TVT / Phlebothrombose Flashcards
Tiefe Venenthrombose / Phlebothrombose
Überwärmund und Zyanose
Patient: plötzlich Verschluss einer tiefen Ader durch ein Blutgerinnsel.
Arzt: akuter Verschluss einer tiefen Vene durch einen Thrombus.
die mit der Gefahr einer Lungenembolie oder der Entwicklung einer chronisch venösen Insuffizienz einhergeht.
Ätiologie
- angeborene Gerinnungsstörung: Fibrinolyse-Defekte, Protein-C- oder -S-Mangel.
- lange, große Operationen, z. B. TEP
- Östrogen, orale Kontrazeptiva
- Nikotin
- aHT
- Immobilisierung, wegen Krankheit oder z. B. bei langen Reisen („Flugthrombose“, „Economy Class Syndrome“)
- Strahlenbelastung
- immunologische Reaktionen, z. B. nach Transplantaten
Risikofaktoren der tiefen Venenthrombose
Positive Anamnese → ca. 30-fache Risikosteigerung
Immobilisation → ca. 20-fache Risikosteigerung
Adipositas (BMI >30)
Alter >60 Jahre
Aktive Malignome, insb. Magen, Pankreas, Lunge, Lymphome, gynäkologische und urologische Tumoren
Antiphospholipid-Syndrom
Östrogentherapie → Rauchen potenziert das Thromboserisiko im Zusammenhang mit einer Östrogentherapie
Schwangerschaft und Wochenbett bis zu sechs Wochen postpartal
Pathophysiologie
Die Virchow-Trias beschreibt die drei wesentlichen pathophysiologischen Ursachen, die zur Entstehung einer Thrombose führen:
- Verlangsamung der Strömungsgeschwindigkeit,
- Wandveränderungen (Endothel)
- Blutgerinnungsstörung.
Score-Wells
Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose
Interpretation:
≥2: Wahrscheinlichkeit für TVT hoch;
<2: Wahrscheinlichkeit für TVT nicht hoch
Klinik
Typische Trias (nur in 10% der Fälle):
1. Schwellung, 2. dumpfer Schmerz, 3. Zyanose
4. Überwärmung
5. Schweregefühl/Spannungsgefühl
6. Verstärkte Venenzeichnung
7. Charakteristischerweise bessert sich der Schmerz beim Hochlagern. !
Allgemein: Plötzlich auftretende Luftnot, Schwindel- und Schwächegefühl bei einer Lungenembolie
Verlaufs- und Sonderformen
- Phlegmasia coerulea dolens: ist eine Sonderform der Phlebothrombose, die, durch Störung der Mikrozirkulation.
- Tiefe Armvenenthrombose inkl. Thrombose par effort (syn. Paget-von-Schroetter-Syndrom): Akute Thrombose der V. brachialis, V. axillaris oder V. subclavia. – i. d. R. iatrogen nach einer ZVK-Anlage oder beim Thoracic-intlet-Syndrom
Klinische Untersuchungsbefunde
Zeichen: Meyer, Homans und Payr
Meyer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz (unsicheres Zeichen)
Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalextension des Fußes
Payr-Zeichen: Fußsohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle
(unsicheres Zeichen)
Diagnostik:
Dimer D BSG Leukozyten Gerinnungsfaktoren Farbduplex-Kompressionssonografie der Beinvenen
D-Dimere zur Verlaufsbeurteilung: Werden vier Wochen nach Beendigung einer Antikoagulation erhöhte D-Dimer-Werte (bei 15% der Patienten) festgestellt, besteht ein erhöhtes Rezidivrisiko
BSG-Erhöhung
Leukozytose
Goldstandard: (Farbduplex‑)Kompressionssonografie der Beinvenen
Puls der unteren Extremität messen, um einen arterielle Verschluss auszuschließen
Die Schwellung des rechten Beins kann durch eine Umfangsmessung objektiviert werden
Differenzialdiagnose
- Muskelfaserriss und posttraumatische Hämatom
- Kompartment-Syndrom
- Lymphödem
- Erysipel
- Thrombophlebitis
- pAVK
Therapie
• Akuttherapie
– Vollhepariniserung: fraktioniertes (Niedermolekulares) Heparin s. c.
– Fibrinolyse bei hämodynamisch instabilen Patienten
– Thrombektomie bei: Phlegmasia coerulea
dolens = arterielle Perfusion ↓ wegen starker Schwellung
–Kompressionsbehandlung für mindestens drei Monate : Initial durch elastischen Wickelverband
• Nach stattgehabter Lungenembolie: Phenprocoumon
(Marcumar®) mit Ziel-INR 2–3 oder Rivaroxaban (Xarelto®)
– 3 Monate, wenn die Ursache bekannt ist
– 6 Monate, wenn die Ursache unklar bleibt
Aufklärung Farbduplex‑)Kompressionssonografie der Beinvenen
FDS besteht eine Kombination aus dem sehr bekannten Ultraschall und der Blutströmungsmessung.
Mittels dieser Untersuchung können sowohl Oberflächliche als auch tiefe Venen auf den Bildschirm dargestellt werden.
Damit ist schnell erkennbar, in welcher Lokalisation eine Störung der Venen vorliegt. Es ist eine schmerzfrei risikoarme Untersuchung und kann ohne besondere Vorbereitung durchgeführt werden, dauert Ca. 20 Minute.
Lokalisation der Beinvenenthrombose
- Beckenvenenthrombose (oberhalb des Ligamentum inguinale): ca. 10–20%
- Oberschenkelvenenthrombose (zwischen Lig. inguinale und Fossa poplitea): ca. 50%
- Popliteavenenthrombose (im Bereich der Fossa poplitea bis zur Trifurkation in die Unterschenkelvenen ) : ca. 10–20%
- Unterschenkelvenenthrombose (unterhalb der Trifurkation): ca. 20–30% der Thrombosen.
Je proximaler eine Thrombose, desto höher das Embolie- und Rezidivrisiko!
Merken
Dimero D Erhebung nicht notwendig bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit: In der Situation einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Phlebothrombose (z.B. Wells-Score hoch) ist die D-Dimer-Bestimmung nicht mehr sinnvoll. Es kann direkt zur bildgebenden Untersuchung übergegangen werden.
Als D-Dimere werden Spaltprodukte des Fibrins bezeichnet. Häufigste Indikation für die Bestimmung der D-Dimere ist der Ausschluss von Thrombosen.
Orte für die Pulsmessung (untere Extremität)
Ort: Arterie: Name:
Leiste Arteria femoralis Femoralispuls
Kniekehle Arteria poplitea Poplitealpuls
Knöchel Arteria tibialis posterior
Fußrücken Arteria dorsalis pedis Fußpuls
