Infectologia 2: CHAGAS, TB, HEPATITIS Flashcards
epidemiologia chagas argentina
4% de la población infectada
transmisión congenita 5,72%
Zonas de ALTO riesgo para CHAGAS en Argentina
Chaco Catamarca Formosa Santiago del Estero San Juan Mendoza
zonas de riesgo moderado argentina
Cordoba Corrientes La Rioja Salta Tucumán
Vias de transmisión de chagas
1) Vectorial
2) No vectorial:
- alimentos contaminados
- sangre infectada
- vertical
- accidente laboratorio
- transplante de órganos infectados
Que acciones toma el programa nacional de chagas
- Vectoriales: rociado de domicilio y vigilancia
- No vectoriales: atención de px
Nueva denominación de Forma INDETERMINADA de CHAGAS
CHAGAS sin patologia demostrada
Formas de T Cruzi
1) Tripomastigote con flagelo: Sangre
2) Amastigote: Tejidos
Caracteristicas de
Fase aguda de chagas
1) PARASITEMIA +
(termina cuando la parasitemia -)
2) Ante sospecha NOTIFICACION INMEDIATA OBLIGATORIA
(URGENCIA EPIDEMOLOGICA)
3) Evaluar via de contagio
4) DAR TRATAMIENTO
Diagnostico de CHAGAS AGUDO
PARASITEMIA
- Gota fresca
- Micrometodo
- Microhematocrito
- Strout
Sintomas NEUROLOGICOS: LCR
Alternativas: Serología o PCR + exámenes complementarios
Formas de chagas agudo
1) Asintomatico (Mas frecuente)
2) Inespecifico: Paciente en ZONA ENDEMICA con:
- Sindrome febril prolongado
- Hepatoesplenomegalia
- Anemia
- Somnolencia
Signos Especificos de chagas AGUDO
1) CHAGOMA DE INOCULACION
2) SIGNO DE ROMAÑA (COMPLEJO OFTALMOGANGLIONAR)
3) Chagoma Hematogeno
4) Lipochagoma Geniano
Chagas agudo GRAVE
Infecccion que cursa con:
Meningoencefalitis
Miocarditis
Que es el signo de romaña?
Edema bipalpebral unilateral Eritema Adenopatia satelite Conjuntivitis Dacrioadenitis
1-3 sem
Via de infección mas frecuente del chagas agudo
VERTICAL
Madre / Hijo
- Toda mujer embarazada debe ser ANALIZADA
- Madre con chagas NO contraindica lactancia
El CHAGAS en el Embarazo se trata?
NO
Esta CONTRAINDICADO
Cuando comienza la Fase CRONICA de CHAGAS?
Comienza cuando la Parasitemia se hace indefectible
30% desarrollan lesion de órganos en 10-20 años
Diagnostico de CHAGAS CRONICO
2 REACCIONES SEROLOGICAS diferentes, por lo menos UNA debe ser IFI o ELISA
si hay discordancia se hace una tercera
Estudios COMPLEMENTARIOS de Chagas Cronico
- ECG
- RX Torax frente
- Ecocardiograma
Repetir CADA AÑO mientras NO tenga patologia
si hay sintomas de patologia hacer pruebas especificas
Que ESTUDIOS solicitar al paciente con CHAGAS y sintomas DIGESTIVOS
ESTUDIOS CONTRASTADOS
- Buscar Visceromegalias
Tipos de Chagas CRONICO
1) Sin patologia Demostrada:
- Controlar una vez x año con estudios mínimos complementarios
- No pueden DONAR sangre
- Asesorarse si hay embarazo
2) Con patologia demostrada
- Derivar segun Patologia
TRATAMIENTO TRIPANOCIDA AMBOS
Segun la EDAD
Miocardiopatia Chagasica
Que problemas genera?
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
TEP
ECG Cardiopatia Chagasica
Hallazgo caracteristico?
1) Bloqueo de rama derecha
- QRS ancho >0,11 seg
- Complejos con forma de M: RSR’, rsR’
Objetivos del TRATAMIENTO etiológico tripanocida
Individual 👨🏻: Prevenir lesion visceral o progresion de lesion
Colectivo 👨👩👦👦: Disminuir la posibilidad de transmision
“A menor edad mejor respuesta al tto y mejor tolerancia, mayor % curacion”
Tratamiento de CHAGAS en fase AGUDA
Efectividad
- Cura >80% en fase aguda vectorial
- Cura >90% en casos congénitos tto el PRIMER año de vida
Quienes RECIBEN Tratamiento de CHAGAS si o si
1) Fase aguda
2) Fase Cronica <19 años
3) Donante vivo que transplantara órganos que no sea de urgencia
4) Accidente de laboratorio
Quienes deben RECIBIR PROBABLEMENTE tratamiento de CHAGAS
1) Fase cronica sin patologia demostrada
2) Con patologia cardiologica incipiente 19-50 años
3) Quimioprofilaxis secundaria luego de reactivación en px inmunocomprometido
A Quienes es MEJOR NO DAR TRATAMIENTO TRIPANOCIDA
- Fase cronica >50 años
- Cardiopatia avanzada
Quienes NO DEBEN Recibir Tratamiento TRIPANOCIDA
- Embarazadas y lactancia
- Insuficiencia Renal grave
- Insuficiencia Hepatica grave
- Trastornos NEUROLOGICOS graves
Tto tripanocida
Farmacos:
- BENZNIDAZOL
- NIFURTIMOX
Duración Tratameinto Tripanocida
- 60 DIAS
MINIMO eficaz 30 DIAS
si es 29 dias debe reiniciar
Cuando Pedir LABORATORIO de Control durante el TRATAMIENTO de CHAGAS
1) Inicio del tto
2) Cada 20 dias hasta el dia 60 de tto
Efectos adversos
Tto Tripanocida
Generales
NEUROTOXICOS: polineuropatia periferica
Efectos adversos GRAVES del Tto tripanocida
- LEUCOPENIA <2500 CON NEUTROPENIA
- PLAQUETOPENIA
- Sindrome de Stevens-johnson(benznidazol)
Controles post terapéuticos en CHAGAS fase aguda
- Control parasitologico DIRECTO 15-20 dias despues de iniciado el tto, la parasitemia debe ser NEGATIVA
Si persiste cambiar de droga
continuar hasta dia 60
Control IgG
- Al finalizar el Tratamiento
- 6m
- 12m
- 24m
- 48m
Criterio de CURACION en Chagas agudo
Serologia (-)
+
Parasitemia (-)
Criterio de CURACION Chagas CRONICO
Exito TERAPEUTICO: Serologia NEGATIVA
Fracaso TERAPEUTICO: Parasitemia POSITIVA
Control con SEROLOGIA ANUAL
“La negativizacion de la serologia es en muchos años”
Via de Transmisión TB
Gotas de Flugge
Persona a Persona
Que FACTORES determinan el CONTAGIO de TB
- Inmunidad del expuesto
- Duración y frecuencia del contacto
- Características del ambiente y del enfermo
Definicion de Sintomatico respiratorio
Tos y catarro >15 dias
PEDIR BACILOSCOPIA A TODO SINTOMATICO RESPIRATORIO
otros sintomas de sospecha:
- Sudoración nocturna
- Fiebre
- Perdida de peso
- Hemoptisis
Grupos de RIESGO TB
- Convivientes
- Personal sanitario
- Países con alta prevalencia
- Bajos ingresos
- VIH, alcoholicos, DBT, oncológicos, inmunosuprimidos
Formas de TB MAS contagiosas
- Pulmonar y laringea
Como se realiza la Baciloscopia
- 3 muestras, 2 de ellas tienen q ser de dias consecutivos
alta especificidad, baja sensibilidad
NO DESCARTA TB SI ES NEGATIVO
Confirmar con cultivo
Que ventaja tiene las técnicas moleculares
XPERT MTB/RIF
- Detecta ADN
- Detecta RESISTENCIA a rifampicina
- Alta sensibilidad
- Rapido
Cuando se solicita tecnica MOLECULAR en TB
1) Alta sospecha y riesgo de resistencia
2) Alta sospecha en px VIH o Inmunosuprimidos
3) Personal de salud
4) Sospecha TB meningea o diseminada (xq hay pocos bacilos en esputo ) solicitar muestras de LCR y biopsia con sospecha de TB extrapulmonar
Cual es el GOLD STANDARD para el diagnostico de TB
CULTIVO
Todos los pacientes deben hacerselo
Es lento 4 semanas el resultado
Indicaciones de CULTIVO para TB
1) TB Extrapulmonar
2) Niños
3) Inmunodeprimidos
ya recibió tto xq necesita pruebas de sensibilidad
baciloscopia + al 2do mes tto
4) Contacto con px tb resistente
5) Personal de salud
6) Presos
Todos los cultivos deben tener PRUEBA de sensibilidad
Que muestra la Rx de torax en TB
Lesiones intersticiales confluentes en segmentos posteriores
Afectacion Apical CAVITACIONES
alta sensibilidad, baja especificidad
PPD (prueba tuberculina, reacción de mantoux)
Que diagnostica?
Diagnostica CONTACTO con micobacteria
NO DIAGNOSTICA ENFERMEDAD
POSITIVO: >10mm
“puede ser + en vacunados”
Indicaciones de PPD en TB
1) Niños
2) Inmunodeficiencia
3) Trabajadores sanitarios
- Monitorizar si eleva sus valores se llama VIRAJE TUBERCULINICO
ES INDICACION DE TRATAMIENTO
Tipos de Contacto con paciente con TB
CONTACTO son las personas próximas al enfermo en los 3 meses previos al dx
- Contacto INTIMO: conviviente o pasa >6h dia con el enfermo
- Contacto FRECUENTE: contacto diario <6h
“inmunocomprometidos son tomados como alto riesgo siempre”
Que estudios se solicitan a los CONTACTOS de TB
Se SOLICITAN a TODOS
- Intimos
- Frecuentes
Solicitar: PPD + RX torax
“si tiene sintomas respiratorios baciloscopia”
Quimioprofilaxis de TB a quienes?
1) <15 AÑOS CONTACTO INTIMO INDEPENDIENTEMENTE DEL VALOR DE LA PPD
2) <5 años contacto intimo de no bacilifero con PPD +
3) <5 años no vacunados con BCG, viraje tuberculinico o lesiones rx <2cm
4) Trabajadores de la salud con viraje tuberculinico
5) Inmunocomprometidos con PPD +
6) VIH PPD>5mm
Cual es Valor de PPD considerado POSITIVO para VIH
> 5mm
Contraindicaciones para la profilaxis con Isoniacida (H)
- Insuficiencia hepatica
- Antecedentes toxicidad a isoniacida
- TB activa
Duración de la quimioprofilaxis con isoniacida
1) 6 meses
2) VIH:9 meses
“si hay toxicidad se puede usar rifampicina”
Definicion de Recaida de TB
Paciente que fue curado pero tienen un nuevo episodio
Definicion de FRACASO al Tratamiento de TB
Baciloscopia + en el 5to mes de tto
Definicion de Perdida de seguimiento en TB
Interrumpio el tto por 2 meses
Definicion de TB Polirresistente
resistencia a mas de un fármaco QUE NO SEA ISONIACIDA Y RIFAMPICINA
(resistencia a isoniacida y rifampicina no es poliresistencia)
Definicion de TB MULTIdrogoresistencia
RESISTENCIA A ISONIACIDA Y RIFAMPICINA, puede ser ademas resistente a otros
Definicion de TB Extensamente resistente
1) Multidrogoresistencia + Resistencia a fluoroquinolona + un medicamento de segunda linea IV (kanamicina, amikacina)
Marcadores de toxicidad a ISONIACIDA (H)
Hepatotoxicidad
Neurotoxicidad
Contraindicado en insuficiencia hepatica
Marcadores de Toxicidad a la RIFAMPICINA (R)
- Trombocitopenia
- Anemia hemolitica
- Anuria
- Hepatotoxicidad
Interfiere con ACO
NORMAL: TIÑE SECRECIONES
Contraindicaciones: insuficiencia hepatica
Marcadores de toxicidad a PIRAZINAMIDA (Z)
- Hiperuricemia
- Hepatotoxicidad
contraindicaciones: insuficiencia hepatica
porfiria
hiperuricemia
Marcadores de toxicidad a ETAMBUTOL (E)
NEURITIS OPTICA con alteración de los colores
contraindicaciones: neuritis optica preexistente
(NO ES HEPATOTOXICO)
Marcadores de toxicidad ESTREPTOMICINA (S)
ES LA UNICA INYECTABLE
OTOTOXICA 👂
NEFROTOXICA
Contraindicaciones: embarazo (riesgo de sordera congenita)
miastenia gravis
insuficiencia renal grave
no aconsejada en VIH para evitar riesgo al personal de salud
Esquema basico de Tratamiento de TB
6 Meses de Tratamiento
2meses (HRZE)
+
4meses (HR)
Tratamiento Meningitis Tuberculosa
Reemplazar Etambutol E por estreptomicina S y acompañar con corticoides
- Tb Pericardica también acompañar de corticoides
Tratamiento de TB meningea TB miliar TB osteoarticular TB en Inmunodeprimidos
Esquema basico mas largo
9-10 Meses
2meses (HREZ)
+
7-10 meses (HR)
Que se debe añadir al Tratamiento de TB en:
- Embarazadas
- Inmunosuprimidos
- Alcoholicos
Añadir PIRIDOXINA Vit B6
para prevenir neuropatia periférica por H
Ante Polineuropatia NO SUSPENDER el Tto y dar B6
Tratamiento de TB en pacientes PREVIAMENTE
Tratados
1) CULTIVO al INICIO del Tratamiento
2) Esquema Clasico hasta resultados del cultivo
Tratamiento en pacientes con:
- Fracaso Terapeutico
- Resistencia a DROGAS
Derivar a centro especializado con cultivo y atb
Seguimiento clinico durante el tratamiento de TB
meses 1,2,4,6
Cuando se piden Baciloscopias de seguimiento
Se solicita a todos
- final del 2do mes
- final del 4to mes
- final del tto
Si (+) pedir ademas cultivo y atb
Tratamiento de TB en embarazo
1) Esquema BASICO ✅
2) ESTREPTOMICINA CONTRAINDICADA❌
Puede dar lactancia, usar babijo en lactancia
Tratamiento de TB en insuficiencia hepatica
- Hepatopatia cronica estable: Seguir tto y hacer mas controles
- Hepatopatia avanzada o inestable:
CONTRAINDICADOS H,R,Z,
fase inicial 6 meses + fase de continuación 18 meses con fármacos de 2da linea supervisados por centro especializado
TB en insuficiencia renal
tto al terminar la sesión de dialisis
ajustar dosis a clearance, normalmente toman menos dosis
EVITAR ESTREPTOMICINA S
seguimiento en centro especializado
RAFA menores
1) Anorexia
2) Nauseas
3) Dolores articulares,
5) Somnolencia, insomnio
- en esos casos adecuar el tto o dar aines
6) Orina naranja: tranquilizar
7) Hiperuricemia sin sintomas: dieta hipopurinica
8) Hiperuricemia con sintomas: SUSPENDER Z, reiniciar esquema sin Z
9) Neuropatia periferica: no suspender, añadir Vit B6 (priridoxina)
No SUSPENDER TRATAMIENTO
RAFA Mayores
- Exantema cutaneo: suspender todo, reiniciar 1 x 1
- Hipoacusia
- Hepatotoxicidad: suspender todo, reiniciar 1x1
- Psicosis, encefalopatia
- Neuritis optica
- Trombocitopenia, leucopenia
- Insuficiencia renal aguda
SUSPENDER TRATAMIENTO
Conducta ante HIPOACUSIA por RAFA
Suspender S y reiniciar sin S
conducta en RAFA psicosis, encefalopatia
suspender H, reiniciar sin H
conducta RAFA neuritis optica
suspender E, reiniciar sin E
conducta RAFA trombocitpenia, leucopenia
suspender R, reiniciar sin R
conducta RAFA insuficiencia renal aguda
suspender R, reiniciar sin R
Via de Transmision de Hepatitis A
Transmisión FECAL - ORAL
ENDEMICA EN ARGENTINA
No hay reinfeccion
Deja inmunidad protectora
Diagnostico de Hepatitis A
IgM anti VHA: agudo
IgG anti VHA: inmunidad
Vias de Transmision de Hepatitis B
1) Sexual
2) Parenteral
3) Perinatal
Evolucion de la infeccion por Hep B
La mayoría se autolimita luego de un periodo agudo
10% evolución a crónico con riesgo de cirrosis y hepatocarcinoma
1r antígeno detectado en suero en hepatitis B
HBs Ag: se detecta en toda la fase aguda
cuando se negativa aparece el AC anti HBsAg(seroconversion) que marca periodo agudo curado
Que el periodo ventana de hepatitis B
Periodo donde ni el antígeno ni el anticuerpo Hbs son detectables
igM anti HBc +
anti HBs detecta
curación de hepatitis aguda (si se acompaña de IgG +)
inmunización activa (>10)
Marcador de Hepatitis B cronica
HbsAg + Que persiste por mas de 6 meses y no aparece el anti-HbsAg
Caracteriticas de Antígeno core
igM: EL MEJOR MARCADOR DE INFECCION AGUDA
igG: si se acompaña de antiHbsAg indica infección pasada, si se acompaña de HbsAg es infección cronica
Que inidica el HbeAg
Inidca rEplicacion viral
ayuda a ver actividad de virus tanto en infección aguda o cronica
fase mutiplicativa hepatitis B cronico
HbeAg + (cualitativo)
ADN VHB (cuantitativo)
mayor infecciosidad y mas daño hepático
fase NO multiplicativa hepatitis B cronica
seroconversion a anti Hbe +
HbeAg -
mejora el daño hepatico
serologia px vacunado HBV
anti HBsAg + (>10)
Hepatitis C
Evolucion de la enfermedad
75-85% evoluciona a cronicidad
30% a cirrosis
5% hepatocarcinoma
transmisión hepatitis C
PARENTERAL LA MAS FRECUENTE (politransfundidos, hemodialisis)
sexual/perinatal
dx hepatitis C
serologia anti HVC +
se debe CONFIRMAR CON PCR CUALITATIVA
hepatitis D
COINFECTA CON EL VHB
dx: anti VHD +
igM: agudo
igG: cronico
buscar anti VHD en:
hepatitis grave y fulmonante
exacerbación en px con hep B cronica
exposición percutanea frecuente
zonas endemicas
Hepatitis E
Caracteristicas
Hepatitis no A no B de transmisión enteral
CAUSA HEPATITIS FULMINANTE EN EMBARAZO 20%
no tiene forma cronica
PATRON COLESTASICO
lesion tisular x inmunocomplejos ****
Hep B aguda: SINDROME SIMIL ENFERMEDAD DEL SUERO
Hep B cronica: GNF CON SINDROME NEFROTICO, PAN POLIARTERITIS NODOSA
Hep C cronica: CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESENCIAL ***
laboratorio en hepatitis aguda
aminotransferasas aumentadas x10 (mayor aumento no indica mayor gravedad)
bilirrubina total 4-20
TP: si esta alterado INDICA NECROSIS HEPATOCELULAR EXTENSA Y TIENE MAL PRONOSTICO
FAL : aumenta en la forma colestasica (hep E)
puede elevar AUTOANTICUERPOS **
tto hepatitis aguda
dieta hipercalorica
colestiramina si prurito intenso
baño individual solo en hepatitis A o E con incontinencia fecal o B,C o D con hemorragia profusa
hepatitis cronica
la mayoría proviene de una hepatitis C
puede volverse cirrosis o hepatocarcinoma
complicaciones hepatitis B aguda
ENFERMEDAD SIMIL SUERO: artralgias, erupcion, angiodema, parece Enf reumatológica pero no
complicaciones hepatitis C aguda
crioglobulinemia mixta esencial
Hepatitis fulminante
mas frecuente que aparezca en la hepatitis B
INSUFICIENCIA HEPATICA + ENCEFALOPATIA
TP prolongado, somnolencia, ascitis, edema
alta mortalidad
tto hepatitis fulminante
TRANSPLANTE HEPATICO URGENTE
probabilidad de transformación de hepatitis B aguda a cronica
mas probabilidad si fue adquirida al nacimiento (tan mayor riesgo de que haga hepatocarcinoma)
tto hepatitis B cronica
lamivudina, IFN alfa, IFN pegilado
adefovir, entecavir
SIEMPRE BUSCAR VIH ANTES DE HACER TTO XQ SI HAY COINFECCION EL PTE DESARROLLARA RESISTENCIA A TTO
tto hepatitis C cronica
ANTES DEL TTO IDENTIFICAR GENOTIPO**
IFN pegilado+ribavirina
