Cirugia 5: estomago duodeno obesidad Flashcards
Etiologia de una ULCERA duodenal
1) Por Hipersecrecion acida
- Aumento de la cels parietales
- Mayor estimulación vagal
- Mayor producción de gastrina
- Menor neutralizcaion
2) Aines
3) Helicobacter Pylori
Localización MAS frecuente de la Ulcera duodenal
1ra Porcion MAS FRECUENTE CARA POSTERIOR 🥇
2da Porcion
- Anterior
- Posterior
Clinica ulcera duodenal
- Dolor EPIGASTRICO PERIODICO Y RITMICO
- Calma con la INGESTA
- Calma con soluciones alcalinas
Dx de la ulcera duodenal
- VEDA (1r estudio a pedir) SIN biopsia duodenal pero CON BIOPSIA GASTRICA para investigar H PYLORI🥇
- Rx con contraste: Nicho ulceroso
Complicaciones ulcera DUODENAL
1) Hemorragia 🥇Mas Frec
- MAS GRAVE 2DA PORCION POSTERIOR
- Principal Causa de Muerte
2) Perforacion MAS FREC 1ra PORCION ANTERIOR
3) Estenosis
4) Recidiva (50%)
Tto Medico Ulcera duodenal
1) Alimentación Fraccionada, Bajo volumen,
Evitar irritantes: Mate, Cafe, Alcohol, Picante
Evitar: periodos largos de ayuno
2)
- Esomeprazol 4 sem
+
- Amoxicilina: 1 sem
+
- Claritromicina 1 sem
Indicaciones de tratamiento Quirurgico de la ulcera duodenal
1) Ulcera que no cura en 3 meses de tratamiento (90d)
2) Recidiva <1 a
3) Ulcera Complicada
Técnicas Quirurgicas de ulcera duodenal
1) Vagotomia Superselectiva de ELECCION 🥇
(Solo nervios del fundus y cuerpo (MAYOR RECIDIVA)
2) Vagotomia troncular + Piloroplastia
3) Vagotomia selectiva + Piloroplastia
4) Gastrectomia subtotal o total + y de Roux
“Vado Izq Anterior / Vago Derecho posterior”
Como se hace la Reconstrucción Billroth
Bilrroth 1
Gastrectomia subtotal + anastomosis yeyuno gastrica
mas asociado a complicaciones incluyendo CA gastrico
Bilrroth 2
Gastro- duodeno anastomosis
se secciona solo el antro y se anastomosa con el duodeno
Complicaciones de las Vagotomias
Superselectiva:
- Atonia Gastrica
- DIARREA del VAGOTOMIZADO 🥇
- Mayor Indice de RECIDIVAS
Troncular: Idem + Litiasis vesicular
Selectiva: Idem + Sd pilorico
Reconstrucción Y de roux como es
“Y” (2 Asas)
1) Gastrectomia subtotal o Total c/anastomosis a un asa de yeyuno
2) CistoYeyuno- anastomosis
- Las 2 asas de yeyuno se anastomosan luego:
DE ELECCION ACTUALMENTE
Factores Predisponentes a Ulcera Duodenal
- Familiar: Aumento Pepsinogeno / Grupo O
- Alteraciones de la personalidad (Ansiedad Depresión)
- Zollinger/Edison, HiperPTH, NEM
Clinica ulcera gastrica
- Dolor “Con los alimentos”
- Tipo III inmediato alivio con el vomito
- Son menos frecuente que duodenales
Comun en gente MAYOR asociado a AINES
Dx Ulcera gastrica
- 1RO: VEDA + Biopsia (para dc tumor y para H pylori)
- SEGD cuando esta activa se ve el nicho
Características generales ulcera gastrica
Transformación maligna (x eso necesita biopsia)
Menos frecuente q duodenal
Recidiva post vagotomia causas
- Vagotomia Incompleta
- En relacionadas a patologías endocrinas (hiperparatiroidismo, gastrinoma)
- En billroth II (antrectomia incompleta)
- Atonia gastrica
Clasificacion Ulcera gastrica
Tipo 1: Curvatura menor cerca de antro, ASOCIADA A HIPOACIDEZ GASTRICA / Grupo A
Tipo 2: Curvatura menor, y duodenales / Grupo O/ Hiper acides
Tipo 3: PREPILORICAS Grupo O / Hiperacides
Tipo 4: curvatura menor cerca de cuerpo, HIPOACIDEZ GASTRICA
Tipo 5: Curvatura MAYOR, asociada a AINES
Tratamiento medico de la ulcera gastrica
- Dieta
- AntiH2
- Omeprazol + Amoxicilina + Claritromicina
+ Control en 4 sem: cura si reduce >50%
1/3 no cicatriza con tto medico
Indicaciones de cirugia en ulcera gastrica
- Ulcera que no cura en 12 semanas (90d)
complicaciones:
- Hemorragia
- Perforacion
- Obstruccion
Tecnica quirurgica en ulcera gastrica
Tipo 1: Antrectomia / Hemigastrectomia
Tipo 2 y 3: Antrectomia / hemigastrectomia + Vagotomia
Tipo 4: Gastrectomia Subtotal (Proximal)
Tipo 5: Antrectomia/Gastrectomia total o subtotal
Tratamiento de la recidiva ulcera gastrica
Intentar de nuevo tto medico
Si fracasa:
- Post reseccion gastrica: vagotomia troncular o selectiva
- Post vagotomia: antrectomia
- Post gastroenteroanastomosis : Antrectomia
(despues de la recidiva tiene que quedar con las dos cosas vagotomia y reseccion gastrica, si se hizo una antes se completa con la otra)
Complicación mas frec de la ulcerapeptica
Hemorragia
Principal causa de muerte
Clasificación forest
Sangrando los Unos, Viendo dos bases de los terceros
Ia: Sangrado Arterial activo 55% resangrado
Ib: Sangrado en napa 43%
IIa: Vaso visible
IIb: Coagulo adherido
IIc: Mancha hemática / Fondo negro
III: Fondo de fibrina SIN estigmas de sangrado
desde IIb en adelante tto medico solamente
indicaciones cx en hemorragia ulcera
- 4 o mas unidades sangre en 24 hrs (No compensan con la repocision inicial)
- Hemorragia PERSISITENTE: 2 o mas unidades sangre/dia por 4 dias
- Resangrado Luego de 2TTO’s Endoscopicos
Tratamiento de la perforacion ulcera gastroduondenal
1ra porcine de Duodeno y prepilorica (mas frec)
- Cierre simple
- Gastrica:gastrectomia
- Duodenal: cierre + vagotomia + epiploplastia
tto estenosis Peptica
- 1ro medico: SNG / PHP / Control diuresis luego de estabilizado: - 2do cirugia: Dilatacion endoscopica 🥇 ELECCION si falla: Vagotomia selectiva con: - Piloroplastica o - Gastroenteroanastomosis
clinica perforacion ulcera
- Dolor abdominal BRUSCO
- Abdomen agudo
- Peritonitis
mas frecuente en 1ra porcion duodeno y prepiloricas
dx perforacion ulcera
RX tórax : neumoperitoneo
dx HDA
- VEDA
- Centellograma gr marcados
- Arteriografia (con sangrado activo)
TTO HDA
1ro:
- SNG,
- 2 vias perifericas gruesas,
- PHP amplio,
- sonda vesical,
- control hemodinámico,
- OMEPRAZOL 80 MG EV EN BOLO + 40mg c8 1r dia + 40 c 12 segundo dia + 40mg c dia
2do: tratar causa
causas HDA grave
1ra: ulcera duodenal
2da: ulcera gastrica
3ra: lesiones agudas de la mucosa (es la mas frecuente de HDA en general)
4to: varices esofagicas
clinica HDA
- hematemesis
- vomitos en borra de cafe
- melena
- hematoquecia
- descompensacion hemodinamica
complicaciones alejadas del estomago operado
- Sd de vaciamiento rapido o Dumping
- Gastritis por reflujo alcalino
- Sd Așa aferente
- Sd Așa eferente
- Diarrea vagotomizado
- Atonia gastrica
- CA del muñón gastrico
- Bolsa gastrica residual pequeña
SON MAS FRECUENTES en Billroth II
Tratamiento: Convertir a Y de roux
causas de lesiones agudas mucosa
estrés (curling. en quemados)
drogas
Cushing (en lesiones cerebrales)
lesiones agudas mucosa que son, clinica, dx y tto
son lesiones planas que no sobrepasan muscular mucosae
clinica: HDA AGUDA Y SIN ANTECEDENTES
dx: VEDA
tto: prevencion y tto de HDA
que es DUMPING, clinica y tto
sme de vaciamiento rapido
sintomas gastrointestinales y vasomotres post ingesta
mas frec Billroth II
tto: dieta fraccionada, si no funciona cirugia
gastritis x reflujo alcalino cuadro
-lesion inflamatoria del muñón gastrico
-dolor epigastrico que aumenta con alimento
—VOMITO NO ALIVIA EL DOLOR (diferencia de sme asa aferente)
-tto: colestiramina+sucralfato +atb+ metoclopramida
si no funciona cx
sme așa Aferente cuadro
- obstrucción del asa aferente (așa biliar)
- clinica fistula duodenal o
- VOMITOS BILIOSOS QUE SI ALIVIAN EL DOLOR
- esteatorrea
dx: SEGD, VEDA
tto: conversion en Y de roux
sme așa Eferente cuadro
-obstrucción del asa eferente
clinica: dolor tipo colico con vomitos
dx: veda, SEGD
tto: medico: reposo digestivo
cx según la causa
CA gastrico mas frecuente
ADENOCARCINOMA
ca gastrico temprano
- mucosa y submucosa (T1) INDEPENDIENTEMENTE DE GANGLIOS
- buen pronostico
- pueden ser ulcerados o no
tto ENDOSCOPICO
clasificación lauren de CA Gastrico
1) Intestinal: DIFERENCIADO 2-1 mujeres - EXOFITICO - Mas en antro, - Mas endemico, - Atrofia gastrica, -Mayor sobrevida HELICOBACTER PYLORI dieta
2) Difuso Indiferenciado 1-1 varon mujer Ulceroinfiltrante menos frecuente genéticos, genéticos grupo sanguíneo A
lesiones precursoras CA gastrico
- anemia perniciosa
- gastrectomia parcial
- Enf mentrier (ulceras por sobrecrecimiento de las células que forman la mucosa)
- polipo gastrico (adenoma)
- displasia epitelial
- gastritis cronica atrofica
- ulcera gastrica
pronostico ca gastrico
PENETRACION en pared (la mas importante)
diseminación linfatica (ganglio de Virchow )
hematica (higado 1ro)
peritoneal
dx ca gastrico
- VEDA
- laparoscopia: ESTADIFICA CA AVANZADO Y RESECABILIDAD
- ecoendoscopia: estratifica CA gastrico temprano
- labs, citologia, ecografia,
- tc (mtts)
tto endoscopico en CA gastrico
- T1a (MUCOSA)
- <2cm
- diferenciado
- no ulcerado
Cirugia curativa ca gastrico
Gastrectomia SubTotal + Y de Roux
- TU de Antro TEMPRANOS
Margen ≥2cm
Gastrectomia TOTAL+ Y de Roux - TU de FONDO gastrico - TU de Cuerpo Avanzado - TU Yuxtacardial - Linitis Plastica Margen ≥5cm
vaciamiento ganglionar D1 ca gastrico en quien se hace
CA TEMPRANO SIN AFECTACION GANGLIONAR
- N0
- T1a que no cumple caracteristicas de endoscopio no diferenciado, ulcerado, >2cm
- T1b
tto limfoma malt
ATB+ IBP+ Cx
relacionados con h pylori
linfoma gastrico cuadro
ulcerados o en placas
sintomas inespecificos
dx: VEDA, SEGD, tx torax abdomen pelvis, ecoendoscopia
Linfoma gastrico
Dx
Tto
Linfomas NO hODGKING
ulcerados o en Placas
Localización ALEATORIA
VEDA con BX
TC PAMO
Cx+ rt-qt coadyuvante
tto polipo gastrico
<2cm: polipectomia endoscopica
sesil y pequeño: reseccion de mucosa
predisponen a CA
IMC
25-29.9 =sobrepeso 30-34.9 = obesidad I 35-39.9 = obesidad II 40-50 = morbida III 50-60 = superobesidad >60 tripleobesidad
indicaciones cx bariatrica
- imc>40
- imc >35 + 2 o mas comorbilidades que requieran pérdida de peso para su tto
- edad 16-70 años
- riesgo qx aceptable
cx bariatrica exitosa
perdida por lo menos de 50% de exceso de peso
cx bariatrica RESTRICTIVA
- banda gastrica ajustavle
- manga gastrica vertical
cx bariatrica malabsortiva
derivación biliopancreatica
cx bariatrica combinado
by pass gastrico GOLD STANDARD
sindrome pilorico caracteristicas
obstrucción total o parcial del piloro
dificultad para el vaciamiento gastrico
retención contenido gastrico
cx en ulcera gastrica tecnicas
- sutura hemostática o
- sutura + vagotomia o
- gastrectomia
clinica estenosis ulcera gastrica
- intensificación del dolor
- dolor de lucha
- sme pilorico
atonia gastrica cronica cuadro
retardo de vaciamiento gastrico
clinica: saciedad precoz, dolor, vomito alimenticio
dx: VEDA, SEGD
tto: medico proquineticos
cx: gastrectomia
T en TNM ca gastrico
T1: mucosa, submucosa
T2: muscular o subserosa
T3: serosa
T4: adyacentes
estudio para estatificar CA gastrico avanzado
laparoscopia
estudio para estadificar CA gástrico temprano
ecoendoscopia
tto neoadyuvante en ca gastrico
qt+ rt neoadyuvante en:
T3, T4
cualquier N (excepto T1 N1)
en quienes esta indicado vaciamiento D2
cualquier N
CA AVANZADO
ulcera gastrica mas frecuente
tipo I
en antro, relacionado a hipoacidez por eso no vagotomia
Algoritmo de tratamiento de la Hemorragia por ulcera Gastroduodenal
Hemorragia por Ulcera: VEDA
1) Coagulo Adherido (IIb) o Forrest 3:
- Omeprazol y CONTROL
2)Forrest 1 o Vaso Visible (IIa)
- Tratamiento Endoscopico (Esclresosis con Adrenalina / hemoclips / ligadura)
Resultados
1) Exito: Control
2) Fracaso:
- Segundo Tratamiento Endoscopico: Si falla Cirugia
- Cirugia
3) Endoscopia No disponible: CIRUGIA
PX de Alto Riesgo Quirúrgico: Angiografia🚨 antes que cirugia
Cirugia de urgencia en la Hemorragia por ulcera gastroduodenal
Ulcera Gastrica:
- Sutura hemostática (Si se halla el sangrado)
- Gastrectomia
Ulcera Duodenal
- Sutura Hemostatica
