Bandscheibenvorfall / Diskusprolaps

Question 1

Diskusprolaps, Diskushernie, auch Bandscheibenprolaps, BSP, BSV

Answer 1

Patient:

Bei einem Bandscheibenvorfall tritt Bandscheibengewebe zwischen den Wirbelkörpern hervor. Dieses „vorgefallene“ Gewebe kann auf die Nerven im Bereich der Wirbelsäule drücken und sie reizen.

Question 2

Der Diskusprolaps (Bandscheibenvorfall): beschreibt eine Schädigung der Bandscheibe, bei der sich der Kern der Bandscheibe in den Spinalkanal vorwölbt.

Answer 2

Bandscheibenvorwölbung ( Diskusprotrusion): Bei einer Bandscheibenvorwölbung tritt die Bandscheibe zwischen den Wirbeln hervor.

Question 3

Epi

Answer 3

Alter: Häufigkeitsgipfel: 30.–50. Lebensjahr
Nach dem 50. Lebensjahr: Seltener aufgrund des abnehmenden Expansionsdrucks des Nucleus pulposus
Lumbaler Bandscheibenvorfall: Häufig (ca. 60% der Fälle)

Question 4

Ätiologie

Answer 4

Verlaufsvariante der Bandscheibendegeneration: Fast immer

Traumatisch: Sehr selten

Question 5

Klinik

Answer 5

1. Schmerz
   Dauer: Akut (<6 Wochen), subakut (6–12 Wochen), chronisch (>12 Wochen)
   Qualität: Oft stechend, einschießend
2. Lokalisation und radikuläre Reizungen
   Zervikaler Bandscheibenvorfall: Schmerzausstrahlung in die Arme (Brachialgie)
   Thorakaler Bandscheibenvorfall: Schmerzen im Verlauf sowohl des oberen Rückens (Dorsalgie) als auch der Rippenbögen (Interkostalneuralgie)
   Lumbaler Bandscheibenvorfall: Schmerzen des unteren Rückens (Lumbalgie), Schmerzausstrahlung in die Beine im Verlauf des N. ischiadicus (Ischialgie) und Schmerzausstrahlung im Verlauf des N. femoralis (Femoralgie)
3. Sensibilitätsstörungen: Missempfindungen, Kribbelparästhesien, Taubheitsgefühl
   Paresen: Inkompletter Funktionsausfall eines Muskels
   Reflexminderung: Ggf. auch Ausfall
   Myelopathie: Neurologische Funktionsausfälle durch Kompression des Rückenmarks

Question 6

Wurzelkompressionssyndrom

Answer 6

Ein Symptomkomplex, der durch die mechanische Reizung (z.B. Druck) der Nervenwurzel eines Spinalnerven im Bereich der Wirbelsäule ausgelöst wird.

Question 7

Conus medullaris-Syndrom ( Conus-Syndrom )

Lokalisation: Symmetrisch. Eher im Sakralbereich

Abgeschwächte/ausfallende Reflexe: Analreflex / Bulbokavernosusreflex

Klinik: Reithosenanästhesie Blasen- und Mastdarmentleerungsstörungen
Impotenz
Keine Paresen der unteren Extremität

*Reithosenanästhesie einen Sensibilitätsverlust der Genital- und Gesäßregion, sowie der Oberschenkelinnenseiten.

Answer 7

Cauda equina-Syndrom ( Cauda-Syndrom )

Lokalisation: Asymmetrisch. Eher beinbezogen

Abgeschwächte/ausfallende Reflexe: Kremasterreflex Muskeleigenreflexe (MER) der unteren Extremität

Klinik: Sensibilitätsstörungen der unteren Extremität. Schlaffe Paresen der unteren Extremität

Question 8

Wichtig !!!!

Answer 8

Das Conus-Syndrom und das Cauda-Syndrom sind absolute Notfallsituationen und bedürfen eines sofortigen operativen Eingriffs!

Question 9

Präklinisches Management

Answer 9

1. Anamnese und körperliche Untersuchung mit Fokus Wirbelsäule
2. Monitoring: Ggf. EKG, Pulsoxymetrie, Blutdruck
3. Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
   Bei leichten Schmerzen : Metamizol , alternativ Paracetamol
   Bei starken Schmerzen : Piritramid
   Zur Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Bspw. Dimenhydrinat
   Rettung und Transport: Unterstützung einer möglichst schmerzfreien Lagerung des Patienten

Question 10

Das SAMPLE-Schema geht auf alle relevanten Fragestellungen einer kurzen Notfallanamnese ein und ist als Ergänzung des ABCDE-Schemas zu sehen.

Answer 10

1 Es kann nach Bedarf an den jeweiligen Patienten angepasst werden:
Traumapatient: AMPLE - Schema
Internistischer Patient: SAMPLER - Schema

2 SAMPLER
Symptoms (Symptome)
Allergies (Allergien)
Medication (Medikation)
Past Medical History (medizinische Vorgeschichte des Patienten)
Last Oral Intake (letzte Nahrungsaufnahme)
Events Prior to Incident (dem Vorfall vorangegangene Ereignisse)
Risk Factors (Risikofaktoren)

Question 11

Diagnostik

Answer 11

1. Aktuelle Anamnese:
   Beginn und Verlauf der Symptomatik, ggf. auslösendes Ereignis
   Lokalisation und Art der Schmerzen
2. Körperliche Untersuchung: Zeichen Wurzeldehnungszeichen
   Funktionsuntersuchung: Neurologische Untersuchung insb. mit Prüfung der Sensibilität
3. Bildgebende Diagnostik bei Bandscheibenprolaps
   3.1. Röntgen
   Indikation: Starker Schmerz (inbs. nach Trauma), therapieresistenter Schmerz, Erstdiagnostik bei Red Flags-Symptomatik
   Durchführung: Wirbelsäule (HWS/BWS/LWS entsprechend der Symptomatik) in 2 Ebenen, ggf. Funktionsaufnahmen

3.2. Magnetresonanztomografie
Indikation: Bildgebung der Wahl (insb. bei Red Flags-Symptomatik)
Befund: Sklerosierte, dehydrierte (T2-hypointense) Bandscheiben bei Bandscheibendegeneration, Diskusprolaps als Herniation von Bandscheibengewebe mit umgebendem Ödemsaum, entzündliche Infiltrate

3.3. Computertomografie
Indikation: Fraktur, präoperative Planung, Pathologie im Röntgen, MRT zeitnah nicht verfügbar

4. Labor: Basisdiagnostik: Kleines Blutbild, BSG, CRP, PCT, Leber- und Nierenwerte

Question 12

Wurzeldehnungszeichen

Lasègue-Test

Answer 12

Durchführung: Untersuchung des betroffenen Beines in Rückenlage. Anheben des gestreckten Beines durch den Untersucher
Lasègue-Zeichen positiv: Schnell einschießende Schmerzen in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei einem Beugungswinkel im Hüftgelenk von meist 40–60°
Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung

Question 13

Bragard-Test (Wirbelsäule)

Answer 13

Durchführung: Durchführung des Lasègue-Tests bis der Schmerz einsetzt
Anschließend Absenken des Beines, bis der Schmerz gerade verschwunden ist Halten der Position und passive Durchführung einer schnellen Dorsalextension des Fußes durch den Untersucher
Bragard-Zeichen positiv: Schnell einschießende Schmerzen in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel
Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1 , Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung

Question 14

Kernig-Zeichen

Answer 14

Variante 2
Durchführung: Passive Beugung des Beines in Hüft- und Kniegelenk um je 90° beim Patienten in Rückenlage, anschließend erfolgt eine langsame, passive Streckung im Kniegelenk
Kernig-Zeichen positiv: Einschießende Schmerzen bei Streckung des Kniegelenks mit fühlbarer Abwehrspannung, typisch ist das Auftreten von Schmerzen bzw. einer Abwehrspannung bei einem Streckungswinkel <135°.
Hinweis auf: Wurzelreizung im Bereich L4–S1, Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung

Question 15

Lasègue-, Bragard- und Pseudo-Lasègue-Zeichen

Answer 15

Zur Prüfung lumbaler Nervendehnungszeichen bzw. eines Meningismus sollte stets die Untersuchung des Lasègue-Zeichens erfolgen. Ein positiver Lasègue-Test kann dann durch die Prüfung des Bragard-Zeichens bestätigt werden. Sind beide Zeichen positiv, ist eine meningeale Reizung bzw. eine Wurzelreizung als Schmerzursache wahrscheinlich. Bei negativem Bragard-Zeichen ist das positive Lasègue-Zeichen jedoch eher als Pseudo-Lasègue-Zeichen zu interpretieren (Ursache meist muskuloskelettale Dysfunktion, z.B. verkürzte ischiokrurale Muskulatur).

Question 16

DD

Answer 16

Wirbelkörperfraktur
Periphere Nervenläsionen
Diabetische Neuropathie
Spinalkanalstenose
Koxarthrose

Question 17

Konservative Therapie

Answer 17

Therapie der 1. Wahl bei Ausschluss absoluter OP-Indikationen
Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik
Keine passende Korrelation von Klinik und Bildgebung

Akute Schmerzen: NSAR, Paracetamol , Novaminsulfon p.o.
Hochgradig akute Schmerzen: Nicht-Opioid-Analgetika kurzfristig parenteral, langfristig p.o.
Starke Schmerzen: Opioide
Therapierefraktäre Schmerzen
Akute Symptomatik: Opioide für 2–3 Wochen
Chronische Symptomatik: Opioide über einen längeren Zeitraum, jedoch Absetzen nach spätestens 6 Wochen bei ausbleibendem Ansprechen

Alternativ: Kombination einer NSAR-Therapie mit muskelrelaxierenden Wirkstoffen (bspw. Tizanidin, Methocarbamol)
Bei Nichtansprechen ergänzend über kurze Zeiträume zu erwägen
Glucocorticoide

Nicht-Medikamentös
Bewegungstherapie: Bei Rückenschmerz ist Bettruhe nicht empfohlen!
Akupunktur
Psychosoziale Schmerztherapie: Verhaltenstherapie , progressive Muskelrelaxation
Physiotherapie: Bspw. Krankengymnastik, Wärmetherapie, Elektrotherapie, Massage

Question 18

Operative Therapie

Answer 18

Indikation
Absolut: Conus-Syndrom oder Cauda-Syndrom
Relativ: Therapieresistente Schmerzen und motorische Ausfallerscheinungen (Kraftgrad ≥3/5)

Kontraindikation
Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik
Keine passende Korrelation von Klinik und Bildgebung

Notfallmäßig (schnellstmöglich, innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten von motorischen Ausfällen): Bei progredienten Paresen, Blasen- und/oder Mastdarmentleerungsstörungen

Elektiv: Bei erfolgloser konservativer Therapie
Verfahren: Minimalinvasiv oder Offen

Question 19

Red-flag-Symptomen

Answer 19

1. Progrediente neurologische Ausfälle
2. Conus-Syndrom (“Reithosenanästhesie”)
3. Schmerzverstärkung in der Nacht
4. Nachlassende Schmerzen bei deutlicher Parese
5. Miktionsstörungen (Harnverhalt, Überlaufblase, ggf. Inkontinenz)
6. Z.n. aktuellem Unfall (V.a. Wirbelfraktur)
7. Bekannte Osteoporose mit Bagatelltrauma
8. Tumoranamnese
9. Infektionen (V.a. Spondylodiszitis)

Question 20

Aufklärung: Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT)

Answer 20

Die Kernspintomographie ist ein modernes Untersuchungsverfahren, das ohne Röntgenstrahlung auskommt. Mittels eines starken Magnetfeldes werden Schnittbilder Ihren Körperregionen erstellt.
Sie liegen während der Untersuchung auf einer speziellen Liege, die langsam in die Öffnung des Magneten gefahren wird. Hier ist es hell, gut belüftet und zu beiden Seiten offen. Während der Untersuchung können wir Sie hören und sehen, zusätzlich erhalten Sie einen Klingelknopf. Die Untersuchung dauert ca. 15-40 Minuten. Es entstehen während der Messung relativ laute Klopfgeräusche durch elektromagnetische Schaltungen. Sie erhalten einen Kopfhörer, um diese Geräusche zu verringern.

Wenn Sie einen Herzschrittmacher tragen, ist bei Ihnen leider keine MRT-Untersuchung möglich, da der Magnet die Funktion des Herzschrittmachers stört. Bei metallischen Fremdkörpern (Metallsplitter, Clips) führen wir eine MRT Untersuchung aus Sicherheitsgründen nicht durch.

Sollten Stunden oder Tage nach der Untersuchung Hautausschlag, Hautjucken, Übelkeit oder Schmerzen auftreten.

Question 21

HWS-Syndrom

Halswirbelsäulenkrankheit, Halswirbelsäulensyndrom

HWS-Syndrom ist eine Sammelbezeichnung für eine Vielzahl sehr unterschiedlicher orthopädischer und/oder neurologischer Symptomenkomplexe, die von der Nacken-Schulter-Armregion ausgehen.

Answer 21

Einteilung nach Ursache:
funktionelles HWS-Syndrom (-> Fehlhaltung)
degeneratives HWS-Syndrom (-> Verschleiß)
posttraumatisches HWS-Syndrom (-> Unfall)

Ätiologie: Ein HWS-Syndrom ist häufig durch degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule bedingt, die zur Reizung der zervikalen Spinalnerven führen.

Degenerative Veränderungen der HWS (Spondylose, Osteophyten)
Schleudertrauma (HWS-Distorsion)
Funktionelle Verspannung der Nackenmuskulatur
Zervikaler Bandscheibenvorfall (selten)
Tumoren
Wirbelsäulenoperationen
Facettensyndrom
Segmentale Dysfunktionen ("Blockierung")
Osteochondrose

Symptome
Die Symptomatik des HWS-Syndroms ist vielschichtig. HWS-Syndrome können mit oder ohne neurologische Störungen auftreten. Zu den typischen Symptomen zählen u.a.:
Hals- bzw. Nackenschmerzen, häufig mit Ausstrahlung in den Arm
Myogelosen
Schwindel
Kopfschmerzen
Parästhesien, Hypästhesien (Kribbeln, Taubheitsgefühl)
Sehstörungen
Ohrgeräusche
In schweren Fällen können zusätzlich Paresen im Bereich der Arme auftreten.

Therapie
Die Therapie - vor allem des chronischen HWS-Syndroms - ist häufig langwierig und unbefriedigend. Neben den hier besprochenen Maßnahmen spielt die Prophylaxe durch regelmäßige Bewegung und Vermeiden einer falschen Körperhaltung eine wichtige Rolle

Question 22

Wirbelkörperfraktur: sind Brüche (Frakturen) der Wirbelkörper.

Ätiologie:
Pathologische Fraktur: Spontane Fraktur ohne Trauma bzw. nach einem Bagatelltrauma
Häufig
Traumatische Fraktur: Fraktur nach adäquatem Trauma
Indirektes Trauma : Stauchung, Flexion, Extension oder Rotation der Wirbelsäule,
Ggf. begünstigt durch vorliegende Erkrankungen: Pathologisch erhöhte Muskelspannung im Rahmen eines epileptischen Anfalls, Osteoporose
Direktes Trauma: Sehr selten

Answer 22

Fraktureinteilung der unteren HWS, BWS und LWS
Um eine Wirbelsäulenverletzung adäquat behandeln zu können, muss zuerst die Stabilität einer Verletzung überprüft werden. Diese ist abhängig von Unfallmechanismus und den verletzten Strukturen der Wirbelsäule. Im klinischen Alltag finden die AO-Wirbelsäulen-Klassifikation und das Drei-Säulen-Modell nach Denis eine weit verbreitete Anwendung.

A: Die ventrale Säule wird nur vom Wirbelkörper selbst gebildet. Wenn dieser frakturiert , handelt es sich in der Regel um eine stabile Fraktur.
B: Die mittlere Säule geht von der Hinterkante bis zum Wirbelbogen. Frakturen in diesem Bereich gefährden das Rückenmark und sind in der Regel instabil.
C: Die hintere Säule wird von den dorsalen Wirbelbögen, der Wirbelgelenken und Fortsätzen gebildet. Frakturen in diesem Bereich sind ebenfalls instabil.

Stabilitätskriterien von Wirbelsäulenverletzungen nach Denis
Stabile Fraktur: Verletzung der ventralen Säule
Gesteigertes Instabilitätsrisiko: Verletzung der mittleren oder dorsalen Säule
Instabile Fraktur: Verletzung von ≥2 Säulen

Symptome/Klinik
Schmerzen: Lokaler Druck-, Klopf- und Stauchungsschmerz, Bewegungsschmerz
Ausstrahlender Schmerz (bspw. Kopfschmerz bei HWS-Verletzung)

Radikuläre Symptomatik: Sensibilitätsstörungen, Kribbelparästhesien, Taubheitsgefühle
Paresen bis zur Plegie, Abgeschwächte/ausgefallene Muskeleigenreflexe

Medulläre Symptomatik: Inkompletter oder kompletter Querschnitt durch (partielle) Kompression des Rückenmarks bis hin zum spinalen Schock

Spezifische Symptome von zusätzlichen Begleitverletzungen
Schluckstörungen bei retropharyngealem Hämatom
Schwindel, Kreislaufversagen oder intraabdomineller Schmerz bei retroperitonealem Hämatom
Sehstörungen bei Verletzungen der A. vertebralis oder A. carotis interna
Luftnot bei Lungenkontusion

Question 23

Schleudertrauma
Synonyme: HWS-Distorsion, Halswirbelsäulendistorsion

Ein Schleudertrauma ist eine traumatisch bedingte Weichteilverletzung im Bereich der Halswirbelsäule.

Answer 23

Ursachen: Zu den häufigsten Ursachen eines Schleudertraumas gehören Verkehrsunfälle. Daneben spielen Sport- und Freizeitunfälle ein Rolle, vor allem Kampfsportarten.

Symptome: Die Symptome des Schleudertraumas treten in der Regel nach einer gewissen Latenzzeit auf, die interindividuell sehr unterschiedlich ist und einige Stunde bis Tage betragen kann. Zu den typischen Symptomen zählen:
Schmerzen im Nacken (ggf. mit Ausstrahlung in den Okzipitalbereich)
Steifheitsgefühl im Nacken
Kopfschmerzen
Schwindel
Die Ausprägung bzw. Stärke dieser Symptome ist sehr variabel. Zusätzlich können auftreten: Schluckstörungen, Schlafstörungen und Seh- und Hörstörungen (Tinnitus)
Hypästhesie bzw. Parästhesien im Bereich des Gesichts und der oberen Extremität
In schweren Fällen sieht man weitere neurologische Symptome, wie Vigilanzstörungen, Desorientiertheit oder Gangunsicherheit.

Einteilung
Zur Unterscheidung der Schweregrade wird häufig die Klassifikation der Québec Task Force (QTF) genutzt.

Grad Klinik
0 keine Beschwerden, keine Symptome
I Nackenbeschwerden, Steifheit des Nackens
II Nackenbeschwerden und Muskelverspannung, Bewegungseinschränkung
III Nackenbeschwerden und neurologische Befunde
IV Nackenbeschwerden und Fraktur oder Dislokation

Therapie
Die Therapie des Schleudertraumas ist in der Regel konservativ. Die lange Zeit beliebte Anwendung einer Halskrawatte (Schanz’sche Krawatte) wird mittlerweile nicht mehr empfohlen, da eine zu lange Ruhigstellung zu Funktionseinschränkungen der Halsmuskulatur führt. Statt dessen kommen physiotherapeutische Maßnahmen mit aktiven Bewegungsübungen zum Einsatz.

Eine intensive Aufklärung und Beratung des Patienten wirkt dabei einem Vermeidungsverhalten entgegen und kann die Chronifizierung verhindern.

Question 24

Zervikale Radikulopathie
Synonym: radikuläres HWS-Syndrom
Als zervikale Radikulopathie bezeichnet man eine Reizung oder Schädigung der Nervenwurzeln (Radikulopathie) im Bereich der Halswirbelsäule (HWS).

Answer 24

Ätiologie
Die häufigste Ursache für eine zervikale Radikulopathie sind degenerative Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule (Osteochondrose, , Spondylarthrose, Spondylolisthese), die zu einer Einengung der Foramina intervertebralia führen. Sie betreffen vor allem die unteren Abschnitte der HWS, vor allem die Segmente HWK 5/6 und HWK 6/7. Seltenere Auslöser sind HWK7/BWK1 oder HWK 4/5.

Bandscheibenvorfälle sind bei zervikalen Radikulopathien deutlich seltener Verursacher als bei lumbalen Radikulopathien.

Als weitere Ursachen kommen lokale Raumforderungen in Frage. z.B.
Tumoren
Knochenmetastasen
Ependymome
Meningeome)
Hämatome
Entzündliche Veränderungen
Abszesse
Lyme-Radikulopathie

Klinik
Eine zervikale Radikulopathie kann akut oder chronisch sein. Der Schmerz ist im betroffenen Dermatom zu finden. Bei akuten Formen kann der Schmerz auch im betroffenen Myotom lokalisiert sein. Die Schmerzen sind nachts meist schlimmer als am Tag. Weiterhin treten Parästhesien und Taubheitsgefühl auf.

Diagnostik
Die Basisdiagnostik besteht aus einer gründlichen klinisch-neurologischen Untersuchung. Dabei sollte das Augenmerk auf Form und Bewegungseinschränkungen der HWS gelegt werden, sowie, ob sich die Symptomatik durch Kopfbewegungen provozieren lässt. Weitere Untersuchungsinhalte sind:

Als bildgebende Verfahren kommen HWS-Nativröntgen in 2 Ebenen, sowie zur weiterführenden Diagnostik CT und MRT in Frage. Die radiologisch erhobenen Befunde korrelieren oft nur gering mit der klinischen Symptomatik.

Therapie
Die Behandlung einer zervikalen Radikulopathie ist abhängig von ihrer Ursache. Liegen ausgeprägte degenerative Veränderungen vor, ist die Therapie häufig unbefriedigend.

Die Basistherapie besteht aus physikalischen und medikamentösen Maßnahmen (z.B. NSAR, Analgetika und Muskelrelaxantien) zur Schmerzlinderung. Dabei erfolgt eine Ruhigstellung der Halswirbelsäule in Neutralstellung.

Die Anwendung von Wärme bewirkt eine lokale Hyperämie und eine Lockerung der verspannter Schulter-Nacken-Muskulatur