Pre y post-operatorio Flashcards
preoperatorio
- periodo que inicia cuando el cirujano
propone al paciente realizar una intervención quirúrgica, hasta el momento en que ésta se lleva a cabo. - se realiza la evaluación preoperatoria con el fin de determinar el riesgo quirúrgico del paciente
- La evaluación preoperatoria consiste en realizar una historia clínica donde se identifican factores como la edad, comorbilidades, estado nutricional,
alergias, historial quirúrgico y estado físico general del paciente. - exámenes de laboratorio, imágenes, etc. adicionales, que se solicitarán según sea el caso de cada paciente.
RIESGO QUIRÚRGICO
- la forma en que un paciente responderá
a una intervención quirúrgica está
determinada por su capacidad funcional, se relaciona con la adaptación de los distintos sistemas del organismo al aumento de demanda fisiológica. - riesgo quirúrgico es la probabilidad de morbi-mortalidad perioperatoria y está determinada por la capacidad funcional del paciente y las caracteristicas de la intervención
riesgo bajo estimado de MACE a los 30 días post intervención
- Cirugía menor, mama, dental, endocrino (tiroideo), oftalmológica, reconstructiva, abordaje carotídeo asintomático, cirugía ginecológica menor, cirugía ortopédica menor (meniscectomía), cirugía urológica menor (resección transuretral de la próstata).
- riesgo MACE menor 1%
riesgo intermedio estimado de MACE a los 30 días post intervención
- Intraperitoneales: esplenectomía, reparación de hernia hiatal, colecistectomía. Abordaje carotídeo sintomático (tanto stent como endarterectomía), angioplastia arterial periférica, reparación endovascular aneurisma, cirugía de cabeza y cuello, cirugía mayor
ortopédica, neurocirugía. Cirugía ginecológica y urológica mayor, transplante renal, cirugía intratorácica no mayor. - riesgo MACE 1-5%
riesgo alto estimado de MACE a los 30 días post intervención
- Cirugía aórtica o vascular mayor, revascularización abierta extremidad extremidad inferior o tromboembolectomía, resección parcial hepática, cirugía de vía biliar, cirugía duodeno-pancreática, resección adrenal, esofaguectomía, reparación o perforación intestinal, cistectomía total, pneumonectomía, transplante pulmonar o hepático.
- riesgo MACE mayor al 5%
Edad
A mayor edad, mayor riesgo quirúrgico. Sin embargo, no existe un límite de edad para ser sometido a una cirugía. Los únicos pacientes considerados fuera del alcance quirúrgico
son aquellos en que el estrés anestésico-quirúrgico les provocará probablemente la muerte.
Comorbilidades
- Padecer de enfermedades crónicas supone un riesgo mayor, especialmente si están descompensadas. En particular, enfermedades sistémicas cardiovasculares (cardiopatía coronaria, accidente cerebro vasculares, enfermedad arterial periférica, etc.) o insuficiencia renal crónica
- Estas patologías deberán estar totalmente controladas antes de proceder con la cirugía
electiva, y en los casos de urgencia o emergencia, se hará lo posible para controlarlas antes de la intervención
Hipertensión Arterial:
se recomienda mantener una dieta hiposódica previo a la intervención. El manejo de fármacos se detalla más adelante. Se recomienda posponer una cirugía si el paciente presenta presiones sistólicas sobre 180 mmHg o diastólicas sobre 110 mmHg.
Diabetes
- el paciente diabético tiene mayor riesgo de
de sufrir lesiones cardiovasculares e infecciones en el postoperatorio. Se recomienda un control estricto de la glicemia previo a la intervención. Se recomienda realizar las cirugías al principio de la mañana y mantener un control glicémico perioperatorio
entre 140-180 mg/dL - Se debe buscar y consignar daño micro y macrovascular secundario a la hiperglicemia crónica. En caso de que el paciente no tenga una hemoglobina glicosilada en los últimos 3 meses se debe solicitar.
Enfermedades Respiratorias
aumentan el riesgo de sufrir una complicación respiratoria, por lo que se recomienda preparación con kinesiterapia respiratoria (KTR), broncodilatadores, antibioterapia en infección preexistente, corticoides para asmáticos y cesar el hábito tabáquico idealmente dos meses antes
Enfermedad Cardiovascular
- determinar si es que el paciente padece de una enfermedad CV ya que tendrán una peor adaptación al estrés anestésico-quirúrgico. Es relevante determinar la capacidad funcional del paciente, si existen síntomas cardiacos asociados y los fármacos que utiliza. Un método rápido de estimar la capacidad funcional cardiopulmonar del paciente es la prueba de la escalera, donde se evalúa la capacidad o incapacidad del paciente de subir dos tramos de escalera. El no lograrlo es un
predictor de morbilidad perioperatoria en cirugía mayor extracardiaca. - La presencia de un infarto reciente, o de una isquemia en curso, obliga a postergar las
intervenciones electivas. En los casos de extrema urgencia, es necesario estar alerta a la
aparición de insuficiencia cardíaca o trastornos del ritmo
Daño Hepático Crónico (DHC)
los pacientes con daño hepático pueden ser sometidos a cirugías con excepción de los procedimientos resectivos hepáticos.
No obstante, se debe asumir un alto riesgo quirúrgico y la pertinencia de la intervención debe ser considerada caso a caso. Para determinar el riesgo quirúrgico de cada caso, se recomienda utilizar las escalas MELD o Child-Pugh. También se recomienda preparación farmacológica previa para disminuir el riesgo de sangrado
Insuficiencia Renal
esta enfermedad conlleva desbalances ácido-base y electrolíticos, anemia, hipertensión y alteraciones de la coagulación por lo que su presencia predispone a sufrir una falla renal aguda o complicaciones sistémicas en el postoperatorio. Se recomienda hidratar
con fluidos isotónicos endo-venosos una hora antes de la intervención con tal de prevenir una AKI o bien realizar diálisis el día antes y después de la cirugía en caso de enfermedad
renal avanzada
Inmunodeprimidos
presentan más riesgo de complicaciones de la herida operatoria (ej.: dehiscencias o infecciones), especialmente cuando reciben corticoides.
Es por esto que se recomienda que mejoren su estado nutricional con suplementos alimenticios y realizar profilaxis antibiótica adecuada durante el perioperatorio
Patología Péptica
los pacientes que sufren o han sufrido de úlcera gástrica, tienen mayor riesgo de presentar hemorragia digestiva alta a causa de una úlcera gástrica sangrante provocada por el estrés de la cirugía y el uso de AINES. Es por esto que se recomienda protección gástrica
farmacológica en el postoperatorio.
Casos en los que se recomienda
protección gástrica.
- Antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva.
- Más de 60 años.
- Comorbilidad grave.
- Uso prolongado y/o combinado de AINES - altas dosis de AINES.
- Uso de AINES combinados con anticoagulantes, antiagregantes y/o corticoides.
- Necesidad de ventilación mecánica mayor a 48 hrs.
- Coagulopatías.
Ejercicio Físico
El estrés inflamatorio que produce una cirugía se traduce en un aumento de la demanda de oxígeno, y consecuentemente, un aumento en la demanda cardiaca. Es por esto que un paciente con estilo de vida sedentario tendrá peor respuesta al estrés que uno con estilo de vida no sedentario. De la misma forma, un paciente con baja reserva cardiaca tendrá una peor adaptación al estrés en el postoperatorio
Estado Nutricional
- Los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones postquirúrgicas como infecciones o infarto al miocardio y presentan una tasa de mortalidad más alta a
causas de complicaciones cardiovasculares y respiratorias - Los pacientes desnutridos tienen un mayor riesgo de complicaciones ya que presentan alteraciones de la inmunidad y cicatrización, además de pérdida de la fuerza muscular. En estos casos, se recomienda el uso de nutrición parenteral preoperatoria durante 7 a 10 días previos a la cirugía, lo que reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias. Luego de la cirugía se debe suspender la alimentación parenteral, ya que aumenta la tasa de complicaciones
Alergias
Es fundamental identificar si el paciente es alérgico a algún fármaco, colorante, o material que se utiliza en los procedimientos (ej.: Látex, relajante muscular) ya que implican un riesgo de muerte de hasta el 6 %. De existir algún tipo
de alergia se puede preparar el pabellón, los insumos y fármacos a utilizar tal de crear un ambiente libre del alérgeno
ex físico Sistema Cardiovascular
Se debe buscar ruidos cardíacos anormales sugerentes de patología cardiaca. Cualquier ruido cardiaco anormal debe ser estudiado antes de la intervención. El paciente debe estar hemodinámicamente estable y con signos vitales normales antes de ser sometido a anestesia.
ex físico Sistema Respiratorio
Se debe buscar ruidos aéreos anormales. Cualquier alteración debe ser estudiada antes de la intervención
ex físico Sistema Gastrointestinal
Se debe buscar masas abdominales o cicatrices de intervenciones previas. También se debe buscar signos de daño hepático crónico.
ex físico Sistema Musculoesquelético
Se debe buscar malformaciones musculoesqueléticas que puedan modificar el abordaje quirúrgico, el protocolo de intervención o el proceso de intubación.
ex físico Sistema tegumentario
Infecciones locales en la piel de la zona por donde se realizará el abordaje quirúrgico.
La única excepción a estos puntos son las cirugías de emergencia donde se debe actuar rápido en función del riesgo vital del paciente y no siempre se puede asegurar que se cumplan
las condiciones óptimas pre intervención.
hemograma
- descartar anemia, alteraciones de la línea blanca y/o plaquetas.
- La anemia aumenta el riesgo de hipoxia intraoperatoria, sobrecarga cardiaca, infarto al miocardio, accidente cerebro vascular y además produce un retardo en la recuperación
- En cuanto a la línea blanca, se busca alteraciones que orienten hacia un proceso inflamatorio en desarrollo o inmunosupresión que aumente el riesgo de infección.
- Respecto a las plaquetas, el foco es determinar su cantidad lo que permite
orientar sobre la capacidad de agregación plaquetaria y coagulación del paciente - se solicita a todo paciente que se someterá a una cirugía mayor, o con antecedentes o sospecha de enfermedad cardiovascular, pulmonar, renal, hepática, maligna, coagulopatía o mielosupresión
UREA, CREATININA Y ELECTROLITOS EN PLASMA
permiten detectar si es que hay algún grado de insuficiencia renal, así como también determinar el riesgo de sufrir una falla renal aguda posterior a la intervención. Se recomienda solicitar en paciente hipertensos, diabéticos, con enfermedad renal, adrenal o
hipofisiaria. También en pacientes usuarios de digoxina o diuréticos. Según sean los resultados es posible modificar los fármacos que se utilizarán durante la anestesia.
PERFIL HEPÁTICO
Este examen contempla enzimas hepáticas, albúmina plasmática y pruebas de coagulación. Permite detectar si existe algún grado de insuficiencia hepática, así como también mal-
nutrición o problemas de coagulación. Con sus resultados, más la evaluación clínica, se puede determinar el nivel de riesgo utilizando las escalas MELD o Child-Pugh
CALCIO SÉRICO
Existen ciertos tipos de tumores malignos (ej.: cáncer de púlmon, mama, riñón, células escamosas) que elevan los niveles de calcio en la sangre, por lo que ante una sospecha de malignidad se recomienda medirlo para tener una mejor aproximación del protocolo operatorio que se debe seguir (ej.: resección amplia con márgenes libres y resección de lin-
fonodos en caso de tratarse de un tumor maligno). Además, niveles elevados de calcio pueden inducir arritmias las cuales deben ser tratadas previo a la intervención
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
(TTPK Y TIEMPO DE PROTROMBINA)
Estos exámenes permiten medir la capacidad de coagulación del paciente y así detectar trastornos de la coagulación que deben ser corregidos previo a la intervención tal de disminuir al mínimo los riesgos de hemorragia o trombosis. También entrega información para el ajuste de dosis de fármacos anticoagulantes. La NICE (2016) recomienda solicitar en pacientes:
* ASA 3 o 4
* Que se someterán a una cirugía intermedia o mayor.
* En los que se espera un sangrado moderado a severo.
* Con factores de riesgo (ej: enfermedad hepática documentada).
GRUPO SANGUÍNEO
Es necesario establecer previo a toda cirugía el tipo sanguíneo de cada paciente en caso de que se necesite realizar una transfusión.
ORINA COMPLETA
Este examen (OC) permite detectar una infección del tracto urinario o bien orientar a la presencia de una diabetes no diagnosticada. También puede detectar sangre en la orina o pérdida de proteína que pueden orientar hacia una enfermedad renal. Se recomienda solicitar solo en casos donde la decisión de operar está determinada por cualquiera de estos factores
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Se recomienda solicitar en pacientes que se someterán a una cirugía cardiotorácica o en pacientes mayores de 60 años con enfermedades cardiorrespiratorias independiente de la zona de intervención
De todas formas, toda (RXTX) previa o actual debe ser idealmente documentada ya que permite establecer una línea de base del tórax del paciente, lo que permitirá detectar de manera temprana posibles infecciones postoperatorias de la vía aérea o bien complicaciones de la anestesia.
ESPIROMETRÍA
Permite determinar la capacidad pulmonar del paciente. Se recomienda solicitar solo en pacientes con enfermedades respiratorias obstructivas y restrictivas y en aquellos en que se les realizará una intervención torácica
CULTIVO DE EXPECTORACIÓN
Solo en pacientes que sufren de EPOC y con el fin de determinar si requiere de antibióticos preoperatorios tal de disminuir el riesgo de infección respiratoria post intervención
ELECTROCARDIOGRAMA
Este examen (ECG) permite detectar isquemia silente, infarto o arritmia. También permite establecer una línea de base para complicaciones postoperatorias. Se recomienda solicitar en todo adulto mayor de 40 años o en aquellos con antecedente de enfermedad cardiovascular, hipertensión y
diabetes.
ECOCARDIOGRAMA DE REPOSO
Permite evaluar el estado funcional del corazón.
Se recomienda solicitar solo si el paciente presenta síntomas cardiacos (disnea, síncope, dolor torácico), ruidos cardiacos agregados o signos de insuficiencia cardiaca
SUBUNIDAD BETA
Este examen (BETA-HCG) permite determinar la posibilidad de embarazo de una mujer. Evaluar solicitud siempre que se trate de una mujer en edad fértil cuando exista duda sobre
la posibilidad de embarazo, tal de disminuir los riesgos que implica el estrés anestésico quirúrgico para el embrión o feto
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Este examen (HBA1C) entrega información sobre el grado de control de la glicemia en los últimos 3 meses. Considerar este examen sólo en pacientes con diabetes
Clasificación de ASA I
- Paciente sano: Paciente sano, no fumador, con consumo nulo o mínimo de alcohol.
Clasificación de ASA II
Paciente con enfermedad sistémica leve: Enfermedad leve sin limitación funcional sustancial. Ejemplos incluyen (pero no se limitan a): tabaquismo activo, alcoholismo social, embarazo, obesidad, IMC entre 30 y 40,
Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus bien controladas, Patología pulmonar leve.
clasificación ASA III
Paciente con enfermedad sistémica severa:
Limitación funcional severa; uno o más enfermedades moderadas o severas. Ejemplos incluyen (pero no se limitan a): Diabetes o Hipertensión mal controladas, EPOC, Obesidad mórbida (IMC mayor a 40), hepatitis activa, dependencia o abuso de alcohol, marcapasos, fracción de eyección reducida moderadamente, Enfermedad renal crónica en diálisis, prematuro con edad postconcepcional menor a 60 semanas, historia (hace más de 3 meses) de IAM, ACV, Accidente isquémico transitorio o implante de stent coronario.
clasificación ASA IV
Paciente con enfermedad sistémica severa que
representa una constante amenaza a la vida:
Ejemplos incluyen (pero no se limitan a): reciente (hace menos de 3 meses) IAM, ACV, accidente isquémico transitorio o implante de
stent coronario. Isquemia cardiaca en proceso o disfunción valvular severa, fracción de eyección reducida severamente, sepsis, coagulación intravascular diseminada, distrés respiratorio, enfermedad renal crónica que no está en diálisis programada.
clasificación ASA V
Paciente moribundo que se espera no sobreviva si es que no se interviene: Aneurisma torácico o abdominal roto, trauma masivo, hemorragia intracraneal con efecto de masa, isquemia mesentérica en el contexto de patología cardiaca significativa o disfunción orgánica múltiple/sistémica.
clasificación ASA VI
Paciente declarado con muerte cerebral al cual se le están removiendo los órganos con propósitos donativos.
utilidad clasificación ASA
permite determinar el riesgo de morbimortalidad por procedimiento quirúrgico del paciente, además de entregar una orientación sobre qué tan exhaustivo debe ser el estudio preoperatorio
puntaje A APACHE
Frecuencia cardiaca
Presión arterial media
Temperatura rectal
Frecuencia respiratoria
Oxigenación
pH arterial
Hematocrito
Leucocitos
Creatinina
Sodio
Potasio
Escala de Glasgow
Puntaje B APACHE
Edad
puntaje C APACHE
- Enf crónica
- Cardiovascular: NYHA IV
- Renal: Hemodiálisis
- Respiratorio: EPOC o enfermedad que limita capacidad funcional, hipoxia crónica, hipercapnia, dependencia respiratoria, policitemia, hipertensión pulmonar severa.
Hepático: cirrosis, encefalopatía previa, hipertensión portal (HP), hemorragia digestiva por HP. - Inmunosupresión: quimioterapia, radioterapia, corticosteroides, VIH, linfoma, leucemias
puntaje APACHE y % de mortalidad
0 - 4 4%
5 - 9 8%
10 - 14 15%
15 - 19 25%
20 - 24 40%
25 - 29 55%
30 - 34 75%
mayor o igual a 35 85%