Tumores hepáticos malignos Flashcards
DEFINICIÓN
grupo heterogéneo de lesiones que se expresan como un aumento de volumen en el parénquima hepático producto del
crecimiento descontrolado de tejido celular proveniente de distintos orígenes posibles, en presencia de defectos de mecanismos de control celular además de potencial para
invadir estructuras vecinas y órganos a distancia.
EPIDEMIOLOGÍA GENERAL
- lesiones malignas en el
hígado más frecuentes. En orden decreciente, estas son: metástasis hepáticas, hepatocarcinoma y colangiocarcinoma
intrahepático. - metástasis hepáticas la gran mayoría provienen del cáncer colorrectal.
- tumores malignos primarios del hígado, el más frecuente es el Carcinoma Hepatocelular, más fcte en hombres
carcinoma hepatocelular definición
El hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular se define como una neoplasia epitelial
primaria del hígado que proviene del hepatocito.
epidemiología HCC
- tumor primario hepático maligno más frecuente,
- tercera causa de muerte por cáncer digestivo.
- relación hombre - mujer de 3:1
- 75% de los casos se presenta en pacientes cirróticos
ETIOLOGÍA
- más frecuentes son infecciosas virus hepatitis B (VHB) y C (VHC), luego de estas causas se encuentra el consumo crónico de alcohol.
- nuevos factores de riesgo como el
síndrome metabólico, esteatohepatitis no alcohólica (NASH, por sus siglas en inglés), enfermedad del hígado graso no alcohólico y resistencia a la insulina
FACTORES DE RIESGO Y
FISIOPATOLOGÍA
- cirrosis, independientemente de la
etiología, es un factor de riesgo que aumenta en 3 a 4 veces la posibilidad de padecer hepatocarcinoma respecto de la población general. - rol directo del VHC y VHB en la etiología del HCC además de la progresión y malignización a través del ciclo inflamación-necrosis-regeneración, llevan finalmente a la fibrosis o a la formación de nódulos displásicos
- FR frecuentes: cirrosis, hepatitis crónica x VHB o VHC, consumo crónico de OH, aflatoxina B1
CLÍNICA
-. hepatocarcinoma se presenta clásicamente en ausencia de síntomas en fases tempranas, generalmente es hallazgo ecográfico
- características clínicas de esta enfermedad, se debe suponer que esto puede implicar una fase avanzada de la enfermedad.
ANAMNESIS
- dolor abdominal, ictericia, adinamia, sensación de saciedad precoz
y náuseas. - dolor óseo, que se ha visto hasta en el 12% de los pacientes.
- buscar antecedentes de baja de peso e ictericia silente
EXAMEN FÍSICO
- inspección general, el paciente puede impresionar con ictericia,
- hematemesis, la que puede aparecer en el contexto de un paciente con várices esofágicas
- hepatomegalia aparece en un 50-90% y la ascitis en un 30-60%. La fiebre, cuya causa no está bien precisada, puede aparecer hasta en un 50%
Dg
buena historia clínica buscando los
síntomas y signos ya revisados en el apartado anterior, debe complementarse con métodos de imagen de primera línea asociado a exámenes de laboratorio que permitan configurar una entidad clínica compatible que facilite una derivación efectiva y eficiente al cirujano digestivo.
- si la eco tiene una masa o imagen nodular mayor a 2 cm y existen antecedentes de cirrosis, 95% probabilidad que sea HCC
LABORATORIO
Además del laboratorio general para evaluar funcionalidad orgánica, juegan un rol importante los marcadores tumorales, siendo
la primera elección la alfa-fetoproteína (AFP), cuyo límite superior es de 10 ng/ml, siendo un valor mayor de 400 ng/ml sugerente de hepatocarcinoma. Se debe considerar,
una AFP negativa no descarta el diagnóstico
HCC ecografía
muchas veces hallazgo incidental por este medio
TC DE ABDOMEN Y PELVIS TRIFÁSICO
Las lesiones de HCC mayores de 2 cm son típicamente hipervasculares, con irrigación que proviene predominantemente de la
arteria hepática, lo que produce la visualización de lesiones hipervascularizadas en la fase arterial del TC.
El diagnóstico se hace más probable en presencia de visualización de la cápsula tumoral e invasión de la vena porta. Con todo, este método entrega una sensibilidad y
especificidad estimadas de 68% y 93% respectivamente. Todos estos hallazgos aparecen con mucha mayor frecuencia en las
lesiones de gran tamaño, por lo que la principal desventaja de la TC es el subdiagnóstico en caso de lesiones pequeñas.
RNM
respectivamente. Las características de las lesiones varían de iso a hiperintensas en T1 y en T2.
- lesiones bien diferenciadas, suelen seguir el patrón de hiperintensas en T1 e isointensas en T2, mientras que, en las pobremente
dife-renciadas, este patrón se invierte.
HISTOLOGÍA
depende
- Menor a 1 centímetro: Solo un 50% de las lesiones en que se sospeche un
hepatocarcinoma serán malignas, y el riesgo de falsos negativos hacen que el manejo conservador, sin la realización de biopsia, sea lo más recomendable.
-1 a 2 centímetros: la biopsia está indicada. En caso de resultar positiva para este cáncer, los pacientes pueden ser candidatos a resección,
trasplante o ablación.
- Mayor a 2 centímetros: Si el paciente se presenta concomitantemente con cirrosis
y valores elevados de AFP, la conducta puede definirse sin la necesidad de la biopsia. En estos casos, algunos pacientes requerirán la biopsia para definir procedimientos
como el trasplante, mientras que en otros debe valorarse la posibilidad de diseminación secundaria al procedimiento
tipificación y tto
- Etapa 0 (PST 0 CHILD-PUGH A): etapa muy temprana, tumor único de 2 cm, CIS–>lesión única–>presión portal bilirrubina normal–>resección (si la bilirrubina o presión portal están aumentadas, si no tiene comorbilidades hacer trasplante, si tiene comorbilidades hacer PEI/RF)
- Etapa A avanzada: tumor único o 3 nódulos menores de 3 cm–>si no tiene comorbilidades, hacer trasplante, si tiene comorbilidades hacer PEI/RF
- Etapa B: avanzada, multinodular PST:0, hacer TACE
- Etapa C: invasión portal N1, M1, PST: 1-2, usar soranefib
- Etapa D: PST >2, Child pugh C: etapa terminal, sobrevida menor a 3 meses
Clasificación TNM para hepatocarcinoma
Tis Carcinoma in situ
T1a Tumor solitario menor de 2 cm sin invasión vascular
T1b2 Tumor solitario mayor de 2 cm con invasión vascular o múltiples tumores con tamaño ninguno mayor de 5 cm.
T3 Multifocal, Múltiples tumores, al menos uno de tamaño mayor a 5 cm.
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade órganos adyacentes diferentes de la vesícula o que invade peritoneo visceral.
N0 Sin compromiso de linfonodos
N1 Compromiso linfonodal regional
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Etapificación de Hepatocarcinoma
0 Tis, N0, M0
IA T1a, N0, M0
IB T1b, N0, M0
IIIA T3, N0, M0
IIIB T4, N0, M0
IVA Cualquier T, N1, M0
IVB Cualquier T, N0-1, M1
manejo inicial
- hospitalización se planteará sólo en caso de complicaciones que deban ser corregidas de forma inmediata: ictericia obstructiva causada por compresión tumoral, hematemesis
secundario a ruptura de várices esofágicas en contexto de hipertensión portal, o síndrome consuntivo asociado a mala tolerancia oral.
manejo por especialista
- La resección quirúrgica (resección parcial y trasplante) es reconocida como el tratamiento curativo estándar, presentando los mejores resultados en pacientes bien seleccionados, solo 37% podrá hacerse resección
- principales factores pronósticos: número, tamaño de nódulos, presencia de invasión vascular, diseminación, función hepática, ECOG, síntomas
- tto curativo: Resección hepática (RH), trasplante hepático (TH), inyección percutánea de etanol (IPE) y la ablación por radiofrecuencia (ARF).
- tto paliativo: Quimioembolización, quimioterapia sistémica o tratamiento sintomático de los pacientes con enfermedad terminal.
RESECCIÓN HEPÁTICA (RH)
- todos los tumores confinados al hígado pueden ser removidos tanto como la reserva funcional sea suficiente
- en aquellos tumores de tamaño igual o mayor a 5 cm en ausencia de cirrosis, se puede tolerar hasta un 50% de reducción de la masa hepática
- en no cirróticos, la resección hepática es el tto de elección, en pacientes cirróticos hay que seleccionar cuidadosamente, si se hace bien se pueden lograr sobrevidas de al menos 50%
- resección se planifica según las características del tumor, recurrencia es la que condiciona la sobrevida
- principales candidatos son los que tienen lesiones únicas, sin evidencia de invasión vascular, con buena función hepática (sin HTP ni signos secundarios)
- pacientes cirróticos tienen elevada tasa de recidiva, identificándose como FR (elevado de transaminasas, más de un nódulo, trombo en el tumor)
- fístulas biliares son las complicaciones más frecuentes, si son persistentes pero sin compromiso de conducto, se puede controlar con dtrenaje simple e irrigación
trasplante hepático
- elimina la posibilidad de recurrencia local, permite remover el segmento de hígado cirrótico, evita volumen funcional reducido
- criterios de Milán: presencia de lesión única no mayor de 5 cm (USCF 6,5) , presencia de 2-3 nódulos todos menores de 3 cm (USCF 4,5 cm o que la suma no sea mayor a 8)
- determinante del éxito del trasplante en HCC es la extensión del tiempo de lista de espera
criterios de trasplante
volumen tumoral total: 115 cm3 punto de corte
INYECCIÓN PERCUTÁNEA DE ETANOL (IPE)
- HCC de pequeño tamaño y que no son candidatos a resección, la IPE es uno de los tratamientos de elección siendo de primera línea
- inducción de necrosis por deshidratación celular, denaturación proteica y trombosis de
vasos de pequeño calibre, logra tasas de sobrevida comparables a la resección hepática y ARF cuando se aplica en pacientes con tumores >15 mm con CHILD-PUGH A - contraindicada en pacientes con ascitis severa, trombocitopenia severa, coagulopatía, tumores muy infiltrantes, trombosis vena porta o hepáatica, presencia de metástasis extrahepática
- complicación: dolor abdominal severo hasta 48%, abscesos hepáticos, falla de función hepática, hemorragia intraperitoneal, colangitis, biliomas