Pneumonie / Lungenentzündung

Question 1

Lungenentzündung

Answer 1

Patient: Bei einer Lungenentzündung sind die Lungenbläschen (Alveolen) und das umgebende Gewebe entzündet. Die Infektion macht sich häufig durch plötzliches hohes Fieber, starkes Krankheitsgefühl, Husten und Atemnot bemerkbar. Lungenentzündung wird meist durch Bakterien verursacht.

Arzt: Eine Pneumonie ist eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung des Lungengewebes.

Ursache einer Pneumonie können Bakterien, Viren, Pilze, Aspiration von Magensaft, Parasiten, Gifte und andere Faktoren sein.

Question 2

Erreger
Die Kenntnis des Erregerspektrums der Pneumonie ist für den behandelnden Arzt wichtig, da im Rahmen der Therapie einer Pneumonie noch vor der endgültigen Erregerdiagnose die Einleitung einer kalkulierten Antibiotikatherapie notwendig sein kann.

Answer 2

sehr häufig (40 - 50 %) Streptococcus pneumoniae

gelegentlich (5 - 10 %) Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Enterobacteriaceae
Respiratorische Viren: RSV, Adenoviren, Influenzaviren

selten (< 5 %) Legionellen
Staphylococcus aureus
Chlamydophila pneumoniae

ca. 20 - 25 % Erreger ungeklärt

Question 3

Einteilung nach Entstehungsort

Answer 3

1. Community-acquired Pneumonia (CAP): Ambulant erworbene Pneumonie
2. Hospital-acquired Pneumonia (HAP): Nosokomial erworbene Pneumonie. im Krankenhaus (> 48 h nach Krankenhausaufnahme oder in den ersten 3 Monaten nach Krankenhausentlassung)
3. Institution-acquired Pneumonia (IAP): In stationärer oder teilstationärer Einrichtung bzw. dauerhafter häuslicher Pflegeeinrichtung erworbene Pneumonie

Question 4

Einteilung nach Klinik

Answer 4

Typische Pneumonie: Lungenentzündung mit klassischen Symptomen (Fieber, Schüttelfrost, Husten, eitrige Schleimbildung) und typischen Untersuchungsbefunden (auskultatorisch und perkutorisch)

Atypische Pneumonie: Lungenentzündung mit schwächeren klassischen Symptomen und unauffälligen klinischen Untersuchungsbefunden (auskultatorisch und perkutorisch)

Question 5

Einleitung nach Vorerkrankung

Answer 5

Primäre Pneumonie: Ohne erkennbare Vorerkrankungen

Sekundäre Pneumonie: Aufgrund einer Prädisposition bei Komorbidität (bspw. Asthma bronchiale, COPD, Herzinsuffizienz), anatomischen Veränderungen (bspw. Tuberkulose-Kavernen) oder Schluckstörungen mit Aspiration

Question 6

Einleitung nach Röntgen

Answer 6

Löbarpneumonie
Bronchopneumonie
Pleuropneumonie

Question 7

Einleitung nach Lokalisation

Answer 7

Alveolar, meiste Bakteriell

Interstitial, viral

Question 8

Klinik: Typische Pneumonie

Typische Klinik der bakteriellen Lobärpneumonie durch Pneumokokken

Answer 8

Plötzlicher Krankheitsbeginn mit starkem Krankheitsgefühl
Hohes Fieber
Produktiver Husten mit eitrigem Auswurf (gelblich-grünlich)
Tachypnoe und Dyspnoe
Schmerzen beim Atmen durch Begleitpleuritis

Question 9

Klinik: Atypische Pneumonie

Atypische Klinik vor allem bei Infektionen durch Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Viren und/oder bei alten Patienten

Answer 9

Schleichender Beginn mit
Kopf- und Gliederschmerzen
Leichtem Fieber
Atemnot
Trockenem Husten
Oftmals nur diskret veränderten Entzündungsparametern

Question 10

MERKEN !
Insbesondere bei älteren Patienten kann eine Bewusstseinseintrübung oder Orientierungslosigkeit das einzige Symptom einer Pneumonie sein!

Answer 10

MERKEN !!!
Eine Trennung von typischer und atypischer Pneumonie ist im klinischen Alltag aufgrund fließender Übergänge nicht immer möglich, zudem können beide Erscheinungsbilder theoretisch durch jeden Erreger ausgelöst werden. Folglich erlaubt diese Unterscheidung keine sichere therapeutische Konsequenz!

Question 11

D.D.

Answer 11

▶ Tuberkulose

▶ (Poststenotische) Pneumonie bei Bronchialkarzinom

▶ Lungenembolie mit Infarktpneumonie.

▶ Aspirationspneumonie bei Patienten mit Schluckstörung infolge neurologischer Krankheiten (z. B. nach Schlaganfall).

Question 12

Diagnostik: Anamnese

Answer 12

a. Alter und Komorbiditäten: Vorerkrankungen der Lunge und des Herzens sind neben dem hohen Alter (>65 Jahre) wesentliche

b. Risikofaktoren für einen schweren Verlauf.
Aktives Abfragen immunsuppressiver Zustände (Glucocorticoidtherapien, Neutropenie bei Chemotherapie, Diabetes mellitus, Alkoholismus, angeborene und erworbenen Immundefekte)
Reiseanamnese: Einreise aus einem Land mit hoher Rate multiresistenter Erreger (Südeuropa!)?
Sind aus dem gleichen Hotel weitere Personen ähnlich erkrankt (Legionellen!)?
Pflegeheim, Beatmungspflege
Antibiotische Vorbehandlungen
Tierkontakte: Z.B. Schafe (Coxiella burnetii → Q-Fieber), Vögel (Chlamydia psittaci → Ornithose)

Question 13

Diagnostik: Klinische Untersuchung

Answer 13

Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Körpertemperatur, Pulsoxymetrie

Inspektion und Palpation
Thorakale Einziehungen (jugular, subkostal, interkostal)
Nasenflügeln
Verstärkter Stimmfremitus

Auskultation
Zeichen für ein Infiltrat
Feinblasige, klingende Rasselgeräusche
Verstärkte Bronchophonie
Bei atypischer Pneumonie oft kein pathologischer Auskultationsbefund

Perkussion: Bei lokalisierter Pneumonie eventuell gedämpfter Klopfschall

Question 14

Diagnostik: Labor

Entzündungs-, Gerinnungs- und Nierenparametern.
Blutbild, BGA, Blutkultur, Urinanalyse, Serum-Harnstoff, Blutzucker und Sputum-Diagnostik.

Answer 14

Entzündungszeichen
Leukozytose, im peripheren Blutausstrich
CRP↑
BSG↑
PCT↑: Höchste Spezifität für den Nachweis einer bakteriellen Pneumonie
Blutgasanalyse (BGA), um respiratorische Insuffizienz auszuschließen

Ergänzendes Basislabor: Transaminasen, Quick/INR, Kreatinin, Harnstoff, Blutzucker, Laktat

Erregerdiagnostik bei stationärer Aufnahme: Blutkulturen: Mindestens jeweils zwei aerobe und anaerobe Kulturen

Urin: Bei Verdacht auf Legionellen-Pneumonie (Bestimmung des Legionellenantigens)

Sputum-Diagnostik: Schwerer Verlauf, antibiotisch vorbehandelte Patienten, Verdacht auf multiresistente Keime, nosokomial erworbene Pneumonie sowie häufige Exazerbationen bei COPD (≥3×/Jahr)
Interpretation

Die Farbe des Sputums kann bereits diagnostische Hinweise geben

Question 15

Diagnostik: Bildgebung

Answer 15

Konventionelles Röntgen-Thorax
Lobärpneumonie: Großflächige auf den Lungenlappen begrenzte

Bronchopneumonie: Unscharf begrenzte, in der Lunge verteilte Infiltrate,
Interstitielle Pneumonie: Netzartige (retikuläre) Verschattung
Lokalisationsbestimmung: Silhouettenphänomen !!!

CT-Thorax
Indikation: Bei unklaren Befunden im Röntgen-Thorax

Question 16

Kriterien für eine stationäre Aufnahme CURB-65-Score

C = Confusion → Bewusstseinseintrübung
U = Urea → Serum-Harnstoff >7 mmol/L (19,6 mg/dL)
R = Respiratory Rate → Atemfrequenz ≥30/min
B = Blood Pressure → Diastolischer Blutdruck ≤60 mmHg oder systolischer Blutdruck <90 mmHg
65 = Age ≥65 → Alter ≥65 Jahre

Answer 16

0 Ambulante Führung möglich
≥1 Stationäre Behandlung indiziert
≥2 Erhöhtes Komplikationsrisiko
≥3 Aufnahme auf die Intensivstation erwägen

Alternativ, wenn keine invasive Beatmung nötig: Aufnahme auf eine Intermediate Care Station in den ersten 48–72 Stunden

Question 17

MERKEN !!

Answer 17

Jeder ambulant behandelte Patient mit Pneumonie sollte nach 48–72 Stunden erneut untersucht werden, um die Wirksamkeit des verschriebenen Antibiotikums zu prüfen!

Question 18

Therapie: Supportive Maßnahmen

Answer 18

Körperliche Schonung, jedoch keine strenge Bettruhe
Physiotherapie: Frühmobilisierung und Atemtherapie

1. Sekretolytische Maßnahmen
2. Flutter ( Atemgymnastikgeräte)
3. Manuelle und apparative Vibrationsmassagen (Abklopfen, Vibrax-Geräte)
4. Hohe Flüssigkeitsaufnahme

Bei Hypoxie: Atemunterstützung bzw. Sauerstoffgabe
Nicht-invasiv: Sauerstoffgabe über Atemmaske
Invasiv: Sauerstoffgabe über Nasensonde

Antipyretika, Analgetika (z.B. Paracetamol, Ibuprofen)

Antitussiva (z.B. Codein)

Expektoranzien und Mukolytika

Question 19

Therapie: Medikamentöse Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie

Answer 19

1. Leichte Pneumonie → Ambulante Behandlung
   Definition: CRB-65 = 0 und ausreichende Oxygenierung (SaO2 ≥90%)
   Patienten ohne Risikofaktoren
   Mittel der Wahl: Aminopenicillin (z.B. Amoxicillin )
   Bei Penicillin-Allergie oder -Unverträglichkeit bzw. Verdacht auf Beteiligung atypischer Erreger Fluorchinolone der Gruppe III oder IV (Levofloxacin oder Moxifloxacin ) Makrolid (z.B. Clarithromycin oder Roxithromycin )

Patienten mit dem Risikofaktor Komorbidität
Mittel der Wahl: Aminopenicillin + β-Lactamase-Inhibitor
(z.B. Amoxicillin/Clavulansäure)
Bei Verdacht auf Beteiligung atypischer Erreger: Kombination mit einem Makrolid (z.B. Clarithromycin )
Bei Penicillin-Allergie oder -Unverträglichkeit: Fluorchinolone der Gruppe III oder IV (Levofloxacin oder Moxifloxacin)

Question 20

Therapie: Mittelschwere und schwere Pneumonie → Stationäre Behandlung

Answer 20

a. Mittelschwere Pneumonie: Zwischen leichter und schwerer Pneumonie
Mittel der Wahl: Aminopenicillin + β-Lactamase-Inhibitor i.v.
(z.B. Ampicillin/Sulbactam ) oder Cephalosporine der 2. oder 3. Generation (z.B. Cefuroxim oder Ceftriaxon )
* Kombination mit einem Makrolid: Abdeckung atypischer Erreger und Nutzung immunmodulatorischer Effekte (z.B. Clarithromycin ) *!!!!

Alternativ (z.B. bei Penicillin-Allergie): Fluorchinolone der Gruppe III oder IV mit guter Pneumokokken-Wirksamkeit (z.B. Levofloxacin oder Moxifloxacin )

b. Schwere Pneumonie: Akute respiratorische Insuffizienz und/oder septischer Schock und/oder dekompensierte Komorbidität (z.B. kardiale Dekompensation, exazerbierte COPD, akutes Nierenversagen)

Mittel der Wahl: Piperacillin/Tazobactam oder Cephalosporine der 3. Generation (z.B. Ceftriaxon ) und immer zusätzlich ein Makrolid (z.B. Clarithromycin )

Alternative für Patienten ohne septischen Schock: Fluorchinolone der Gruppe III oder IV mit guter Pneumokokken-Wirksamkeit (z.B. Levofloxacin oder Moxifloxaci

Question 21

Kriterien und Kontrolle des Therapieversagens

Answer 21

Kontrolle immer 48–72 Stunden nach Therapieeinleitung

Klinische Stabilitätskriterien: 
Klares Bewusstsein
Normalisierung von Herzfrequenz (≤100/min) und Atemfrequenz (≤24/min)
Normotension (systolisch ≥90 mmHg)
Entfieberung (≤38 °C)
Ausreichende Oxygenierung (pO2 ≥60 mmHg bzw. SaO2 ≥90%)
Gesicherte orale Nahrungsaufnahme
Labor: CRP-Kontrolle an Tag 4 empfohlen

Question 22

Komplikationen

Answer 22

Begleitpleuritis
Begleiterguss
Lungenabszess
Sepsis
Respiratorische Insuffizienz, ARDS

Question 23

Prognose

Answer 23

Die Sterblichkeit steigt mit dem Alter

Sterblichkeit durch CRB-65 abschätzbar
Score 0: <1%
Score 1–2: ca. 6%
Score 3–4: ca. 23%

Nosokomiale Pneumonien haben eine Sterblichkeit von >20%

Question 24

Prävention

Answer 24

Pneumokokken-Impfung: Die STIKO empfiehlt allen Kindern (bis 23 Monate) und allen Personen ab 60 Jahren die Pneumokokken-Impfung (als Standardimpfung)

Grippe-Impfung

Aufgabe des Rauchens

Question 25

Röntgen-Zeichen: Was versteht man unter Silhouettenphänomen?

Answer 25

Lungenverdichtungen, die vorne liegen, lösen visuell die Herzkontur auf, während hinten liegende Infiltrate die Herzkontur scharf erkennbar lassen. So kann auch ohne seitliche Aufnahme zwischen einer Mittellappenpneumonie (vorne) und einer Unterlappenpneumonie (hinten) unterschieden werden.

Question 26

Aufklärung: Röntgen

Answer 26

Es ist ein weitverbreitetes medizinisches Verfahren zur bildlichen Darstellung von Körperstrukturen wie Knochen, Gefäßen und inneren Organen. Die Strahlenbelastung ist gering, daher ist die Röntgenuntersuchung ungefährlich.
Meine Kollegen aus der Radiologie werden Ihnen erklären, wie Sie stehen sollen. Aber am wichtigsten ist, dass Sie sich nicht bewegen, wenn wir unser „Fotoshooting“ durchführen, okay?
Die Untersuchung dauert Ca. 10 Minuten und kann ohne besondere Vorbereitung durchgeführt werden.
Alles klar?

Question 27

Aufklärung: Sputum-Diagnostik

Answer 27

Die Sputumuntersuchung ist eine Untersuchung der Atemwege bei der abgehustetes Auswurf im Labor unter dem Mikroskop untersucht wird. Sie dient zur Diagnose verschiedener Lungenerkrankungen. Damit lassen sich vor allem Krankheitskeime (Bakterien, Pilze, Viren) nachweisen.

Das Auswurf wird von Ihnen selbst gesammelt. Dazu erhält man vom Arzt einen verschliessbaren sauberen Becher, mit dem das abgehustete Auswurf aufgefangen wird. Danach gibt man den Becher beim Arzt ab und die weitere Untersuchung erfolgt im Labor