Cardiologia 3: cardiopatia isquemica, HTA Flashcards
Definicion de Cardiopatia Isquemica Cronica
Paciente con molestias de isquemia >3meses
Angor cronico estable: reproduce el dolor con la misma dosis de esfuerzo
La PRIMERA VEZ SE DEFINE SCA
Angina de pecho estable (ACE)
Sindrome clinico que tiene isquemia miocardica TRANSITORIA
Con dolor característico:
- Dolor retroesternal que crece y DECRECE (2-5 min)
siempre despierta con la misma cantidad de esfuerzo
CRONICA
ACE Progresivo
Por la Progresión de la Placa cambia de clase funcional
SE INCREMENTA de forma cronica
Sintomas empeoran con el tiempo (menos esfuerzo)
ACE regresivo
Paciente Cardiopatia isquemica cronica cuyos sintomas disminuyen xq desarrolla circulación colateral
Principal causa cardiopatia isquemica
Ateroesclerosis de coronarias epicardicas
Mas frec en Hombres
Como es el Dolor anginoso TIPICO
cumple 3 características:
- Retroesternal
- Empeora con el Esfuerzo
- Cede con reposo o nitratos
si solo cumple 2/3: dolor atipico
si solo cumple 1/3: dolor NO anginoso o NO coronario
signo de Levine
Posición del px con dolor anginoso:
mano en puño sobre zona esternal
Equivalentes anginosos
Epigastralgia Disnea Desmayos Nauseas Sincope
Los Px Ancianos y/o DBT son los que mas frecuentemente presentan equivalentes anginosos
por disautonomias
Desencadenantes del dolor en angina
Stress Coronario mas demanda de oxigeno:
Esfuerzo fisico
Emociones Fuertes
Puede Aparecer en reposo, en decúbito o Postprandial por dilatación Esplacnica
Examen fisico ACE
Buscar evidencia de Enf Cardiovascular para AUMENTAR la Probabilidad Pretest
- Soplos, carotida, etc
- Claudicación intermitente
- Aneurisma
- Pulsos disminuidos
- Fondo de ojo
- AIT / ACV previo
- 3er o 4to ruido
- Evaluar clase funcional
Examenes complementarios ACE
Primero: Anamnesis / Ex Fisico Laboratorios Sangre: Lipidos, Glucosa, creatinina, Hto, Tsh? Orina: Orina, Albuminuria Buscar DBT o ERC
RX: Cardiomegalia, signos de ICC
Dx ACE
- Interrogatorio
- Examen fisico
- ECG
- Prueba evocadora de isquemia
Puede haber Rx, ECOcardiograma, Orina
ECG en ACE
50% veces es normal
```
Puede haber signos de IAM antiguo
HVI
Bloqueo Rama
Cambios en el ST
datos q eleven la probabilidad pre test
~~~
Pruebas evocadoras de isquemia hay en ACE
Diagnosticas y PRONOSTICAS
1) Ergometria: con ejercicio (Tapiz Rodante)
2) Camara gammagrafia con talio: con ejercicio o fármacos como dipiridanol o adenosina
3) Eco estrés: con ejercicio o con fármacos como dobutamina
Cuando se considera una Prueba de Ergometria POSITIVA
Control Antes / Durante /Despues
Vitales /ECG /TA
Respuesta ISQUEMICA POSITIVA:
- Angor
- Disnea importante
- Mareos
- Infra ST >1mm o 0,1mv
- Disminución de la TA sistólica >10mmHg
- Arritmias Ventriculares
- Bradicardia
Ergometria tiene VALOR NEGATIVO si:
- Debe haber llegado al 85% de la FC máxima para la edad sin sintomas ni cambios
si no se llega a eso no sirve el test
tiene una sensibilidad del 75%
El negativo no descarta enfermedad coronaria pero aleja posibilidad de Enf de tres vasos o tronco de la Coronaria Izquierda
calculo de FC maxima
220-edad
Contraindicaciones de ergometria
- Angina de reposo <48 hrs
- ICC descompensada
- Ritmo inestable
- Estenosis aortica severa
- Miocarditis aguda
- Endocarditis activa
En que pacientes NO sirve la ERGOMETRIA como dx
PERO QUE NO TIENE UTILIDAD
1) BCRI viejo
2) Infra ST >1mm en reposo
3) WPW
Se opta por Camara Gamma
Indicaciones cámara gamma
Paciente con ECG de REPOSO anormal
Imagenes de Percusión con talio o Tc99 o tecnecio
interpretación cámara gamma
ZONA FRIA en ESTIMULO que DESAPARECE EN REPOSO: Isquemia regional (se reperfunde en reposo)
ZONA FRIA en ESTIMULO que CONTINUA FRIA EN REPOSO
Necrosis
Interpretación de un ECOCARDIO de Stress
Permite ver la motilidad GLOBAL y segmentarías de VI
-Zonas de ACINESIA: Isquemia o Necrosis
Sirve Hacerlo a pesar de que sea anormal en reposo para desenmascarar zonas de acinesia que no se ven en reposo se hace
EcoStress: Ejercicio o Dobutamina
TC coronaria busca
Detectar calcificaciones coronarias
Indicaciones coronariografia EN ACE
1) ACE CON SINTOMAS a pesar tto medico y que sea candidato a (Revascularizacion)
2) Px Sintomas Poco claros, para confirmar el Dx
3) Px con antecedentes de ACE y PARO CARDIACO
4) Px con antecedentes de ACE y Disfuncion de VI
5) Paciente con Sintomas Claros pero PRUEBAS negativas
Tratamiento de la ACE
- Evitar desencadenantes o NT de vida media corta post o previo al desencadenante
- Identificar desencadenantes y atenderlos (HTA, anemia, hipertensión)
- realizar actividad fisica dentro del umbral permitido
- corregir FR
- LDL<70
- farmacoterapia
- considerar revascularizacion
Fármacos en ACE
Antianginoso
1) BB: Reduce la Mortalidad PRIMERA LINEA
sigue con sintomas?
2) Nitrato: Antianginosos corto o larga duración
Sigue con sintomas?
3)bloqueantes calcicos (si no controla con BB+ nitrato)
de elección bb+bloqCA Susp NT
Sigue con sintomas
4) REVASCULARIZACION
Todo paciente debe tener
- AAS o Clopidrogel ( a diferencia del coronario agudo q toma estos juntos aca es uno o el otro)
- Estatinas: como Pleiotropico
IECA en ACE
NO REDUCE MORTALIDAD NO APORTA
Indicación: HTA o IAM asociado
Nitratos en ACE
vida media corta: deben tenerlo como rescate para cuando aparece el dolor o como profiláctico
vida media larga: Segundo fármaco a agregar luego del BB en dosis adecuada
BBloq en ACE
PRIMERA ELECCION TERAPEUTICA
BAJAN LA MORTALIDAD
Objetivo:
FC: 60 o menos en reposo (Antes de pasar a otro farmacologías verificar que este BIEN BBloqueado)
px que persiste con dolor que ya recibe BB y nitrato en ACE
1ra option: BB+ bloq calcico (Asociacion mas frec)
2da opción: BB + nitrato + bloq calcico (Hipotension de dificil tolerabilidad)
si pese a eso persiste con dolor CONSIDERAR REVASCULARIZACION
revascularizacion en ACE tecnicas
1- By Pass (DE ELECCION) Baja la Mortalidad
2. Angioplastia (NO BAJA MORTALIDAD SOLO CONTROLA SINTOMAS)
NUNCA FIBRINOLITICOS EN PX CORONARIO CRONICO
indicaciones By pass en ACE
5 Dedos de favaloro🖐🏼
- Enf del tronco coronaria izq Significativa
- Enf de 3 vasos + dbt
- Enf 3 vasos + IC FEY<50%
- Enf 2 vasos (uno de los cuales debe ser porcion próxima descendente anterior) + DBT
- Enf 2 vasos (uno de los cuales de be ser porcion próximal ascendente anterior) + FEY <50%
si no es ninguno de estos casos se hace angioplastia
Que medidas Bajan la mortalidad en ACE
1) Tratamiento Farmacologico: Bbloq
2) By Pass (Si tiene Indicación)
(ANGIOPLASTIA en Coronario Cronico NO BAJA LA MORTALIDAD)
En que individuos debo estimar el riesgo Cardiaco
por recomendación de la OMS
40-79 años con HTA o DBT
Pacientes Catalogados como MUY ALTO RIESGO
cardiovascular
1) Px con enfermedad CardioVascular establecida: AIT, ACV, Enf. Carotidea, Enf. Coronaria
2) Sin Enf. Cardiovascular Establecida pero con al menos una:
- Colesterol tota ≥310, LDL ≥230, relación CT/HDL>8
- Cifras de TAS >160 y/o TAD >100
- ERC con IFG<45, Cociente albumina / creatinina >300mg/g
En estos No hace falta ya son DE ALTO RIESGO
como evaluar riesgo CV segun el escore de la OMS
Encuadrar al px en una casilla viendo 1ro DBT 2do sexo 3ro TBQ 4to Edad 5to coordinar TA asistólico con colesterol total
Score CV <10%
Riesgo BAJO
Medidas:
<10% REDUCIR sal (Para el resto dice Evitar) NO tiene indicacion de AAS ni Estatinas Tto farmacologico de TA -30-59 TA: >140/90. - >60a TA: >150/90 Seguimiento ANUAL
score CV riesgo moderado
10-19% EVITAR sal NO tiene indicacion de AAS ni Estatinas control TA farmacologico -30-59 TA: >140/90. - >60a TA: >150/90
Control 6-12 meses*
score CV riesgo alto
20-29%
EVITAR sal
control TA farmacologico
-30-59 TA: >140/90. - >60a TA: >150/90
AAS valorar individualmente
SIMVASTASTINA: 20 mg , En >75a individualizar
control 3-6 meses
score CV riesgo muy ALTO
>30% EVITAR sal control TA farmacologico: -30-59 TA: >140/90. - >60a TA: >150/90 AAS a todos SIMVASTATINA: -40 mg/dia 40-75 años -20 mg/dia mayores de 75 años Control 3 a 6m
Indicaciones de AAS en CV
Px de MUY ALTO RIESGO 40-79: 75-100c/d
Reduce riesgo de IAM, ACV
Evita mortalidad en prevencion secundaria
Prevalencia HTA Arg
35%
se debe tomar anualmente en mayores de 18 años
Definición y Dx HTA
TAs >=140
y/o
TAd >=90
en 2 o mas oportunidades no consecutivas
Medición de TA en el consultorio
2 mediciones y sacar promedio
Diagnostico de HTA en Domicilio
Se hace con equipo calibrado
Tomar TA Sentado con 5 min de reposo
2 veces x dia x 4 dias
Se descarta PRIMER DIA POR STRESS
Se hace Promedio general de las mediciones
Dx: >135/85 en menores de 80 años
Categorias de HTA
normal : TAS <120. TAD<80.
pre hypertension: TAS120-139. TAD 80-89
HTA estadio I: TAS 140-159. TAD 90-99
HTA estadio II: TAS >=160. TAD >=100
como clasificar a un px con HTA
el px con TA normal debe tener ambas presiones normales
para los demás se los categoriza según la categoría mas alta q tengan ya sea TAD o TAS
evaluación del px con HTA
- Determinar FR y riesgo CV
- Descartar causas secundarias de HTA (Cushing, hipertiroidismo, arritmias, feocromocitoma)
- Valorar presencia de daño de órgano blanco
px con HTA y taquicardia
pensar 1ro en feocromocitoma
Hipertiroidismo
Sustancias de abuso
DOB por HTA en Corazon
HVI
IC
Enf coronaria
DOB por HTA en Cerebro
ACV
AIT
Demencia Vascular
DOB por HTA en ojos
retinopatia Hipertensiva
DOB por HTA en Riñon
ERC
DOB por HTA en Arterias Periféricas
Enf vascular periferica
Recomendaciones en estilo de vida para HTA
- Reducir peso (LO QUE MAS IMPACTA)🥇 5-20mmhg c/10 kilos
- Dieta DASH 8 a 14 mmhg (Impacta mas și el paciente no tiene Sobrepeso)
- Reducir consumo de Sodio 2 a 8mmhg
- Actividad fisica 4 a 9
- Moderar consumo alcohol (LO QUE MENOS IMPACTA)
Consumo de NA en HTA
Alimentación Saludable ≤5g DE ClNa x dia Dieta Hiposodica: < 5g ClNa por DIA < 2g Na por DIA < 60 mEq Na por Dia
Monoterapia inicial en HTA
Farmacos e indicacion?
Paciente con HTA solamente Sin DOB ni otra condición ASOCIADA
- IECA
- ARA II
- Tiazidas
- Bloq cálcicos
INDISTINTO CUAL
(no BB de inicio si tiene solo HTA)
Monoterapia INICIAL de HTA en px con nefropatia DBT, o ERC NO DBT con Proteinuria
IECA o ARA II
monoterapia INICIAL de HTA en px con IC con FEY disminuida
BB (indicado por cardiopatia )
Terapia Combinada DE INICIO en HTA
Indicaciones
- Paciente con HTA Estadio2 ≥160/≥100 IECA o ARA II \+ - Bloq calcicos (Asociacion superior) - Tiazida
Uso de IECA para HTA según el TRAPS en que condiciones clínicas
IC
Disfunción VI,
Arteriopatia periferica
Sd Metabolico
Contraindicados: Emb, edema angiogenico, hiperk, estenosis renal
Uso de ARA2 para HTA según el TRAPS en que condiciones clínicas
IC
HVI
sme metabolico
Uso de BBloq para HTA según el TRAPS en que condiciones clínicas
IC con FEY disminuida Post IAM Enf coronaria estados hiperdinamicos: Embarazo, migraña, HiperTD HTA y Taquicardia Angina de Pecho Taquiarritmias
Contraindicacion: Asma , BAV 2-3
Uso de Tiazidas para HTA según el TRAPS en que condiciones clínicas
TAS ancianos
HTA con edemas
HIPERCALCIURIA
Contraindicacio: Gota
Uso de AntiALDOSTERONICOS para HTA según el TRAPS en que condiciones clínicas
HTA refractaria
Uso de BLOQUEANTES CALCICOS (DHP) para HTA según el TRAPS en que condiciones clínicas
HTA ancianos
Enf Arteria Obstructiva Periferica
Uso de Bloquen Ca (NO DHP para HTA según el TRAPS en que condiciones clínicas
Angina
Taquiarritmias supraventriculares
Tratamiento de HTA del ANCIANO según el TRAPS
bloq calcico (amlodipina)
tiazida
o ARA II
Tratamiento de HTA con FA Sostenida según el TRAPS
Quiero controlar FA y TA
BB
o
bloq calcico NO dihidropiridinico (verapamilo, dildiazem)
Tratamiento de HTA con HVI según el TRAPS
IECA o ARA II
+ Bloq calcico
Tratamiento de HTA con ANGOR según el TRAPS
BBloq y Bloq calcico
Indicaciones Tratamiento Farmacologico HTA
> 60 años: TAS >150 y/o TAD >90
30-59 años: estadio I (>140 / >90)
18 años: estadio I + DBT o ERC (>140 / >90)
Estadio I monoterapia - IECA / ARA2 / TZD / BloqCa Estadio II terapia combinada de inicio - IECA+ BloqCa o TZD \+ TZD en caso de Enf Renal
Derivar al especialista en HTA
<30 años
HTA secundaria no medicamentosa
HTA + ERC IFG <45 o CAC: >300mg
HTA + embarazo
HTA resistente a tto con 3 drogas (una de las cuales es diuretico)
Dificultades terapeuticas: Intolerancias o Contraindicaciones
Metas del Tratamiento HTA para el TRAPS
> 60 años: TAS <150 TAD <90
el resto TAS <140. TAD <90
(en las metas solo cambia el signo <> que en la indicacion)
Urgencia hipertensiva
DEFINICION
> 210 TAS. >120 TAD
SIN DAÑO ORGANO
tto ambulatorio VO lento
Objetivo terapeutico: reducir TAM en 20% en un periodo de 24 a 48hrs o TAD <120
Emergencia Hipertensiva
Definicion
>180 TAS >120 TAD CON DAÑO DE ORGANO - Encefalopatia Hipertensiva - Edema Agudo de Pulmon - Eclamsia - ACV - Diseccion Aortica
Tratamiento: Internacion con EV
A quien Solicitar Colesterolemia
segun Harrison
Según Harrison: A todos los adultos
Según guia de Msal:
- mujeres >45 años, hombres >35 años
SIEMPRE CON 12 HRS DE AYUNO
Formula de friedewald
Para calculo de LDL: no se usa si TG >400
LDL= colesterol total - (HDL+TG/5) en mg/dl
Acción Estatinas
Reducen LDL y TG (DOSIS DEPENDIENTE)
Incrementan HDL NO (dosis dependiente)
Control de transaminasas hepaticas en tto con estatinas
al inicio, cada 2-3 meses luego anual
Indicación de Estatinas
1) Enfermedad CV sin importar valor de LDL (Pleitropico)
2) Mayores de 40 años con riesgo >7.5% AHA / ACC
3) LDL >190 sin causa secundaria
4) DBT: LDL>70 - 189
Dolor anginoso que te despierta por la noche con CCG (coronariografia ) normal
VASOESPASMO
tto: bloq cálcicos o nitratos
TG>1000
Alto riesgo pancreatitis
tto FIBRATOS
Indicadores de MAL PRONOSTICO en la ERGOMETRIA
- Poca FC para desencadenar clinica
- Descenso de TA (Disfuncion VI)
- Bradicardia Enf Severa
- Arritmia Ventricular
Indicaciones de Posibles pruebas de esfuerzo
- Diagnostico
- Valoracion de la CF
- Valoracion del TTO
- Puntuacion muy anormal del Ca en TC
Cual es el principal FR para enfermedad CV
Hta
Paciente que tiene TA >160/100 al diagnostico de inicio cual es el TTO
DOBLE TERAPIA DE INICIO
IECA o ARA
+
BBLQ CA
Usos clinicos BloqCa
Dhp amlo TAS aisalada del anciano
DHP: ANGOR, taquiarritmias
Tto de la hipoertension sistolica aisalada o de la 3ra edad
BLOQCA
TIAZIDAS
ARA 2
Px que no van a apremio con ejercicio
Amputado Obeso Morbido Foco Neurologico Claudicacion Remplazo de cadera Sedentario que no tolera
Tratamiento BASICO de ACE
Bbloq + AAS + Estatinas
+/- Nitratos si no controla o de emergencia
Cual es el Principal factor de RIESGO para padecer Enfermedad CardioVascular
HTA
HiperTA Diastolica Aislada
<140 / ≥90
Estudios complementarios A solicitar de acuerdo al TRAPS para paciente con HTA
Electrolitos y Creatinina Glucemia en Ayunas Análisis de orina liPIDOS ECG Albuminuria ECOCARDIO
Primera acción ante una valor de Colesterol Elevado
Verificar que no haya causas secundaria
- HipoTd
- HiperGlu
- Creatinina / Proteinuria
- Funcionan Hepatica
Objetivos del Tratamiento de la DLP
Evitar Pancreatitis: TG HiperTG Grave
Evitar Enfermedad CV: LDL
Caracteristicas de las Estatinas
Primera linea de Tto contra la DLP
Inh HmG Reductasa
Efectos adversos: Dispepsia fatiga
Miopatia (Raro) Dosar CPK si hay sintomas
Cuantificar Transaminasas al inicio del tto cada 2 a 3 m y luego anual
Elevación 3 veces el valor normal INTERRUMPIR EL USO
