Cholezystolithiasis / Steingallenblasen Flashcards
Cholezystolithiasis = Steingallenblase
Cholelithiasis = Gallensteine (unabhängig von der Lokalisation) Choledocholithiasis = Steine im Ductus choledochus Cholezystitis = Entzündung der Gallenblase Cholangitis = Entzündung der Gallenwege
Die Cholelithiasis beschreibt das Vorhandensein von Steinen in Gallenblase oder Gallenwegen.
Einleitung
Nach Lokalisation, Pathogenese, Größe,
- nach Lokalisation
Cholezystolithiasis: Stein in der Gallenblase
Choledocholithiasis: Stein in den extrahepatischen oder intrahepatische Gallenwegen - nach Pathogenese
Grundsätzlich können Gallensteine auf zwei Wegen gebildet werden:
Cholesterinstein: Entstehen durch Auskristallisierung von Cholesterin
Pigmentstein: Bildung durch (bakteriell bedingte) Ausfällung von Bilirubin - nach Größe
Makrolithiasis: Große Gallensteine
Mikrolithiasis: Winzige Konkremente in der Gallenblase oder in den Gallenwegen
Risikofaktoren
6 x Regel
6 x F-Regel Fat (Adipositas) Female (weiblich) Fertile (Fruchtbarkeit, Schwangerschaft) Forty (Alter >40 Jahre) Fair (hellhäutig) Family (Familienanamnese, genetische Prädisposition)
Klinik
Kein einzelnes Symptom ist alleine spezifisch genug, um die Art des Gallensteinleidens definitiv zu bestimmen. !
Die Mehrzahl der Gallensteine (etwa 80%) bleibt asymptomatisch.
Ein Teil der Patienten mit Gallensteinen klagt über unspezifische gastrointestinale Beschwerden wie:
- postprandiales Druckgefühl im Epigastrium
- Nausea
- Völlegefühl
- Erbrechen
- Meteorismus
- Oberbauchschmerz: Rechtsseitig und/oder im -Epigastrium
- Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, ggf. Ausstrahlung in Epigastrium und Rücken
Schmerzprojektion: Rechte Schulterregion (Head-Zonen)
Triggerfaktoren
Reizmahlzeit: Oft nach fettreichen Mahlzeiten
Nächtliches Auftreten bei erhöhtem Vagotonus
Maximal 25% der Patienten mit einer Cholezystolithiasis entwickeln eine klinische Symptomatik bzw. Komplikationen!
Gallenkoliken mit einer Dauer von >5 Stunden sprechen für ein kompliziertes Gallensteinleiden!
Zeichen bei Cholangitis
*Cholangitis = Entzündung der Gallenwege
Charcot-Trias II
- Rechtsseitiger Oberbauchschmerz
- Ikterus
- (Hohes) Fieber
Zeichen bei Cholezystitis
Cholezystitis = Entzündung der Gallenblase
Tendenziell eher Dauer- und Druckschmerz, Koliken möglich
Murphy-Zeichen bzw. akutes Abdomen
Fieber und weitere Symptome einer Sepsis
DD
Differenzialdiagnosen außerhalb der biliären Organe
Abdominell Akute Leberkapselschwellung (z.B. bei akuter Hepatitis) Gastroösophagealer Reflux, Gastritis, GI-Ulkusleiden Appendizitis Akute Pankreatitis Gallenblasenpolyp Sphincter-Oddi-Dysfunktion
Extraabdominell
Insb. Nephrolithiasis
Hinterwandinfarkt
Pneumonie
Diagnostik
- Anamnese: Schmerzen: Erfragen der klinischen Zeichen und Details der Symptomatik / Lokalisation und Ausstrahlung / Charakter (Kolik und/oder Dauerschmerz) / Verlauf und Dauer (länger andauernde Koliken sprechen für kompliziertere Erkrankungszustände)/ Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme
Ähnliche Episoden in der Vergangenheit - Inspektion, Auskultation, Perkussion:
Murphy-Zeichen: Leitsymptom der Cholezystitis! - Abdomensonografie: ist das Mittel der 1. Wahl – Untersuchung immer auch im Hinblick auf andere Ursachen eines akuten Abdomens
Besonderes Augenmerk: Intra- und extrahepatische Gallenwege, Gallenblase und ggf. darstellbare Konkremente - Labor:
Allgemeine Parameter: Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, (Calcium, Phosphat)
Leberwerte und Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, Alkalischen Phosphatasen (AP), Bilirubin, Lipase
Hämolyseparameter: LDH
Entzündungszeichen: CRP, (PCT)
Gerinnungsstatus: Quick, PTT
Bei untypischen Konstellationen der Cholelithiasis : Mögliche Grunderkrankungen mit vermehrter Gallensteinbildung bedenken.
- MRT bzw. MRCP: Ausschluss einer Mikrolithiasis, insb. Darstellung des gesamten Gallengangssystems und papillenferner Pathologien (z.B. auch Mirizzi-Syndrom)
CT-Abdomen: Insb. präoperativ bei Verdacht auf komplexe Pathologie der Gallenwege und unklarer Primärdiagnostik, bspw. bei Verdacht auf Gallensteinileus zur OP-Planung
Röntgen-Abdomen: Am ehesten zur Ausschlussdiagnostik bei Verdacht auf einen Ileus bzw. eine Hohlorganperforation.
ERCP: Kein Primärdiagnostikum, eher zur therapeutischen Intervention bei Nachweis einer Gallengangsobstruktion
Allgemeines Vorgehen bei symptomatischer Cholelithiasis, Cholezystitis und Choledocholithiasis
- Nahrungskarenz
- Spasmolytika (Mittel der Wahl ist Butylscopolamin)
- Analgetika (z.B. Metamizol)
Therapie: Symptomatische Cholezystolithiasis
*80% der Cholezystolithiasis sind ohne Symptomatik. Die asymptomatische Cholezystolithiasis soll i.d.R. nicht operativ behandelt werden.
- Frühzeitige, elektive Cholezystektomie *
ERCP-Indikation bei Cholezystolithiasis: Nicht generell indiziert, Indikationsstellung abhängig von der Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis
Medikamentöse Litholyse bzw. Steinprophylaxe: In der Akutsituation und auch zur generellen Prophylaxe nicht empfohlen, da häufig nutzlos!
Therapie: Cholezystitis und Cholangitis
Bei jeder akuten Cholezystitis oder Cholangitis: Antibiotische Therapie und Intervention durch Operation (Cholezystitis) bzw. ERCP (Cholangitis infolge einer Choledocholithiasis)
Kombinationstherapie: Ceftriaxon + Metronidazol
Bei Zeichen der Sepsis: Initial breiteres Spektrum abzudecken, Mittel der Wahl ist Piperacillin/Tazobactam, alternativ Carbapenem (z.B. Meropenem)
Therapie: Choledocholithiasis
Antibiotische Therapie bei begleitender Cholangitis: Häufig tritt bei Obstruktionen der Gallenwege eine bakterielle Cholangitis auf, die Einleitung einer antibiotischen Therapie ist vor bzw. spätestens bei der endoskopischen Intervention erforderlich.
Primäre Endoskopische Intervention: ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie) : Zur Darstellung und Extraktion von Gallensteinen (Diagnostik und Therapie in einer Sitzung!)
Zeichen
Leitsymptom Cholezystolithiasis !
Murphy-Zeichen: Palpation unter dem rechten Rippenbogen während tiefer Inspiration → die entzündete Gallenblase drückt gegen die Finger des Arztes und der Patient verspürt Schmerzen.
Aufklärung chirurgische Laparoskopie
Bei Ihnen ist nötig eine Operation zu machen, Sie müssen 8 Stunde vor der OP nüchtern sein. Dann bekommen Sie Vollnarkose zu schlafen, wenn Sie fragen über die Vollnarkose haben, können Sie die zu den Anästhesiologen ganz ruhig stellen.
ich erkläre jetzt die Durchführung: wir sollen die Stelle der Op disinfizieren. Dann sollen wir eine Hautschnitt über dem Nabel mache. Dadurch können wir ein Optische Instrumente einführen. Dann machen wir drei weitere schnitte, dadurch sollen wir Operation Instrumente
einführen und Der Gallenblase/ Blinddarm wird Lokalisiert. Die Gallenblase/ Blinddarm wird entfernt. Danach wird die Wunde genäht. Es ist dauert ca 1 stunde.
Wenn alles gut läuft, dann bleiben Sie bei uns 3-5 Tage im Krankenhaus zur beobachtung. Theoratisch könnten ein paar Komplikationen auftreten wie Infektion, Allergie, Blutung und Verletzung der wand aber das ist selten. Und unsere Team könnte gegebenenfalls in den Griff kriegen.
Aufklärung E.R.C.P (immer mit KM )
*Bei einer Choledocholithiasis ist die ERCP Therapie der Wahl.!!
ERCP ist eine Abkürzung für endoskopisch-retrograde
Cholangiopankreatikographie, und das ist eine Untersuchung zur Darstellung der Gallengänge und Bauchspeicheldrüsengänge mit Röntgenkontrastmittel. Hierbei wird ein spezialisierter biegsamer optischer Schlauch durch den Mund über die Speiseröhre bis zum Zwölffingerdarm vorgeschoben. Vorteilhaft ist, dass wir gleichzeitig therapeutisch vorgehen können, wie zum Beispiel ein Stein entfernen, oder eine Erweiterung der Gangmündung in den Dünndarm durchführen.
Die Untersuchung ist etwas unangenehm, deshalb geben wir Ihnen vorher ein leichtes Schlafmittel, und somit werden Sie nichts von dem Eingriff mitbekommen. Noch etwas. Wie bei jedem Eingriff könnte es zu Komplikationen kommen, wie zum Beispiel Blutung, Weichteilverletzung, Allergie oder so. Diese kommen aber sehr selten vor, und unser Team könnte das gegebenenfalls in den Griff kriegen.
