Cirugia 2: cabeza y cuello Flashcards
Tejido Tiroideo Ectopico
Localización?
Tto?
Se localiza mas frec en: Base de la lengua
En general: ASINTOMATICO
Cuando tiene HipoTD el tejido se hipertrofia y hay sintomas compresivos
Tratamiento: Cirugia si
- Sintomas compresivos
- Neoplasia (PAAF)
Se opera a un Paciente HIPERTiroideo?
No se Opera
ALTO RIESGO de Hematoma sofocante y Crisis Tirotoxica
1ro NORMALIZAR EL EJE
Tratamiento quirurgico del Px con Bocio Difuso HIPERTIROIDEO o Enf de Graves
Tto Medico del HIPER TD - Metimazol o PTU x 1 a 2 Años SI NO REMITE o Toxicidad del TTO - Iodo 131 SI NO REMITE CIRUGIA Tiroidectomia TOTAL
Tratamiento del BOCIO MULTINODULAR HIPERTD
Enf de Plummer
Tto Medico del HIPER TD - Metimazol o PTU x 1 a 2 Años SI NO REMITE o Toxicidad del TTO - Iodo 131 SI NO REMITE CIRUGIA Tiroidectomia TOTAL
Tratamiento de ADENOMA TOXICO
S e considera Adenoma toxico
Nodulo HIPERfuncionante >3cm
Tto Medico del HIPER TD - Metimazol o PTU x 1 a 2 Años SI NO REMITE o Toxicidad del TTO - Iodo 131 SI NO REMITE CIRUGIA HEMITIROIDECTOMIA
Tratamiento del BOCIO HipoTD
1ro) Tto Medico: Terapia Sustitutiva Criterios de Cirugia - Sospecha de malignidad - No reduce con la terapia sustitutiva - Estético - Síntomas compresivos
Factores de riesgo de malignidad de Nodulo Tiroideo
Radiaciones ionizantes en la niñez Hombres Historia Familiar de Ca de TD Caracteristicas del nodulo: FIJO y DURO💪🏼🍑 adherido a planos profundos, adenopatias Edad <10👦🏻 o >65👨🏼🦳
Hallazgos ecograficos sugestivos de malignidad TIROIDES
Hipopótamo Solido Muy Vascularizado
- HIPOecogenicidad
- Mayor componente SOLIDO
- HiperVASCULARIZADO (Mayor señal Doppler)
- Margenes irregulares
- Microcalcificaciones
- Ausencia de halo
Paciente con Nodulo Tiroideo
Cual es el primer estudio a realizar?
El MEJOR para el DIAGNOSTICO o la EVALUACION es PAAF pero no es el PRIMERO
Secuencia:
1ro: Ecografia
2do: Perfil tiroideo
3ro: PAAF
Con Que se hace SEGUIMIENTO al paciente POST operado de UN CA de Tiroides DIFERENCIADO
TU DIFERENCIADO
- Papilar
- Folicular
Post Tiroidectomia TOTAL
Seguimiento: Ecocervical Tiroglobulina + AcTPO CADA 6 MESES Rastreo con IODO 131
Que beneficio tiene un Ca DIFERENCIADO en el POSTOPERATORIO
Captan iodo
Se les pude dar iodo 131 para quemar lo que queda
Disminuir chances de recidiva
Tomar en cuenta antes de PEDIR UNA PAAF
TSH Baja: Pedir centello no se aconseja por baja probabilidad de CA❗️
TSH Normal o ALTA: Punzar✅
Nodulo <1cm no se recomienda a menos q tenga FR
- Historia familiar de Ca TD o NEM
- Adenopatia Laterocervical
- Crecimiento RAPIDO
- Duro y FIJO
- Paralisis Cuerda Vocal
- MTS a Distancia
Control Con ECOGRAFIA cuando no se punza
Paciente con Nodulo tiroideo e HiperTiroidismo
como procedemos
1) Centellograma (Frio o Caliente) Evaluar Hiper /Euritoideo Si Hipertiroideo (TSH⬇️, T3,T4⬆️) 2)Tto medico hasta NORMALIZAR y luego solicitar PAAF
CLASIFICACION BETHESDA
I insuficiente HAY QUE REPETIR II benigno III atipia indeterminada IV sospecha ca folicular o Hurtle V sospecha malignidad CA papilar, anaplasico, medular linfoma VI maligno
Bethesda I
insuficiente- repetir
Bethesda II
benigno- No requiere otro estudio ni tto
SEGUIMIENTO con ECO a los 6m y si esta es normal luego al año
Bethesda III
ATIPIA DE SIGNIFICADO INCIERTO - Repetir
Bethesda IV
INDETERMINDO
- SOSPECHA de NEOPLASIA Folicular o Ca de Cel de Hürtle
REALIZAR:
HEMITIROIDECTOMIA y BIOPSIA X CONGELACION
Bethesda V
Sospechoso de MALIGNIDAD
ca anaplasico, papilar, medular, linfoma
TIROIDECTOMIA TOTAL
aca puede haber falso positivo
Bethesda VI
MALIGNO
ca anaplasico, papilar, medular, linfoma
Tiroidectomia total
Cuales son las COMPLICACIONES de la TIROIDECTOMIA
1) Hipoparatiroidismo MAS FRECUENTE x isquemia tras ligar vasos tiroideos.
(signos Chvostek y trousseau)
2) HEMATOMA DE CUELLO
3) Lesion Nerviosa
- N. Laringeo Recurrente: Disfonia - No puede hablar
- N. Laringeo Superior: Fonastenia - No mantiene tono
UNI o BILateral
4) Crisis tirotoxica
Diagnostico y Tratamiento del Hematoma de cuello POST TIROIDECTOMIA
Diagnostico CLINICO
Tto: abrir la herida para q la sangre evacue
Tto hipoparatiroidismo post tiroidectomia
leve: carbonato Ca + Vit D oral
grave: gluconato CA EV + VO
CA folicular de tiroides
Caracteristicas
CA DIFERENCIADO - Asociado a BOCIO endemico - AGRESIVO - DIFICIL DX X PAAF diseminación HEMATICA
Como es diferenciado se le pude dar IODO131
CA Medular de tiroides
Caracteristicas
- Ca de Celulas PARAFOLICULARES
- Diseminacion: Linfatica y Hematica
Presentacion: - Forma Esporádica: NODULO SOLITARIO
- Forma Familiar:
NEM 2: Sd Sipple: Ca Medular + Feocromocitoma - IIa: + hiperplasia paratiroidea
- IIb: +habito marfanoide + neurinomas cutáneos (Neurofibromatosis)
Dx del CA medular
1) Ecografia
2) Paaf (Ya diagnostica)
3) Laboratorio MARCADORES Dx y seguimiento
- Calcitonina
- CEA
- RET protooncogen (NEM) si es positivo evaluar a toda la familia
Ca cel hurtle
VARIANTE del Ca Folicular
NO ES DIFERENCIADO no capta IODO
Dificil dx paaf - informan Bethesda 4
CA anaplasico o indiferenciado
MUY AGRESIVO
MTS: LINFATICAS Y HEMATICA PRECOSES
Manifestaciones en PIEL
no rta a I131
RDT y QT
TTO CA diferenciado
Papilar y Folicular
Tiroidectomia TOTAL + biopsia ganglio adyacente
(La Grasa que rodea al N.Laringeo Recurrente)
(si + vaciamiento ganglionar 2,3,4,5,6)
Nunca Linfadenectomia Profilactica
Excepto:
- T3: ≥4cm o Extension extracarotidea
- T4 : EXTENSION vascular / nerviosa /laringe…
Se realiza vaciamiento CENTRAL “6” profilactico y si es positivo el resto de grupos
- Son pasibles de tto con IDO 131
Folicular (Primero Bx x congelación) Bethesda 4
Hemitiroidectomia si es positivo TD total
TTO DEL CA MEDULAR DE TD
Tiroidectomia TOTAL con linfadenectomia central bilateral
grupo VI central
Si existen adenopatias laterales o TU mide MAS de 1,5cm vaciamiento lateral MODIFICADO 2-6
tiroidectomia profilactica en portadores del Protooncogen RET cuando?
MEN IIa: antes de 6 años
MEN IIb: antes de 1 año de vida
Causas de hiperparatiroidismo primario
1) Adenoma 85% Mas frec
2) hiperplasia 12 %
3) adenoma doble
asociación de hiperparatiroidismo primario
NEM I (sme wermer): gastrinoma o insulinoma pancreatico + adenoma hipofisario +ca de paratiroides
NEM IIa (sme sipple): CA medular tiroides bilateral + feocromocitoma y ca paratiroides
clinica en hiperparatiroidismo primario
Urinario: Litiasis renal e hiper calciuria Esquelético: Osteitis fibroquistica Digestivo: Ulcera peptica y pancreatitis Crisis Hipercalcemica >15 Psiquiátrico: Depresion
DX hiperparatiroidsmo
Sangre:
Hiper Ca
Hipo Fosfatemia
PHT elevada (1RO A PEDIR)
Orina:
hipercalciuria, hiperfosfaturia
Litiasis / Cristales
CENTELLOGRAMA CON SESTAMIBI (2DO A PEDIR, CON PTH ELEVADA), ECOGRAFIA
Indicaciones de cirugia en hiperparatiroidismo Primario
Paciente SINTOMATICO (Litiasis, Ostitis, HiperCa, Sd Neuromuscular) Se opera SIEMPRE
Px Asintomatico: CON UNO YA SE OPERA
- Ca >1 por encima del normal
- Densitometria con T-score < -2,5
- Clearance de creatinina <60
- <50 a
- Imposibilidad o rechazo de seguimiento
Seguimiento Px NO Operado teniendo HiperPTH
- Calcemia,
- Creatinina,
- Densitometria
ANUAL
causas endocrinas de hipersecrecion gastrica
hiperparatiroidismo
gastrinoma
Dosaje PTH intraoperatorio
Cuando se extrae un AdenomaPTH
1) Antes y después de incisión cervical (Valor BASAL)
Luego
2) 5 y 15 min POST Reseccion del adenoma
“A los 15 min la PTH debe bajar ≥50%”
- Si cumple Op Suficiente
- No cumple Puede ser Un adenoma Doble o Hiperplasia
Tumor Del Tracto Aerodigestivo Superior Mas Frecuente
Carcinoma epidermoide 90%
Como Disemina un TU del Tracto Aerodigestivo Superior
- 1ro superficie y profundidad
- 2do ganglios regionales
- 3ro mtts distancia MAS FRECUENTE FARINGE Y LARINGE
Lesiones PREmalignas TU Aerodigestivo superior
- Leucoplasia
- Eritroplasia
- Displasia Si compromete toda la mucosa es CA in situ
Dx Tu aerodigestivo superior
PAAF (1r estudio a solicitar)🥇
TRIPLE ENDOSCOPIA: Laringoscopia, Esofagoscopia, Fibroproncoscopia
PARA BUSCAR EL PRIMARIO
TC / RMN
Regla de skandalakis (80) para TU cervical NO tiroideo
Px Adenopatia sin OTRO SINTOMA
- 80% NEOplasicos
- 20% Inflamatorio o Congenito
De ese 80% NEOplasico
- 80% Malignos
- 20% benigno
De ese 80% Maligno
- 80% son MTS
- 20% Primario
De ese 80% MTS el TU PRIMARIO esta?
- 80% supraclavicular (epidermoide) Tracto ADS
- 20% infraclavicular (adenocarcinoma)
TU que DEBUTA COMO ADENOPATIA lateral del cuello como 1r sintoma
- NASOFARINGE (Cavum)
Los demás normalmente dan primero sintomas y luego mtts
Dx de Adenopatia Cervical Sospechosa de Malignidad
1ro Examen Fisico / Anmnesis, buscando el primario
si no lo encuentro
1° PAAF🥇 de la adenopatia resultado:
- EPIDERMOIDE: buscar el primario con TRIPLE ENDOSCOPIA
- ADENOCARCINOMA: buscar el primario con VEDA y VCC, MamoRx, TC: Tx/Abd
Cuando EVIDENCIAMOS EL TU PRIMARIO LO BIOPSIAMOS
Tu Primario DESCONOCIDO:
- Solicitar PET
- PET (-): VACIAMIENTO RADICAL del Cuello
TU Primario Desconocido MAS frec
Los que no se encuentran
- Hipofaringe. (el primario mas dificil de encontrar) 🥇
- Nasofaringe
- Amigdala
- Base de lengua
Clasificación TNM del TU del Tracto AeroDigestivo Superior
Estadio I (T1 <2cm) Estadio II (T2 2-4cm)
Estadio III (T3 >4cm o N1 un ganglio <3cm)
Estadio IV (T4 o Cualquier T N2oN3 o M1)
TTO
I-II (<4cm): Cx o RT
III-IV(>4cm o diseminado): Cx y Rt Postoperatoria
Tipos de Cirugia Según el Resultado de Anatopato Post Operatoria
R0: No quedan restos de TU
R1: quedan restos MICROscópicos TU (QT o RT o Reoperar)
R2: Restos MACROscópicos TU, (en cx paliativa)
Cx de vaciamiento ganglionar cervical radical que incluye
todos los grupos cervicales +
- Musculos esternocleidomastoideo
- Vena Yugular int
- N. Espinal
si alguna de las estructuras no esta es un vaciamiento modificado
Diferencia Entre Injerto Y Colgajo
Auto Injerto: Injerto Autologo que no mantiene su pedículo vascular puede ser Heterologo
Colgajo mantiene su vascularizacion y es autologo
TUMOR de glándulas salivales mas frecuente
TU PAROTIDA
“ADENOMA PLEOMORFO”(TUMOR MIXTO BENIGNO)
Se manifiesta en LOBULO SUPERFICIAL (Tumoracion en Región Parotidea)
Tu De Warthin 2° en frecuencia
TU maligno parotida
Mas frec
MUCOEPIDERMOIDE
Comprometen ambos lóbulos Profundo y superficial
Puede comprometer el NERVIO facial Paralisis
Dx de un TU de Parotida
- Ecografia🥇
- TC / RMN
- PAAF
Tratamiento de los TU de Parotida
Benigno:
- Lobulo superficial: Parotidectomia Superficial
- Lobulo Profundo: Parotidectomia TOTAL
Maligno:
Paroidectomia total + Vaciamiento ganglionar
RT Post Operatoria En alto grado
TU de Glandula submaxilar mas frecuente
50% / 50%
Benigno: Adenoma Pleomorfo
Maligno: ADENOQUISTICO
Tto: Submaxilectomia TOTAL Si maligno (Vaciamiento Ganglionar)
TU de Glándulas salivales menores mas frecuente
MUCOEPIDERMOIDE
75% Maligno
“CONTRAINDICADO PAAF Por RIESGO DISEMINACION”
Tto de Reseccion
Donde es MAS frec un TU labio y cual es su Tto
En Labio INFERIOR
Se presenta como LESION ULCERADA
Tratamiento:
1) <1,5cm resección en cuña y cierre Primario
2) > 1,5cm sin ganglios Rt
3) >1,5cm con Ganglios: Reseccion y Reconstrucción + Vaciamiento + RT complementaria
Quiste del tirogloso
Que es y como se trata?
Falta de obliteración del diverticulo faríngeo
“MASA QUISTICA MAS FRECUENTE EN LA INFANCIA”
De la LINEA MEDIA
Se moviliza con la DEGLUCION
No Duele (Salvo Complicaciones)
Tto: Extirpacion Quirúrgica del trayecto + Hiodes
tecnica SISTRUNK
Donde Se localiza un Quiste Banquial
ES CERVICAL LATERAL FIJO (diferencia con el tirogloso)
- restos embriológicos de arco branquial (2do arco mas frecuente)
- PAAF: material AMARILLENTO 💛 patognomonico👀
Tto reseccion del quiste
SIALOADENITIS
Donde es mas frec y como se Diagnostica
Inflamacion de la Gladulas Salivales
Mas Frec en PAROTIDA
Clinica: Inflamacion, fiebre, puede haber descarga purulenta
Dx: Ecografia
- Sialografia en Px crónicos
“Si es a Repeticion”
SIALOLITIASIS
caracteristicas y Dx
Litiasis en conducto excretor
MAS FREC SUBMAXILAR: Conducto de Wharton
Clinica: Colico Salival
Come y Subitamente Duele
Dolor y Aumento de Tamaño
Dx: Clinica y Rx
En caso de duda o el Px no expulsa el Lito: Sialografía
Tto: Sialogogos y Analgésicos
Litotomia
Extirpación
SIALODOCITIS cuadro
Inflamación del conducto excretor puede ser x infección, obstruccion
Tratamiento de la Sialoadenitis
Tto: ATB: Espiramicina + Sialogogos (Estimulante)
Analgésicos
Absceso: Drenaje
SIALOADENOSIS, Sialosis o Hiperplasia Linforeticular
Cuadro y Diagnostico
Px con Enf de base:
- TBC, Sarcoidosis, Leucemia, Enf del Colageno
Lesion CRONICA de MULTIPLES glandulas
Clinica: Xerostomia y Aumento de Tamaño INDOLORO
Tto de la Enf base o Cx Estetico
Indicacion De Cx De Sialoadenitis Y Sialolitiasis
- Sialoadenitis A Repetición
- Litiasis Intraparenquimatosa
Fx nasal caracteristicas
FRACTURA FACIAL MAS FRECUENTE
Manejo Conservador (cx solo estético o si obstruye) Rx o TC
Tto: Reducir lo mas rapido posible
Si ya hay edema no reducir
Derivar a ORL
Edema + Equimosis Intercantal + Hipertelorismo(Ojos Se Separan)
Fx NOE👧🏻
FRACTURA NASO-ORBITO-ETMOIDAL
cx ‼️
refiere sabor amargo x fuga LCR
Asocia Fx del Seno Etmoidal
Fx seno Esfenoidal cuadro
Asociado a fx base de craneo
🚨Cx urgente si:
- Fuga LCR,
- Lesion carotid int o
- Lesion nervio optico
Fx mandibular cuadro
Antecedente traumatismo
Dx: Rx Panoramica
Cx ante Fractura desplazadas
Fx maxilares, clasificación LE FORT🚨
I: lineal, solo desliza dientes superiores:
II: Piramidal, desliza dientes superiores y huesos nariz
III: en W (DISOCIACION CRANEO FACIAL) se mueven dientes sup, nariz y CIGOMATICOS, asociado a Fx base de craneo TOMOGRAFIA SI O SI
TODAS SE OPERAN‼️
Que CA no se puede Dx con PAAF
CA folicular Y Hurtle
por que se define por invasión VASCULAR Y CAPSULAR
y la PAAF es estudio CITOLOGICO no Biopsia
Tratamiento del Paciente con BOCIO NODULAR EUtiroideo o Adenoma NO TOXICO
1ro Tto Medico: Hormonoterapia
Si no responde o Sospecha de MALIGNIDAD
TIROIDECTOMIA
Bocio Nodular (1): Hemi tiroidectomia
Bocio MULTINODULAR: Tiroidectomia Total
Que Patrones de Ecografia tiroidea son Mas sugestivos de Malignidad
- Nodulo Solitario
- Bocio Multinodular con NODULO DOMINANTE Eutiroideo
Los eutiroideos son los que mas chances tienen de CA
CA Papilar de Tiroides
Caracteristicas
El mas frecuente Diferenciado Mujeres 30-40 Multicentrico Disemina x LINFATICOS a ganglios cervicales
se relaciona a expocision a radiaciones
Orden de frecuencia de los CA de Tiroides
"Por Fin Me Acuerdo" Papilar Folicular Medula Anaplasico
Si un paciente con el antecedente de Tiroidectomia por CA de tiroides
vuelve a tener una tumoracion en el cuello como se realiza el nuevo dx
- PAAF
Si era Maligno
Se hace una nueva cirugia + vaciamiento ganglionar si no se hizo antes
Como se tratan las MTS de un Ca diferenciado de tiroides
iodo 131
Tratamiento quirurgico del CA DIFERENCIADO
Papilar
Folicular
Bethesda 4: Lobectomia ➡️ Bx por congelacion
Si es positivo
TIROIDECTOMIA TOTAL + Biopsia de ganglio adyacente
Si es negativo no se hace nada
Bethesda 5-6: TIROIDECTOMIA TOTAL + Biopsia de ganglio adyacente
si la bx del ganglio ES POSITIVO SE HARA EN OTRO TIEMPO QUIRURGICO VACIAMIENTO GANGLIONAR (2,3,4,5 6) solo se deja submentoniano y submandibular
Si CA T3 o T4 >4cm O EXT EXTRA TIROIDEA vaciamiento compartimiento central
localización mas frecuente de CA pulmon
lobulo superior derecho (igual q TB)
tto sindrome de mirizzi
TIPO I: colecistectomia simple
2da opcion: Colecistectomía parcial + kehr
TIPO II: Colecistectomia parcial + parche + ostomía
2da opcion: hepaticoyeyuno anastomosis
complicacion mas frecuente CPRE
hemorragia
que pedir si sospechamos de adenoma hepatico
RMN
para ver vasos pediculados y infiltración grasa
que hacer en una fuga de bilis post operatoria x falla en ligadura del cistico
papilotomia
clasificacion ASA anestesiologia
I: px sano
II: Enf sistemica LEVE SIN limitación funcional
III: Enf sistemica GRAVE pero NO amenaza la vida
IV: Enf sistemica GRAVE que SI amenaza la vida
V: <24 hrs de sobrevida
VI: Paciente declarado muerto con soporte ventilatorio
que anestesia da mas cefalea post punción
intradural (raquideo)
espacio que primero se ocupa de líquido en el FAST ecográfico
Espacio de Morrison
- Debajo de lobulo derecho x encima del riñon
mejor diagnostico de fistula perianal
ECO endorrectal 360°
como estudiar un nodulo pulmonar solitario periferico
> 3cm : videotoracoscopia
<3cm: PAAF guiada por tomo
donde poner el tubo de avenamiento en un neumotorax
neumotorax puro: 4to EIC linea axilar anterior
neumotorax + derrame pleural: 6to EIC linea axilar anterior
como hacer dx de fistula enterica
azul de metileno
procedimientos contraindicados en fx de base de craneo
- SNG
- intubación nasotraqueal
etiologias mas frecuentes apendicitis aguda
adultos: fecalito
niños : hiperplasia folículos linfoideos
tto meckel no complicado en hallazgo INTRAOPERATORIO
niños: se reseca
adultos: no se reseca por q no se complica
cuando pueda dar un falso negativo en ecografia de apendicitis
cuando es en la PUNTA DEL APENDICE
cual mas frecuente de fistulas en intestino delgado
post quirurgicas
indicacion de amigdalecomia
- Amigdalitis a repetición (7 x año, 10 en 2 años )
- Amigdalitis cronica
- Amigdalitis hemorragica
- Flemon periamigdalino
- Hipertrofia severa (apnea del sueño)
- Strepto B hemolitico no erradicado
Tto de los Linfomas de TD
RT
Complicación Mas frec de la Cirugia de TU de parotida
Lesión del 7par
Seccion: Hemiplejia
Manipulación:
Sd FREY: Sudoración Anormal por estimulo Gustatorio
Cuando se opera una Fx del seno Frontal
Deformidad Facial
Lesión del Conducto Lacrimonasal
Fx de la lamina Posterior
Mucocele
