGLu,
HiperCa,
HiperNa
Transaminasas⬆️,
Tratamiento de la Crisis Tirotoxica o Tormenta Tiroidea
“Ante la Sospecha TRATAMIENTO”
- Internacion en UTI
- Corticoides ( no es necesario que vayan primero)
- BBloq
- DAT: Metimazol, SSKI, Litio
En pacientes RESISTENTES
PLAMAFERESIS o Dialisis
Cuadro CLINICO de la TIROIDITIS AGUDA
tto?
Infeccion bacteriana o Micotica de la Tiroides PRESENTACION BRUSCA - 1 a 2 Dias de Fiebre - Dolor Tiroideo - Funcion Tiroidea NORMAL
Tratamiento: ATB o drenaje de absceso
Cuadro Clinico de la Tiroiditis SUBAGUDA De Quervain
- ANTECEDENTE de Infeccion VIRAL 7 a 10 dias antes
- Dolor de Garganta, Tiroides Dolorosa
- Fiebre
Sintomas de HiperTD o HipoTd dependiendo de la FASE
FASES de la Tiroiditis D’Quervain
Fase Tirotoxica: Aguda T3, T4 aumentadas, GB aumentados
Fase Hipotiroidea: Varias semanas DESPUES
T3 T4 bajas (Se acabaron las reservas) TSH Aumentada
Fase de Recuperacion: perfil tiroideo Normal
“EN Algunos Px se PROLONGA el HipoTD”
Tratamiento de la Tiroiditis D’Quervain
Aines: Para el Dolor
Corticoides: EN CASO de que los aines no calmen el dolor
BBloq: en la fase Tirotoxica
Si se Prolonga el HipoTD: LevoTiroxina
Cuadro Clinico de la Tiroiditis Indolora o Puerperal
- ANTECEDENTE de 3 a 6 meses POSTParto
- Anti TPO (+)
- Primero fase Tirotoxica 2 a 4 sem
- Segunda Fase HipoTD 4 a 12 sem
Tratamiento de la Tiroiditis PostParto
Fase tirotoxica: Ciclo Breve de Propanolol
Fase HipoTD: T4 6 a 9 meses
Tiroiditis de RIEDEL cuadro clinico
dx
tto
Cuadro RARO
- Bocio INDOLORO DURO
- Funcion Tiroidea NORMAL
- Sintomas Compresivos
Dx BIOPSIA ABIERTA
Tto Quirurgico, Tamoxifeno
Efectos de la AMIODARONA en la Tiroides
Inhibe la Desyodasa Tiroidea
HipoTD en pacientes Predispuestos ante sobrecarga de IODO
Tipos de Tiroxicosis Inducidas por Amiodarona
Tipo 1: Con anomalia Subyacente de la tiroides:
Efecto de Job basedow en paceitne con BM
- Centellograma: Hipercaptante
- EcoDoppler: Hiper vascularizacion
Tipo 2: Sin patologia previa TIROIDITIS destructiva
Centellograma: Hipo Captante
Doppler HipoVascualrizado
Conducta en paciente con HipoTD con ATPO (+) en Tratamiento con amiodarona
NO SE SUSPENDE El TTo
Se suplementa LEVOTIROXINA
Cuadro Clinico del BOCIO Coloide SIMPLE
tto?
- Se debe a Deficit de IODO
- HAY BOCIO SIN NODULOS
- ASINTOMATICOS
- glandula Blanda solo da sintomas compresivos en BOCIOS GIGANTES
- SIGNO DE PEMBERTON en Bocio Intratoracico
Tratamiento CONSERVADOR
Suplementar Iodo
Cirugia Solo en Compresivos
Diagnostico del Bocio Coloide Simple
Lab: Funcion Tiroidea NORMAL
Eco: SIN NODULOS
Doppler Negativo
Centello Negativo
A quien afecta mas frec el Bocio Coloide simple
Mas FREC en Mujeres
- Si afecta a mas del 5% de la poblacion es BOCIO ENDEMICO
Cuadro Clinico del Bocio MULTINODULAR TOXICO
dx?
- BOCIO Multi NODULAR
- HiperTD subclinico (FA taquicardia, tamblor)
Lab:
- TSH⬇️
- T4 NORMAL
- T3⬆️ MAYOR que T4
Ecografia Multiples nodulos
HIPERFUNCIONANTES
Conducta ante un NODULO HIPERCAPTANTE en la Centellografia
Las lesiones que muestran AUMENTO DE LA CAPTACION CASI NUNCA SON MALIGNAS y no requieren PAAF
Cuando comienza el hipotiroidismo post a tiroidectomia TOTAL
2-4 semanas
Cuando comienza el hipotiroidismo post a tiroidectomia
PARCIAL
1 año
Que es el SINDROME de Cushing
El Exceso CRONICO de Glucorticoides
Causa MAS frec de Sindrome de Cushing
IATROGENICO🥇
Ingestion Exogena de Corticoides
Que es la ENFERMEDAD de CUSHING
Hipersecresion de ACTH de Origen Hipofisiario
Causa Mas Frec de Enfermedad de Cushing
Microadenomas🥇 90%
Clasificacion del Sd de Cushing
1) ACTH Dependiente
- Enfermedad de Cushing
- Secrecion ECTOPICA de ACTH (Neoplasias)
- Secrecion Ectopica de CRH (Raro)
2) ACTH Independiente
- TU Primario Adrenal (adenoma)
- Displasia Micronodular BILATERAL Sd de Carney
- Iatrogenico 🥇
Neoplasias Productoras de ACTH
Carcinoma Broncogenico (Ca de OAT cells) Carcinoma de TIMO CA de Pancreas CA de Ovario CA Medular de Tiroides Adenoma Bronquial
Signo sintomas de Sd de CUSHING
Mas Importantes🏆
- Obesidad CENTRIPETA PROGRESIVA
- Cara luna LLENA, Giba, Rubicundez mejillas
- ATROFIA muscular Proximal
- Estrias Rojo violaceas, Piel ATROFICA, Hiperpigmentacion
- Hirsutismo
- Equimosis faciales
Otros:
- HTA Moderada
- Intolerancia a la Glucosa / Hiperinsulinismo
- Dolor Lumbar
- Osteoporosis
- Amenorrea
- Resistencia a la Insulina
- Cambios de Personalidad
Laboratorio del Sd de Cushing
Hematocrito Normal /Alto Linfopenia con leucocitos Normales HiperCalciurua HIPERGLUCEMIA🚨 Dislipidemia
Diagnostico del Sd de Cushing
Positivo en 2/ 3 Pruebas
1) Cortisol libre en Orina de 24Hrs
2) Prueba con 1mg de Dexametasona (Test de Nuggent)
3) Cortisol en Plasma o saliva a Medianoche 🕛
Prueba Extra (En el Choice no la Ponen) 4) Prueba con 0.5mg de Dexametasona cada 6 hrs por 2 dias (Prueba a dosis bajas)
En que consiste la prueba del Cortisol en orina de 24hrs
Medicion del CORTISOL en ORINA de 24hrs
VN: 10 a 100 ug/d
POSITIVIDAD Cortisol Urinario 3 VECES el limite normal
En que consiste la Prueba con 1mg de DXM o Test de Nuggent
Se administra 1mg de Dexametasona a las 11pm
Y se mide el Cortisol 8am
POSITIVIDAD: Cortisol >5ug/ml
En que consiste la Prueba de cortisol SERICO o SALIVAL a media noche
Evidencia PERDIDA del Ritmo Circadiano
POSITIVIDAD: >7.5ug/dl
Una ves que se Tiene el Diagnostico de Sd de Cushing. Con 2/3 pruebas que se hace?
Determinar si es:
ACTH Dependiente: ACTH Elevada >15 pg/ml
ACTH Independiente: ACTH Suprimida <5 pg/ml
Diagnostico Diferencial del SD de Cushing ACTH Dependiente
1) Solicitar RMN de Silla Turca:
- Si se observa el adenoma se hace Dx de Enf Cushing
- Si no se Observa Adenoma: SOLICITAR TEST con Dosis altas de DEXAMETASONA (Test de Forsham)
En que consiste el Test de Forsham o Prueba con dosis altas de DEXAMETASONA
Se administra:
1) 2mg de Dexametasona c/6hrs
o
2) 8mg de Dexametasona a las 11pm
Positividad: Cortisol 8am >5ug/ml
- Si es positivo Dx Enf de Cushing
- Si es Negativo y/o Dudoso Solicitar Cateterismo de Senos petrosos
En que consiste la prueba de Cateterismo de senos petrosos
Se solicita si el test de Forsham es NEGATIVO o Dudoso
Consiste en comparar ACTH Petrosa / ACTH periferica
POSITIVIDAD: >2 Basal o >3 Post Inyeccion de CRH
- Si es positivo es ENFERMEDAD DE CUSHING
- Si es NEGATIVO es secrecion ECTOPICA de ACTH
Cual es el Gold Standard para el Diagnostico de Enf de Cushing
Cateterismo de Senos Petrosos
No es primera eleccion proque es invasivo
Tratamiento de la Enfermedad de Cushing
1) Microadenectomia Transesfenoidal (Cirugia)
SIEMPRE acompañar con Corticoides
2) Inhibidores de Enzimas Adrenales: Ketoconazol solo en pacientes que no se pueden operar inmediatamente
En ultimo CASO ADRENALECTOMIA BILATERAL con suplemetacion de GC de x vida
- “Riesgo Sd de Nelson”
Que es el sindrome de Nelson
tto?
Si se realiza un adrenalectomia Bilateral pero el TU de hipofisis persiste, ESTE CRECE RAPIDAMENTE con Hiperpigmentacion rapida por incremto de ACTH
Tto se hace RT de la hipofisis post suprarenalectomia
Cual es el tratamiento del Carcinoma Suprarenal
2da opcion?
1) Cirugia 🥇
2) MITOTANO (2da linea lo pueden preguntar)
Si se sospecha de Secresion ECTOPICA de ACTH donde Buscar?
TC de TORAX
CA de pulmon Broncogeno (OAT)
Diagnostico de Sd de Cushing ACTH INDEPENDIENTE
ACTH <5pg/ml
Solicitar TC de suprarenales de preferencia CON CONTRASTE
1) TU BILateral: Hiperplasia suprarenal macro o micronodular
2) TU Unilateral: adenona Suprarenal
En AMBOS EVALUAR SIGNOS DE MALIGNIDAD
Cuales son los signos de MALIGNIDAD de TU SUPRARENAL en la TOMOGRAFIA
- TU >4- 6cm
- Consistencia HETEROGENEA
- Densidad >10U Hounsfields
- Calcificiones
- Bordes Irregulares
Malignidad indica CARCINOMA
Tratamiento de la Hiperplasia Suprarenal Bilateral o Adenoma Suprarenal Unilateral
SUPRARENALECTOMIA UNI O BILATERAL
Si se encuentra un INCIDENTALOMA SUPRARENAL que en la TC NO muestra signos de malignidad
Como se continua
- Laboratorio que evalua Funcionalidad ANUAL
- Estudio de Imagenes a los 6 y 12 m
Cual es la causa mas frece de HTA de Causa ENDOCRINA
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Tipos de HiperALDOSTERONISMO Primario
1) HiperAldosteronismo Primario CON TU adrenal o Sd de CONN
2) HiperAldosteronismo Primario SIN TU adrenal o Hiperplasiasuprarenal Nodular
Que es el ADENOMA Suprarenal o Sd de conn
TU suprarenal Pequeño UNILATERAL
Raramente es Carcinoma
Clinica del Hiperaldosteronismo Primario
- HTA Diastolica con Hipertrofia de VI
- HipoKalemia
- Hipervolemia SIN EDEMAS🚨
- Alcalosis Metabolica
A quienes se realiza el SCREENING de Hiper aldosteronismo primario
1) HTA Grave: >3 Farmacos o Resistente a Farmacos
2) Hipokalemia ESPONTANEA o Producida por diureticos
3) TU Suprarenal
4) Antecedentes Familiares de Hipertension de Inicio Temprano o Eventos CV en <40a
Diagnostico del HiperAldosteronismo Primario
Criterios
1) HTA Diastolica SIN EDEMAS
2) hipoSecrecion de Renina
3) Hipersecresion de Aldosterona Que no se INHIBE con expansion de volumen
Fase 1 Screening: ARR >750pmol y Aldosterona >450pmol
SUSPENDER si esta en tratamiento con espironolactona, BBloq y IECA
Fase 2: Test confirmatorio: SOBRECARGA SALINA
Fase 3: Dx Etiologico: TC Helicoidal
Tratamiento del Hiperaldosteronismo Primario
Unilateral: Quirurgico por LAPAROSCOPIA
Bilateral: Quirurgico solo si se acompaña de HipoK que no revierte con TTO medico
Tto Medico
- Espironolactona Dosis 50 a 400mg
- Eplerrenona
- Triamtereno y Amiloride
Hipoaldosteronismo Hiporreninemico
Causa
Clinica
Tratamieto
- Causa mas frec de Hipoaldosteronismo Aislado
- Frecuente en paciente con DBT y ERC
- Clinica HiperK y Ac metabolica
- Diagnsotico: RENINA Y AL;DOSTERONA DISMINUIDAS’
Tto : Furosemida
Definicion de Insuficiencia SUPRARENAL
Sindrome causado por PRODUCCION DEFICIENTE de GLUCORTICOIDES que PUEDE acompañarse de deficiencia de Mineralocorticoides
Causa mas Frecuente de iNSUFICIENCIA Suprarenal CRONICA PRIMARIA
1) En ARG TUBERCULOSIS
- En paises Desarrollados Autoinmune: Enf de adison
Causa mas frecuente de Insuficiencia Suprarenal SECUNDARIA
Iatrogenica
- Deficiencia Hipofisiaria de ACTH porRETIRO SUBITO DE Tratamiento con corticoides
Por eso se retira paulatinamente
Clinica de la Insuficiencia Suprarenal
Mas importantes:
- ASTENIA
- Debilidad / Mareos
- HIpotension Ortostatica
- Perdida de peso
- DOLOR ABDOMINAL
HIPERPIGMENTACION (por aumento de ACTH solo en PRIMARIO)
Diagnostico de Insuficiencia suprarenal
PRUEBA DE ACTH 1) Se extrae Cortisol basal a las 8am - Se administra ACTH 250ug 2) Se Extrae Cortisol a los 30 a 60 min POSITIVIDAD: Cortisol < a 18 a 20ug/ml a la hora
Si es POSITIVO: se mide la ALDOSTERONA
- Aldosterona NORMAL: ISR Secundaria
- Aldosterona BAJA: ISR PRIMARIA
Si es Primaria: pedir anticuerpos para ver si es adison
Si es Secundaria RMN de Hipofisis
INICIAR TTO DE REPOSICION inmediato
Tratamiento de la Insuficiencia SupraRenal cronica
Reposicion
- HIDROCORTISONA 15 a 25mg/d en 3 tomas
- Dar PAUTAS en situaciones de Stress
1) DUPLICAR LA DOSIS ORAL HABITUAL en caso de fiebre o enfermedades concomitantes
2) HIDROCORTISONA EV en caso de cirugia o vomito prolongado - Fludrocortisona 100 a 150mg
Ajustar la dosis en climas calurosos
Cuadro CLINICO de Insuficiencia Suprarenal AGUDA
- Anorexia INTENSA, VOMITOS, DIARREA
- DOLOR ABDOMINAL
- Hipotension SHOCK
- Fiebre
Tratamiento de la ISR Aguda
EMERGENCIA Medica
- Extraer muestra para Cortisol e INICIAR RAPIDAMENTE HIDROCORTISONA 100mg en BOLO luego en infusion continua
- Solucion salina 1L
Clinica del FEOCROMOCITOMA
Triada Clasica 1) Palpitaciones 2) Cefaleas 3) Hiperhidrosis Otros - HTA (Signo PREDOMINANTE) - Nauseas, Poliuria
A que se Denomina CRISIS CATECOLAMINICA
Complicacion de los feocromocitomas o paragangliomas
Secuandaria a Cirugias, cambios posturales ejercicio, embarazo, farmacos y miccion
Genera Insuficiencia Cardiaca, edema pulmonar, arritmia, hemorragia intracraneal
Diagnostico del FEOCROMOCITOMA
1) CATECOLAMINAS o METANEFRINAS en ORINA
2) Dx etiologico Solicitar TAC con contraste o RMN
Tratamiento del FEOCROMOCITOMA
en embarazo?
QUIRURGICO de eleccion LAPAROSCIPICA
PREPARACION PRE CIRUGIA
- Alfa Bloqueantes (fenoxibenzamina) 10 a 15 dias antes
Esposible la extirpacion endoscopica DURANTE EL EMBARAZO de preferencia 4 a 6 to mes
Clinica de la Diabetes Insipida
Poliuria
Polidipsia
Enuresis
Nicturia
Tipos de Diabetes INisipida
Primaria o NeuroHipofisiaria Por DESTRUCCION - TEC - Neoplasias - Infeciones - Inflamatoria - Vascular - Genetica
DI nefrogena
- Mutacion de los Receptores
- Farmacos: litio‼️, domenociclina, metoxifluorano, anfotericina B, Animoglucocidos‼️
Diagnostico de la Diabetes Insipida
1ro) Verificar POLIURIA con recoleccion de orina en 24 hrs
Positivo: >3500ml x dia
2do) Determinan OSM Urinaria <300 osm
3ro) Privacion de Liquidos se inicia por la mañana y se va controlando peso, osm y Na Plasmatico
Tratamiento de la Diabetes Insipida
Central No complicada
- Vasopresina
- Clorpropamida
Nefrogenica
- Diuretico Tiazidico, Amiloride o AMBOS
SIHAD clinica
tto?
HIPONATREMIA
- Cefalea
- nauseas
- vomitos
- coma
Tratamiento
- Restriccion Hidrica
- Solucion salina HIPERTONICA
- Vaptanos (antagonistas ADH: tolvaptan, covipaptan)
Causa mas FREC de hipo natremia en paciente internado
SIHAD
