Endocrinologia 2: DBT Flashcards
DBT 1
Cuando se presenta y como debuta:
- Antes de 30 años, Px delgado
- Trastorno autoinmunitario, asociado a otros trastornos AUTOINMUNES (Vitiligo, Enf Celiaca)
- Debutan con CETOACIDOSIS cuando se destruye mas del 80% de los islotes
- Signos de insulinopenia
peptido c <1
Tratamiento de DBT1
Tratamiento Intensivo Insulina
1) De larga acción (Glargina 🥇 la mejor, Detemir, Nph)
+
2) Prandiales de acción corta ( Lispro, aspartica, glulisina🥇)
Tamízaje para DBT2
Se hace con Glucosa ayunas
1) Poblacion General: A partir de 45 años: cada 3 años
2) < 45 años con 1 FR distinto a sobrepeso u obesidad
cada 3-5 años
Diagnostico de Pre Diabetes
Cualquiera de las Siguientes:
1) Glucemia alterada en ayunas➡️ PTOG
- 110 -125 Sin FR
- 100 - 125 Con FR
2) Intolerancia oral a la glucosa
- 140-199
3) HbAc1: 5.7 - 6.4
Si hay MAS de UNA ELEGIR LA MAS GRAVE
Valor NORMAL de Glucemia
< 100 ayunas
< 140 PTOG
A que se denomina Intolerancia oral a la glucosa
PTOG : 140-199
Caracteristicas generales para diferenciar de DBT 2
Px: >30 años Antecedentes familiares Obesidad, DLP NO HACEN Insulinopenia Anticuerpos NEGATIVOS Peptico C >1
Que es la LADA
Es un trastorno Similar a la DBT 1
pero de LENTA evolución, no hacen cetoacidosis
Anticuerpos (+) Positivos
Que es la DBT MODY
Se Presenta en niños
Hiperglucemia moderada
Antecedentes familiares de DBT
Anticuerpos - **
Factores de Riesgo para
DBT2.
- > 45 años
- Antecedente familiar 1r grado
- Inactividad fisica
- Pre diabetes (TGA, GAA)
- Antecedente DBT gestacional, macrosomia
- HTA
- SOP
- DLP: HDL <35 o TG >250
- Antec enfermedad cardiovascular
- TABAQUISMO
Principal causa de muerte DBT
Cardiovascular
Criterios Diagnósticos de DBT
1) 2 Glucemias en ayunas ≥126 en 2 dias distintos (Screenig)
2) 2 PTOG >200 en 2 dias distintos
3) Glucemias al azar >200 + sintomas de DBT (por lo menos 1) (UNICO Q NO NECESITA REPETIR EXAMEN)
4) hba1c >=6.5% en 2 determinaciones en dias distintos (SE SUGIERE NO HACER EN ARGENTINA)
Que comprende la Atención integral del paciente con DBT
Control Glucemico optimo Autovigilancia de la Glucemia Educación del Px con DBT Terapia Nutricional Examen de Búsqueda de Daño de Organo Blanco: Al dx luego cada año - Fondo de ojo - Examen de pies buscando neuropatia simétrica distal y neuropatia autonoma - Nefropatia Diabetica - Labs con lipidos y Creatinina - Hta (Trimestral) Inmunizaciones (Gripe / Neumococo /VHB)
Resultados del Estudio UKPDS en pacientes con Dx de DBT de diagnostico reciente y sin complicaciones
Comprobo que el Tratamiento INTENSIVO (FARMACO ASOCIADO) Reduce la incidencia de complicaciones y logra mejor control
Principalmente METFORMINA POR QUE REDUCE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
HbA1c objetivo en el tto de DBT
- Meta general <7%
- Pacientes sin comorbilidades ni complicaciones, expectativa de vida mayor a 10a: <6,5%
- Pacientes con fragilidad, comorbilidades, expectativa de vida menor a 10 años, alto riesgo de hipoglucemias: 8%
- Paceintes en etapa terminal: tto solo para evitar hiperglucemias: 8,5%
Glucosa capilar preprandial objetivo
1) objetivo 7%: 90-130
2) objetivo8% <150 en población vulnerable a hipoglucemia
Glucosa Post prandial a los 120’ objetivo
1) <180 (HbA1c 7%)
o
2) <210 en población vulnerable a hipoglucemia (HbA1c 8%)
LDL objetivo en DBT
1) <100
o
2)<70 si tuvo Enf cardiovascular
HDL objetivo en DBT
mujeres>50
varones>40
triglicéridos objetivo en DBT
<150
TA objetivo en DBT
1) En población general hasta 79 años :140/90
2) Alto riesgo: CV, daño de organo blanco y bajo riesgo de efectos adversos a fármacos : 130/80
3) >80 años: 150/90, (debe ser tomada 1 minuto estando de pie x riesgo hipotension ortostatica)
Cantidad de ejercicio recomendado por la ADA para DBT
150 minutos a la semana distribuido en 3 dias de ejercicio aeróbico
Quienes deben hacerse control de glucemia pre y post ejercicio
Los que usan insulina o sulfonilureas x riesgo hipoglucemia
- DBT1: TODOS
- DBT2: Solo tto con insulina o sulfonilureas
Indicaciones de CONTROL GLUCEMICO
PRE Ejercicio
1) >300 Postergar ejercicio
2) >250mg: Verificar Hidratacion EVITAR EJERCICIO en presencia de malestar, CEFALEA, astenia, sed, vision borrosa
3) 100 - 250mg:
Puede Hacer ejercicio
4) <100mg:
Ingerir colación antes de ejercitar, 1 colacion x cada hora de ejercicio
La guia no pide medir acetonas
A que pacientes con DBT se les realiza la prueba de estrés o ergometria
NO de rutina
Solo en px que muestren sintomas sugestivos de isquemia cardiaca o enfermedad arterial periférica o estenosis carotidea
Como se realiza la Vigilancia de la Glucemia en DBT
Con HbA1c
Cada 3-6 meses hasta alcanzar metas de control glucemico
Si hay buen control. cada 6 meses
Inicio de Tto en DBT2
Guia Propone 3 escenarios
1) Paciente con DBT sin sintomatologia
- Dieta y ejercicio Solamente Si así lo desea
- Metformina: 500 a 2550
2) Paciente con Diagnostico de DBT que no controla sintomas con tto ADO’s y estilo de vida
- Primera Intensificacion (Mtfor+ ADO)
- Segunda Intesnificacion (Mtfor + ADO + insulina)
3) Paciente con DBT que debuta con SINTOMAS DE insulinopenia
- Insulina Basal NPH por riesgo de SHH
- Si tiene riesgo de Hipoglicemia Insulina de Acción corta
Levemir, Degludec
Contraindicaciones para el uso de metformina
1) ERC: Filtrado glomerular <30
2) ICC (Aguda descompensada)
3) Insuficiencia hepatica
Sulfonilureas
Ejemplos y caracteristicas
Preprandial
- Glimepirida
- Gliclazida,
- Glipizida
- Glibenclamida (Obsoleta, mas riesgo de Hipoglucemia que los demás)
2do farmaco de eleccion 🥈
Causa HIPOGLICEMIAS y Aumento de peso
ISGLT2
Ejemplos y caracteristicas
Preprandial
- Canaglifozina
- Dapaglifozina
- Empaglifozina
Promueven la perdida de glucosa en Orina
Recomendado en px con IC 🥇
Desventajas: infecciones genitales x candida, ITU, Hipotension, deshidratación
Tiazolidenonas
Ejemplos y caracteristicas
Preprandial
“La TIA ROsi PIa”
- Rosiglitazona
- Pioglitazona
Ventajas: menor dosis de insulina
Desventajas: Cuidado en ICC
No usar en ancianos x riesgo de lesion tendon de Aquiles y fracturas, Retención de líquidos
Agonistas GLP1
Ejemplos y caracteristicas
Postprandiales
- Exenatide
- Liraglutide
Son inyectables
Ventajas: perdida de peso (Anorexigeno central)
No usar en pancreatitis, IC Grave, EII, insuf hepatica grave
Indicaciones de Insulinoterapia en DBT2
1) DBT2 + Sintomas de INSULINOPENIA 🥇
2) Contraindicados de recibir otros hipoglucemiantes orales
(hepatopatia o insuficiencia renal )
3) Hospitalizados (Se suspende ADO’s)
-Iniciar Insulina NPH de Larga acción (0.1 a 0.2 U/kg/d) o 10UI Antes de DORMIR
Evitar fenomeno del alba
Si tiene riesgo de Hipoglucemias
INICIAR: Levemir, Glargina, Degludec
Como administrar la insulina en hospitalizados
Causa DBT (Ceto o SHH): Bomba de insulina continua Causa NO DBT pero es Diabetico: Insulinizacion con estrategia basal + bolo (Se empiezan las correcciones)
Hemogluco cada comida e Insulina SUBCUTANEA
Al alta retoma su tto con ADO
Definicion de Cetoacidosis DBT
Deficit de insulina + Deplecion de volumen + alteraciones acido base
MUY FRECUENTE EN DBT1
Desencadenado x deficit insulina, IAM, ACV, embarazo
Clinica cetoacidosis
DBT1 con nauseas y vomitos
sed, poliuria, nauseas, vomitos, deshidratacion, aliento a manzada
Tratamiento de la Cetoacidosis
UTI si ph <7
- Hidratacion
- Insulina (postergar si K<3,3)
- Reemplazo de k (objetivo >3,5)
- Aporte fosforo
- Monitoreo
- Manejo de desencadenante
Complicaciones cetoacidosis
Edema cerebral,
TVP
Prevencion cetacidosis
- Buen control glucemia
- Hidratacion
- Pedir cuerpos cetonicos cuando glu >300
Estado hiperosmolar hiperglucemico (SHH)
Caracteristicas
Mas frecuente en DM2
Deficit relativo insulina + aporte insuficiente liquido
TIENE IGUAL MORTALIDAD QUE LA CETOACIDOSIS
Tratamiento del estado hiperosmolar
- Hidratacion
- Insulinoterapia
- Reposición K
- Monitoreo magnesio
- Corrección factor desencadenante (ACR, IAM,- infecciones, deshidratacion)
Diferencias entre Estado HiperOsm y CETOacidosis
Estado HiperOsm:
- Glucosa mas alta
- Cetonas (-)
- Osm: 330-380
- > 7,3
Cetoacidosis:
- Na bajo 🔻
- K muy bajo 🔻🔻
- Osm: 300-320
- Ph muy bajo 🔻 + GAP elevado
- HCO3 bajo 🔻
- Cetonas POSITIVAS
Fases de la Retinopatia diabetica
- Fase no proliferativa: microaneurismas, hemorragias, exudados algodonosos
- Fase proliferativa: neovascularizacion
edema macular: mayor probabilidad perdida visual
Nefropatia Diabetica
Diagnostico
Ada sugiere ya no usar: Macro y Micro albuminuria
- Solo Albuminuria persistente ≥300mg/dia
El diagnostico se hace:
1) Cociente Albumina/Cr de UNA SOLA MICCION 🥇
2) Microalbuminuria en Orina de 24 hrs
3) Tira Reactiva (Peor opción de ULTIMA)
Con un valor alterado hacer 2da prueba en 3-6 meses
2 a 3 valores alterados hacen diagnostico
Neuropatia diabetica
Tipos de presentacion
- Polineuropatia sensitivo motora simetrica distal perdida de sensibilidad distal, “quemazon en mmii por la noche” 🥇
- Polirradiculopatia (dolor incapacitante en la raíz nerviosa)
- Mononeuropatia 3par / 7par
- Neuropatia autonoma (sistemas)
Tratamiento y Prevención del PIE DIABETICO
Prevencion:
- Selección del calzado, higiene diaria , inspección diaria
Tratamiento:
- Debridamiento, aposito en heridas, ATB, Amputación, ATB en infecciones
Criterios ATP III sindrome metabolico
Minimo 3 de los siguientes: 1) obesidad Perimetro de Cintura: >102 varones, >88 cm mujeres 2) trigliceridos elevados >150 3) HDL: <50 hombre, <40 mujer 4) glucemia en ayunas >100 o DBT 5) HTA >130/85
El criterio CUENTA Aunque este controlado con Fármacos
tto cambios estilo de vida
cambios de estilo de vida en obesidad
reducción 500-1000 cal x dia
150 min /semana actividad moderadamente intensa
indicaciones de tto farmacologico en obesidad
IMC >30
IMC >27 + comorbilidades
-orlistat 120 mg 3 x dia
indicaciones cirugia bariátrica obesidad según harrison
IMC >40
IMC >35 + Comorbilidades
Mejor tecnica : Bypass en Y de roux
valor normal calcio
8.5-10.5
Efectos de la PTH
1) ⬆️Aumenta Ca serico
(reabsorcion osea, renal, intestinal con Vit D)
2) Disminuye fosforo (mas eliminacion renal)
Causas hipercalcemia
Relacionadas a la Paratiroides:
- hiperparatiroidismo primario (adenoma)🥇causa
- Tto con Litio
- Secrecion Ectopica
- Hipercalcemia / Hipercalciurica Familiar
Tumores sólidos (pulmon, riñon), Mts de Tu solido, Leucemias (pthrp)
Relacionadas a la vitamina D
- Intoxicación vit D / Enf Granulomatosas / HiperCa Idiopatica de la infancia
Recambiooseo aumentado
- hiperTD / Inmovilización / Tiazidas / Intox Vit A
Asociada a insuficiencia renal
HiperPTH Secundario Grave / TERCIARIO
Hipercalcemia por intoxicación de Vit D
Patron de Laboratorio
- Vit D serica >100 🚨
- PTH Baja🔻(feedback del Ca)
- Ca serico Alto⬆️
Hiperparatiroidismo TERCIARIO patron de Laboratorio
Paciente con ERC de larga evolucion ⬆️PTH elevada (Hiperplasia Paratiroides) ⬆️P Fosfoto Serico Elevado (menor eliminación de P urinario) ⬆️Ca serico alto 🔻Clearance de creatinina BAJO
Resolución Quirúrgica?
hiperparatiroidismo primario
Causas
- Adenoma solitario principal causa🥇
- Hiperplasia de las 4 glândulas
- Paratiroides Ectopicas
- Ca de ParaTiroides
Formas FAMILIARES - MEN I (Wermer): PPP pancreas, pituitaria, paratiroides
- MEN IIA (sipple ): ca medular tiroides, paratiroides
Estudios Complementarios al Dx de HiperPTH
DMO: Hueso Cortical: RadioDistal Hueso Trabecular: Vertebras Mixto: Cadera - TC espiral Extrema (No hay en ARG) Opción a DMO
Rx de mano, calota, huesos largos buscado osteítis fibrosa qusitica (esion en sacabocados)
Eco renal para ver litiasis
Indicaciones quirúrgicas hiperparatiroidismo primario
Con una sola SE OPERA:
- Px<50 años
- Ca serico >11.5
- Clearance de creatinina<60
- DMO menor a -2,5 T-score
Tratamiento de la Hipercalcemia
1) Ca <12: Solo hidratación
2) Ca 13-15: internacion, plan hidratación parenteral (PHP)amplio
3) Ca >15 PHP amplio , bifosfonatos ev, calcitonina, Furosemida
Riesgo de ParoCV
- La hidratación va de INICIO🥇
- La calcitonina NO SIRVE sola tiene que estar con Bifosfonatos
si hay disfunción cardiaca y renal dialisis
Como diferenciar la Hipocalcemia PostQuirurgica
HipoCa / HipoP: sindrome hueso hambriento
HipoCa / HiperP: post Quirurgico (Tiroidectomia)
se diferencian por el fosforo
clinica hipocalcemia
Leves:
- Parestesias
- Calambres
- Signo chvostek: contracion de los músculos faciales Ipsilaterales con percusión bajo la arcada cigomatica
- Signo trousseau: espasmo carpal Espontaneo o Inducido)
Graves
- Tetania
- ECG QT prolongado, QRS ancho
Causa de HiperPRL
Prolactinomas🥇 mas frec
Fisiologica: Embarazo / Ejercicio / Sex
Fcos: Psiquiatricos, IMAO, Opioides, coca, IECA, Alfametildopa, verapamilo, rani, metroclopramida, aco
HipoTd
Sección de tallo hipofisiario (x perdida de inhibición DOPA)
hipotalamica, hipofisaria TU
ERC
Cirrosis
Clasificación de los prolactinomas
- Micro adenomas <1cm
- Macroadenomas >1cm
Clinica de la HIPERprolactinemia
- Galactorrea Bilateral
- Alteraciones del Ciclo: Amenorrea, Oligomenorrea
- Infertilidad
- Aumento de Peso
- Disminución Libido
- Alteraciones en el Campo Visual Si es por Adenoma
Diagnostico de una HIPERProlactinemia
Lab: Prolactina ⬆️
- > 100 (Descartar MicroPRL o Tu de Hipofisis)
- Solicitar RM con gadolinio de Silla turca o magnificaron de la región celar
- VN (20-25)
- 20 a 100: Descartar OTRAS CAUSAS: HipoTD, Cirrosis, ERC, Fcos, Antiandrogenos, Estrogenos
- Campo visual (solo si tiene alteraciones visuales o compresión en RM)
Tratamiento de la Hiperprolactinemia y el prolactinoma
Indicacion de Tratamiento:
- MACROadenomas: >1cm
- Microadenomas <1cm + sintomas o deseo de embarazo
“ Si solo mide <1cm si deseo de gesta se pude observar”
Tratamiento MEDICO Siempre
1) Bromocriptina (De eleccion en Embarazo)
2) Cabergolina (Menos efectos adversos)
Si no funciona UNO rotar al otro PRIMERO
Tratamiento Quirurgico Solo bajo Indicación
Indicaciones de Cirugia Prolactinoma
1) Resistencia o Intolerancia a los AGONISTAS Dopaminergicos (Tiene que haber probado los 2)
2) MACROAdenoma infiltrante con ALTERACIONES VISUALES Sin respuesta al Tto MEDICO
“Si hay Sintomatologia Visual de RAPIDA EVOLUCION descartar apoplejía Hipofisiaria” igual tiene Indicación Quirúrgica
- CIRUGIA TSE (Transesfenoidal)
- RT de silla turca para TU agresivos (Ultima Opción)
Hiperprolactinemia en el Embarazo
- Si tiene deseo de GESTA: Usar Bromocriptina
- Una vez embarazada suspender tto y hacer controles
Seguiento CLINICO - Impresiona creciemiento Tumoral: RMN y PRL seriada
Porque el embarazo sube la PRL
Si creció durante el embarazo Volver a Cabergolina
Causa mas frec de ACROMEGALIA
ADENOMAS: Causa MAS Frec 🥇
- Hipersecrecion GH con placas Epificiarias CERRADAS
- Principal causa de mortalidad: Cardiovascular
Clinica de la ACROMEGALIA
- AUMENTO DE TAMAÑO MANOS Y PIES (Aumento del calzado)
- Prognatismo
- Abombamiento frontal
- HIPERHIDROSIS
- VISCEROMEGALIA
- Piel grasa
- Macroglosia
- DBT
Diagnostico de ACROMEGALIA
- IGF -1 Aumentado ⬆️
- CONFIRMAR con GH POSTsobrecarga oral con glucosa (si la GH no disminuye despues de carga de glucosa se confirma dx)
Tratamiento de la ACROMEGALIA
Quirurgico
- TSE (Cirugia Transesfenoidal)
Anticuerpos Relacionados a DBT1
anticuerpos (+) Por lo menos uno:
- GAC 65,
- AnT-8 siempre Positivo
Pueden dar negativo y no descartan el Dx:
- IA,
- ICA (Da negativo por que hay pocos islotes)
Cuales on los Signos de Insulinopenia:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Perdida de peso
Paciente requiere Insulina con estos sintomas
Sea DBT1 o DBT2
Que es el FINDRISC
Cuestionario Riesgo de DBT2 en los Próximos 10a
0-26pts
- Edad
- IMC
- Perimetro de Cintura
- Actividad Fisica
- Consumo de verduras
- Tto de HTA
- Familiar con DM
- Hiperglucemia en algún Análisis
12 puntos o mas REQUIERE Screenig de DBT
Diagnostico de DBT2
Algoritmo:
FINDRISC 12 o mas:
- Solciitar Glu en Ayunas:
1) Normal: Nada
2) GAA: Solicitar PTOG
3) >126mg/dl: Repetir Glu en Ayunas (Contraindicado PTOG)
si hay resultados discordantes hacer PTOG
Prevalencia de DBT en ARG
Actualmente 12,7%
AUMENTO con respecto a la ultima ENFR
primera causa de enfermedad renal cronica terminal, ingreso a diálisis y transplante
nefropatia diabetica
Medidas de la
EDAM : educación diabetologica para el automanejo
10-12 hrs de educación para mejorar control reducir complicaciones ➜ en el 1r año de dx
2-4 hrs de refuerzo ➜ despues de 1 año o cuando no se están cumpliendo los objetivos de tto
puede ser individual o grupal
vacunación en DBT 2
❇️antigripal anual
❇️antineumococica: 1ra dosis VCN 13, al año dar VPN 23
- si se dio antes de los 65 años: refuerzo en 5 años de VPN23 despues de la ultima VPN 23
- si recibió como 1ra dosis VPN 23 esperar 1 año y dar VCN 13 y desde los 65 años refuerzo VPN 23 cada 5 años
❇️DT adultos completa
Objetivo de HBA1c MAS EXIGENTE
en quienes y cuanto es?
< 6,5%
- Sin comorbilidades ni complicaciones
- Con expectativa de vida mayor a 10 años
- Uso de DBT con bajo riesgo de Hipoglucemias
Objetivo HBA1c MAS FLEXIBLE
en quienes y cuanto es?
Cercanos a 8%
->65a
- Sd de Fragilidad y/o independientes
- Comorbilidades Significativas
- Espectativa <10a
- Alto riesgo de Consecuencias de HipoGlicemia
Hipoglucemia severa recurrente
Hipoglucemia desapercibida
Conductor de trasnporte
Trabajador de amquinarias
Dificultad para comunicar o reconocer Hipoglucemias
objetivo HbA1c en px etapa terminal
Cercano a 8,5%
tto solo para evitar hiperglucemias
Solo evitar complicaciones x DBT
Que es el Sd de FRAGILIDAD del Anciano?
- Sindrome geriatrico con menor reserva funcional que tiene riesgo de perdida de funciones físicas cognitivas y priscosociales
- Debe ser evaluado en >65 años
Definicion de Hipoglucemia Desapercibida
Glucemia <70
Donde no se notan los sintomas iniciales:
(sintomas hipoglucemia sudoración, hambre, hormigueo , temblores, nerviosismo)
En que pacientes no se puede medir la HbA1 por pierde su valor diagnostico
Filtrado Glomerular <30mg/ml/min
Otros RELATIVOS
Deficit de hierro o B12, Eritropoyetina, hepatopatia
USAR FRUCTOSAMINA (tampoco sirve para FG <30) Fructosimana 287,5 = 7% Hb A1c
Vigilancia de DBT en px con FG < 30
automonitoreo de control glucemico
inicio tto farmacologico en DBT2 si HbA1c <9%
metformina 500-2550
vigilar deficit B12
Tto farmacologico DBT2
Cuando la metformina no se puede usar
1) sulfonilureas (glicazida, glimepiride, glipizida)🥇
- YA NO SE USA GLIBENCLAMIDA X HIPOGLUCEMIA
2) Inhibidores DPP4 (vidagliptina, sitagliptina) efecto incretina
3) repaglinida: buena para hiperglucemia postprandial x corto periodo de acción
4) tiazolidinedionas (pioglitazona): evitar en IC, aumenta peso
Tratamiento farmacologico DBT 2 con ERC
- FG<30:
Linagliptina: no requiere ajuste dosis
Vidagliptina y Sitagliptina: con ajuste de dosis - FG<15:
Vidagliptina y Sitagliptina: con ajuste de dosis
Px con DBT2:
- HbA1c >9%, pero SIN SINTOMAS DE HIPERGLUCEMIA
Como INICIAR el Tto?
- INCIAR CON 2 antidiabeticos orales mejor si uno de ellos es metformina
“NO ASOCIAR SULFONILUREAS + REPAGLINIDA ni dos del mimo grupo farmacológico”
Medidas en Px que no llega a meta con el tto
1ro subir la dosis máxima metformina y ver estilo de vida
si en 3-6 meses no logra meta agregar 2do farmaco
si con 2do farmaco en 3-6 meses no logra meta: agregar 3r farmaco o insulina nocturna (excepto si tiene Enf CV)
px que no alcanza meta con 1 o 2 antidiabeticos con Enf CV
adicionar iSGLT2 (empaglifozina o canaglifozina ) xq reduce mortalidad y favorece decenso de peso xq pierde glucosa x orina pero tiene riesgo hipovolemia
evitar en mayores de 85 años y no combinar con diuréticos de asa
alternativa liraglutida (pero no usar en Enf hepatica grave, IC grave, EII)
Metas de automonitoreo glucemico si usa insulina
PARA UNA META DE 7% HbA1c
si en 3 controlesla glu matinal es:
->130 sin hipoglucemias: aumentar 2U de NPH a la noche
->180 aumentar hasta 4U NPH
-90-130 👌
en caso de Hipoglicemias o Glu en ayunas <90 Disminuir dosis de insulina 4U
(no es muy importante)
Que pacientes tienen RIESGO AUMENTADO de hipoGlucemia
- Mayores fragiles
- Deterioro cognitivo
- Antecedente hipoglucemias
- ERC
- Insuficiencia hepatica
- Enolismo
- Mala alimentación
si tienen hipoglucemia evaluar: dieta actividad fisica, sitio de aplicación insulina
px que usa insulina en DBT2 y tiene hipoglucemias nocturnas o severas
Rotar a Insulina de acción lenta:
Levmir o Glargina
Quienes deben hacerse
automonitoreo glucemico?
De rutina:
1) Px con insulina o fármacos con alto riesgo hipoglucemia
2) si usan dosis bedtime = 1 control en ayunas
3) si no logra meta al 5 dia: pre y post comida
todos:
1) ante alguna eventualidad o sospecha de hipoglucemia
2) cuando se usan glucocorticoides sistemáticos
3) En enfermedades agudas
4) CON FILTRADO GLOMERULAR <30🚨
Antidiabeticos orales con BAJO riesgo de hipoglucemia
metformina pioglitazona iDPP4 iSGLT2 aGLP1
automonitoreo glucemia en px en etapa terminal
no se realiza
manejo hipoglucemia
px que puede ingerir: un vaso de gaseosa o agua y 3 cucharaditas azucar
px no puede ingerir: ampolla de glucagon o dextrosa
Que Prueba se utiliza pa evaluar el Sd de Fragilidad del Anciano
Score: FRAIL:
- cuestionario
- prueba breve de desempeño fisico
Tipos de lipodistrofias
- Lipohipertrofia
- Lipoatrofia
son cambios en el tejido graso x la inyección de insulina
“ojo xq alteran la absorción de insulina”
Tratatmiento de la Neuropatia Diabetica
- Control glucemico
- Control del dolor: Amitriptilina, pregabalina, gabapentina
Tratamiento de la DBT MODY
Sulfonilureas
Tratamiento de la Retinopatia Diabetica
Fase Exudativa: Control glucemico,
Fase Proliferatoiva: Control Glucemico y Panfotocoagulacion con laser
Neoplasia Endocrina Multiple NEM1
SINDROME DE WERMER
Autosomico DOMINANTE: Potencialmente MORTAL Incluye: 1) HiperParatiroidismo PRIMARIO Adenoma 2) Tumores ENTEROPANCREATICOS - Gastrinoma - Insulinoma - Otros: Glucagonoma, VIPOMAS, Somatostatinoma 3) Tumores Hipofisiarios -Prolactinomas
Dx 2/3 tumores y Familair de 1er grado afectado
NEM1
PARA PAPI
- PARAtiroides (HiperParaTD)
- PAncreas (Tu de pancreas gastrinoma)
- PItuiitaria: Prolactinoma
Tratamiento MEN1
1) Paratiroidectomia subtotal con timectomia
2) Cirugia de TU pancreatico
Neoplasia Endocrina Multiple 2
O Sd de SIPPLE
Alteracion del Protooncogen RET Incluye: 1) CA Medular de Tiroides: Marca el pronostico \+ 2) Feocromocitoma Tiene 2 variantes
NEM 2A: Ca Med TD+ Feocromo + Hiperplasia o adenoma de PARAtiroides
NEM2B: CA Med TD + Feocromo + Habito Marfanoide + Ganglioneuromatosis Mucocutanea
NEM 2A
CAFE PARA 2
- CA medular de TD
- FE ocromocitoma
- PARA tiroides Hiperplasia
NEM 2B
HAGAN CAFE
- HAbito Marfanoide
- GANglioneuromatosis mucocutanea
- CA medular TD
- FE ocromocitoma
Clinica del NEM 2A
- NODULO TIROIDEO uni o bilateral (CA medular)
- HTA+ Triada Feocromocitoma
- HiperCA
ESTUDIO del PROTOONCOGEN RET
Tto:
1ro) Adrenalectomia
2do Tiroidectomia
TIROIDECTOMIA Profilactica en familiares de 1er grado
Tratamiento del NEM 2B
Es MAS AGRESIVO
Se realiza TIROIDECTOMIA +Linfadenectomia PROFILACTICA en los PRIMEROS 6 MESES de vida
Sindrome POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1
o
Sd de Whitaker
ALTERACION DEL gen AIRE Asocia - Candidiasis Mucocuatanea - HipoParatiroidismo - Adrenalitis AI
Tto: Ketokonazol
Tto de ISR e HipoParaTd
Sindrome POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 2
o
Sd de CARPENTER
EL MAS comun Asocia - Adrenalitis AI - Tiroiditis AI - DBT 1 POLIGENICA
Clinica del PROLACTINOMA
- Alteraciones del Ciclo Menstrual Oligomenorrea
- GALACTORREA
- Disfuncion Sexual
- Sintomas de Comprecion CELAR (Diplopia /ceguera) TU GRANDES
Dx del PROLACTINOMA
Dosaje de Prolactina
- 8hrs de ayuno +20min de reposo
Valores >100ug: MicroProlactinoma
RMN: de hipofisis
Tratamiento de la Nefropatia Dbt
Tto: IECA, ARAII (Es tto no sirve prevención primaria)
NO RECOMENDADA RESTRICCION PROTEICA
Si asocia HTA: TA objetivo <140/90
Insulinas Basales
- NPH: Pico de acción a las 6hrs, cae a las 12hrs (2 a 3 dosis)
- Detemir 18 a 20hrs
- Glargina 24hrs (Menor pico menor riesgo de hipoglucemia)
Insulinas de Correcion
- Regular o corriente: actua a la hra, pico a las 3 accionarial hasta 6hrs
- Analogo Ultrarapidos 5 a 15 min, pico hora, max 3 hrs
LisPro
Aspartica
GluLisina
Caracteristicas de la Metformina
Preprandial
Biguanida
Ventajas: Peso Neutral, NO HIPOGLICEMIA, BARATA
Desventajas: Ac Lactica, Diarrea, Nauseas
Contraindicaciones: Cr >1,4mg/dl, ICC grado 3 /4, Estudios de contraste, estado grave, acidosis,
Tratamiento con metformin en el paciente con ERC
<30 CONTRAINDICADO
30-45: Ajuste de dosis 500 o 850mg (NUNCA se INICIA con este FG)
>45: No. hay problema
Inhibidores de la Glucosidasa
caracteristicas
POSTprandiales
- Acarbosa
- Miglitol
Se usan POCO, Inhiben la absorción de glucosa
flatulencia alteracion hepatica
Fármacos con efecto incretina
Agonistas GLP1
Inhibidores de la DPP4
Liberación de insulina
ADO con Riesgo de HIPOGLUCEMIA
Sulfanilureas
Repaglinida
Agonistas Anilina
Cual es el metodo mas utilizado para evaluar la Obesidad
IMC
El mejor es la CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
Causa mas frec de hipercalcemia en px internado
Tumoral
Tu productor de PTHrp (Sd Paraneoplasico: Ca Carcinoide / Broquial)
Patron de HiperPTH Primario
- PTH ⬆️
- Ca Serico⬆️
- P serico🔻 o. En el limite
- HiperCalciuria (Por saturación)
- Hiperfosfaturia
- FAL Normal o Elevada
Producción Incrementada de PTH
Hipercalcemia de Origen tumoral Patron de laboratorio
- PTH 🔻
- Ca Serico⬆️
- P serico Variable (Tu Solido Bajo 🔻 / Mts Osteolitica alto⬆️)
Producción Ectopica de PTHrp ESA NO SE MIDE EN EL LABORATORIO
En relación al calcio cual es la presentación mas frec de un paciente con ERC
HipoCalcemia
Si se perpetua cambia a un HiPERpara terciario
Hipoparatiroidismo Secundario
- PTH⬆️
- CA Bajo
- P Serico ⬆️ (Actua como quelante Ca)
IRC: Disminuye la Excresion de fósforo)
Si se perpetua da origen al Hipopara TERCIARIO por Hiperplasia de Paratiroides
Bifosfonatos Endovenosos
Pamidronato
Ac Zoledronico
Definicion de HiperPTH primario
Cuadro clinico caracterizado por
- HipeCa
- Nefrolitiasis
- Osteitis Fibrosa Quistica
- Complicaciones Neuromusculares
Causa mas frec de HipoCa
PostQuirurgica
Complicaciones de un PTH primario
Que es el Sd de hueso Hambriento
Sindrome que genera HipoCa secundario a la resolución Quirúrgica de una patologia con ALTA ROSROCION OSEA
- HiperPTH primario 🥇
- HiperTD Tirotoxicosis
Tratamiento de la Hipocalcemia
Leve
- Reposición de Calcio VO: 1-3g/d
- Antiacidos mejora absorciones fosfatos
- Vitamina D
- Corregir Alcalosis e Hipomagnesemi
Grave: TETANIA / Chovestek / Trouseau / Arritmias
- Bolo EV de Calcio luego Bomba de infusion continua
- Reponer Mg
Alteraciones Quiasmaticas de los prolactinomas
Por compresión Alteraciones del campo visual
- Hemianopsia Bitemporal, oftalmoplejia (Atrapamiento 3,4,6par)
Por extension supracelar
Epilepsia temporal, Hidrocefalia, Ruptura del piso de las silla turca
Hiperinsulinismo endogeno DEFINICION
Presentacion de Hipoglucemia <55mg/dl en paciente NO DIABETICO
Sintomatologia clasica de Hipoglucemia
Crisis de palpitaciones, diaforesis, palidez
Diagnostico del Hiperinsulinismo
Prueba de Ayuno
Internacion y Glucemia capilares seriadas
donde se evidencia <55mg/dl
con Insulina y Peptido C ELEVADOS
INSULINOMA
- Tratamiento Quirurgico
- DIAZOXIDO
Patron laboratorial de la Enf de Paget
Perfil Fosfocalcico NORMAL
- Con FAL ELEVADA⬆️
- Puede haber deformidad o dolor
- Puede Presentarse ASINTOMATICO
Solicitar CENTELLOGRAMA OSEO para localizar
Patron laboratorial Osteomalacia
Vit D 🔻
Ca Serico🔻
Fosforo serico🔻
Definicion de DBT2
Enfermedad Metabolica Multisistemica cronica caracterizada por falta o insufuciente producción de insulina pancreática, lo que genera Hiperglucemia
+frec TIPO2`
De acuerdo a la ENFR que porcentaje de la población tiene sobrepeso u obesidad
61%
En argentina cual es la segunda causa de ceguera prevenible
Retinopatia DBT
Primera causa de ingreso a Dialisis y transplante RENAL
Nefropatia DBT
Contraindicaciones de la PTOG
Glucemia en ayunas. >126mg/dl
Vomitos (Relativo)
A quien se le indica PTOG
Paciente con Glucemia alterada en ayunas
100 - 125 Con FR
110 - 125 Sin FR
Valor de PTOG >140 A 199 Tolerancia A la Glucosa Alterada
Valor de PTOG >200 DBT Repetir 2 veces
De acuerdo a la Guia del manejo de DBT que se sugiere para prevenir la aparición de DBT2 en prediabetes
Primero PROGRAMA INTENSIVO de estilo de vida Saludable COORDINADO INTERDICIPLINARIO al menos 6 consultas: si tiene sobrepeso debe reducir 7% de su peso en 12 meses
Cuando no sea posible Normalizar los valores de glucemia de 3 a 6 meses
Considerar METFORMINA 500 a 1700mg/dia
Tienen un Beneficio extra
1) <60a
2) IMC>35
Cuanto mayor de riesgo tiene un Fumador de desarrollar DBT
30 a 40% aumenta acorde al numero de cigarrillos por dia
de acuerdo a la GUIA del manejo de DBT2 cuales son las METAS de manejo del tto
Meta de Peso Corporal
Meta de Control Glucemico
No Fumar
Meta de Presión Arterial y manejo de lipidos
Que beneficio tiene controlar los valores de glucemia
Controlar las complicaciones MICROVASCULARES
Retinopatia / Nefropatia / Neuropatia
Para controlar las complicaciones Cardiovasculares
se requiere control sobre todo: glucosa, colesterol, peso
Tratamiento INICIAL en el paciente con DBT2 Que debuta ASINTOMATICO
a) Solo cambios de Estilo de Vida (DECISION del Paciente)
b) HbA1c <2% fuera de objetivo: Metformina o Considerar otros ADO’s si CI metformina
c) HbA1c >2% 2ADO’s uno que sea Metformina
Que precauciones tiene la Saxagliptina
MAYOR RIESGO DE IC en quienes ya tienen IC o ERC
Fármacos Insulinosensibilizadores
Tiazolidenonas
Mayor riesgo de IC
Tratamiento del Px con DBT2 >2% HbA1c del objetivo
-Iniciar 2 ADO’s
Metformina +:
Sulfonilujeras
iDPP4, repaginada, pioglitazone
-Si esta contraindicada Mtfomina: Sulfonilureas + Pioglitazona o IDPP4
Nunca asociar:
- Sulfonilureas + Repaglinida (Alto riesgo de Hipoglucemia
- Aglp1 con IDPP4: no hay efectos aditivos
- 2 ADO’s del mismo tipo
- Sulfonilureas + Insulina
Precauciones en el Uso de Insulina DBT2
Continuar tto con:
- Metformina
- idpp4
- Aglp1
- isglt2
Pioglitazona
Reducir Dosis o considerar nuevo Ado
NO CONBINAR CON:
Sulfonilureas
Repaglinida
Que Ado es de eleccion en pacientes con ECV establecida
isglt2: REDUCEN LA MORTALIDAD
Empaglifocina 🥇
Canaglifocina
Dapaglicocina: NO REDUCE LA MORTALIDAD
se usa en IC
Evitar en>85a
Precauciones en cuanto al ejercicio para Neuropatias
Neuropatia Sensitivo Motora
Tiene mas riesgo de lesiones de los pies
Evitar Actividades de alto impacto
si tiene ulceras actividad sentado
Neuropatia DIABETICA AUTONOMICA: Evaluacion cardiologica evitar cambios bruscos de posición o temperatura
Monitoreo Hipoglucemia: Antes durante despues
Albuminuria: Si se va a hacer un dosaje no ejercitar 48hrs antes
Retinopatia dbt: PROLOFERATIVA o No Proliferativa severa no hacer actividades que involucren valsalve por riesgo de desprendimiento de retina
ECV establecida: evaluación cardiologica
paciente en primera Intensificación con contraindicaciones de metformina
sulfonilureas + pioglitazone o idpp4
idpp4 +sulfonilureas o repaglinida o pioglitazona
pioglitazone + sulfonilureas o idpp4
paciente en 2da intensificación
tto con 2 ados
a) Metformina + Sulfonilureas (o metformina + repaglinida): agregar iDPP4 o pioglitazona, o suspender sulfonilureas y agregar insulina basal (al momento de acostarse).
B) Metformina + pioglitazona: agregar sulfonilureas o repaglinida, o agregar insulina basal al momento de acostarse (precaución por riesgo aumentado de edemas e insuficiencia cardíaca) o agregar iDPP4.
D)Sulfonilureas (o repaglinida) + iDPP4: agregar pioglitazona, o suspender sulfonilureas y agregar insulina basal (al momento de acostarse).
tto farmacologico de DBT2 en px con FG<30
Glipizida / Linagliptina
Tratamiento de la Cetoacidosis cuando esta inidicado la repocision de Kalemia y Hco3
Potasio 20mEq/l : K4,5 - 5,4 (no lo toman)
Potasio 30mEq/l: K3,5 - 4,4
Potasio 40mEq/l: <3,5
HCO3 si pH<7
Causa de la Hipercolesterolemia familiar tipo 1
Mutación de los receptores de LDL autonómica DOMINANTE
Causa de ACORTAMIENTO del Intervalo QT
HiperCa
HipoCa lo Prolonga
Prevalencia de DBT en ARG
12,7%
