Trauma de tórax

Question 1

EPIDEMIOLOGÍA

Answer 1

• mortalidad aproximada del 10%
• TT cerrados son directamente responsables en el 20-25% y en otro 50% contribuyen de forma importante
• el TT se presenta por lo general en hombres jóvenes, producto de una lesión penetrante por agresión con arma blanca
• se ha visto un predominio de las lesiones penetrantes asociado a aumento de hospitalización en mujeres y AM y lesiones por armas de fuego, con disminución de politraumatizados

Question 2

DEFINICIÓN

Answer 2

• traumatismo para referirse a lesiones orgánicas producidas por agentes mecánicos, físicos y químicos externos
• Estas lesiones son el resultado de una trasmisión de energía que varía
• Las lesiones y el pronóstico se pueden deducir de esta historia del evento que ocasionó el traumatismo.
• las lesiones torácicas son urgencias médicas que, si no son tratadas rápida y adecuadamente, pueden dar como resultado la muerte. (estruccturas son pared torácica, pleura, pulmones, diagfragma y contenido del mediastino)

Question 3

CLASIFICACIÓN GENERAL

Answer 3

Los traumatismos de tórax se clasifican en traumatismos abiertos, cuando hay disrupción de la pleura parietal con comunicación transitoria o permanente con el exterior; y
traumatismos cerrados, cuando no hay disrupción de la pleura parietal o bien ella no tiene comunicación con el exterior. Por otra parte, los traumatismos de tórax pueden
estar complicados o no, según si presentan ocupación pleural o daño de estructuras internas (pulmón, vasos o estructuras mediastínicas).

Question 4

FISIOPATOLOGÍA

Answer 4

Las lesiones del tórax frecuentemente conducen a hipoxia, hipercapnia y acidosis.
* La hipoxia puede ser secundaria a hipovolemia (por hemorragia) y/o a alteración V/Q (contusión pulmonar, hematoma, colapso pulmonar, desplazamiento mediastínico, etc.).
* La hipercapnia es resultado habitualmente de hipoventilación por dolor
* La acidosis puede ser respiratoria o metabólica (causada por la hipoperfusión tisular asociada al shock)

Question 5

Las lesiones torácicas pueden ser fisiopatológicamente diferentes según el mecanismo, el momento y las lesiones asociadas.

Answer 5

• Para el traumatismo de tórax ocasionado por accidente vehicular, es fundamental consultar con el equipo de rescate el mecanismo de la lesión, la condición del vehículo, la cantidad de intrusión, la dirección del impacto en el vehículo, la presencia de vuelco, la extricación difícil y otros lesionados o muertos en el vehículo
• son importantes la edad y el estado cardiopulmonar previo de los pacientes.
• la evaluación no es definitiva pues siempre
  hay cierta evolución de una lesión aguda que puede originar tensión de aire o líquidos en espacios incapaces de contenerlos,

Question 6

IMÁGENES

Answer 6

• En traumatismos torácicos de baja energía está indicada, en primer lugar, una radiografía simple de tórax en supino o (PA y L) y una ecografía pleural y cardíaca, dejando la TC torácica para cuando estas exploraciones muestren hallazgos dudosos o no concluyentes.
• En los traumatismos de alta energía y en los politraumatizados, la TC torácica está indicada como método de cribado, si bien con frecuencia forma parte de un “body” TC
  (cerebro, tórax, abdomen y pelvis). Para la realización de la TC, el paciente debe estar HDN estable y antes tienen que haberse excluido, mediante la clínica, radiografía
  y ecografía (ecografía FAST), lesiones que requieran cirugía o actuación inmediata, como neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco

Question 7

definición neumotórax traumático

Answer 7

Es la presencia de aire en la cavidad pleural como consecuencia de un traumatismo, asociado a un grado variable de colapso pulmonar. Una gran cantidad de pacientes con TT presenta neumotórax sólo o en forma de
hemoneumotórax, pudiendo llegar a representar hasta un 20% de los casos. Su gravedad está dada por:
* El grado de colapso pulmonar.
* La reserva pulmonar previa.
* Su repercusión hemodinámica (afectación mediastínica).
* La velocidad de instalación.

Question 8

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO SIMPLE

Answer 8

• Es el más habitual y se caracteriza por la ausencia de desplazamiento de mediastino o hemidiafragma contralateral.
• el traumatismo cerrado (contuso) generalmente causado por una costilla fracturada que lacera la pleura o por un impacto que se administra en una inspiración completa con la glotis cerrada, lo que lleva a un tremendo aumento de la presión intraalveolar y la posterior rotura de los alvéolos.
• El traumatismo abierto (penetrante) es causado por disrupción de la pleura, pero sin mantenerse una comunicación persistente con la presión atmosférica (neumotórax abierto) ni un mecanismo valvular (neumotórax a tensión)

Question 9

características neumotórax traumático simple

Answer 9

Se presenta con disminución o abolición del (MP), timpanismo y disminución de la movilidad del hemitórax comprometido. Habitualmente el apremio respiratorio no es muy importante y no presenta compromiso
hemodinámico, por lo que permite confirmar el diagnóstico con una radiografía (Rx) de tórax. La Rx permite cuantificar el colapso pulmonar en:
* Leve o incompleto: sólo colapso apical del lado comprometido.
- Moderado o completo: el colapso separa completamente las pleuras, pero aún hay pulmón expandido.
* Severo o total: no hay pulmón expandido en absoluto, sólo un muñón pulmonar.

Question 10

manejo neumotórax traumático simple

Answer 10

• Si hay signos de insuficiencia respiratoria o si el neumotórax es completo o total se trata con pleurostomía (colocación de un tubo de drenaje pleural conectado a sello de agua con
  sistema de aspiración controlada) habitualmente conectado a aspiración (-20 cm H2O).
• Si es incompleto y no hay repercusión
  clínica, el paciente puede ser observado y controlado con radiografía en un lapso de 6 horas (hospitalizado o en la unidad de emergencia en observación clínica). Si durante
  la observación, continúa sin apremio respiratorio y no ha aumentado el colapso en el control radiológico, se puede manejar ambulatoriamente sin drenaje pleural
• La indicación quirúrgica está bien limitada a la fuga aérea persistente y la falta de expansión pulmonar, donde las alternativas van desde el “parche hemático pleural” hasta la VTC

Question 11

Algoritmo de manejo del neumotórax traumático simple.

Answer 11

• sin IR o incompleto: observación por 6 horas, si tiene igual clínica y Rx se da el alta y manejo ambulatorio
• si aparece IR y aumenta el colapso en Rx se hospitaliza
• con IR o completo o total: instalar pleurostomía

Question 12

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO ABIERTO O COMUNICANTE

Answer 12

• Extremadamente infrecuente en población civil, es fundamentalmente el resultado de heridas de combate
• secundario a una herida que se deja abierta de la pared del tórax (se requiere de un diámetro por lo menos 2/3 del diámetro de la tráquea)
• ocasionando que se equilibre
  rápidamente la presión intrapleural a la presión atmosférica, provocando colapso total y “bamboleo mediastínico” o “respiración pendular”
• desplazamiento intermitente del mediastino con cada ciclo respiratorio, lo que produce un descalabro hemodinámico que puede ocasionar la muerte.
• diagnóstico es clínico y se basa en la observación de la herida abierta, el timpanismo, abolición del murmullo pulmonar y puede estar presente la traumatopnea
• tratamiento es de extrema urgencia, requiriendo en forma inmediata del cierre del defecto con un vendaje oclusivo y la instalación de un drenaje pleural
• estas lesiones requieren siempre reparación quirúrgica y muchos de estos pacientes
  mueren por la gravedad de las lesiones

Question 13

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN O HIPERTENSIVO

Answer 13

• resultado de lesiones bronquiales y desgarros pulmonares asociados a un mecanismo de válvula unidireccional
• la presión intrapleural se hace positiva, provocando aplanamiento del diafragma, colapso variable del pulmón sano y total
  del afectado y desviación del mediastino con colapso circulatorio por disminución del retorno venoso
• fenómeno valvular puede ser originado por el propio TT o por la ventilación mecánica (VM), sobre todo si se establece presión positiva del final de la espiración
• diagnóstico puede establecerse con facilidad ante un cuadro muy agudo de disnea, dolor torácico, taquicardia e hipotensión, shock franco o paro cardiorrespiratorio (PCR).

Question 14

ex fisico neumotórax a tensión

Answer 14

• Murmullo pulmonar abolido.
• Yugulares ingurgitadas.
• La tráquea está desviada al lado contra lateral.
• Evidentes signos de hipotensión o shock franco.
• por su gravedad y mortal evolución el dg es clínico

Question 15

manejo neumotórax a tensión

Answer 15

la presión debe aliviarse inmediatamente con una punción pleural con aguja, que se realiza mediante la inserción de una bránula grande (calibre 14 o mayor), de al menos 5 cm de
longitud, en el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea axilar media o en el segundo espacio intercostal en la línea
medio clavicular del lado involucrado.
- se recomienda el abordaje a nivel de la línea axilar media, que es un lugar con menor grosor de la pared torácica comparado con la línea medio clavicular.

Question 16

PLEUROSTOMÍA POR TUBO

Answer 16

• Cualquier neumotórax sintomático, completo o total debe tratarse con un pleurostomía por tubo
• procedimiento realizado por cirujano
• El sitio preferido para la inserción es el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea medio axilar, dentro del triángulo de seguridad (limitado por el borde lateral del pectoral mayor, el borde anterior del dorsal ancho y una línea horizontal que pasa a nivel de las mamilas)
• en politraumatizado se prefiere el uso de un tubo torácico grande (32 french)
• los neumotórax debidos a lesiones menores (neumotórax tras la inserción de un catéter venoso central) pueden tratarse con tubos torácicos más pequeños
• El tubo debe conectarse a un sistema de drenaje de sello de agua que permita la reexpansión del neumotórax. Si hay una fuga de aire significativa o un hemotórax, el tubo se conecta a una fuente de aspiración constante de 20 a 25 cm H2O para una reexpansión más rápida

Question 17

Indicaciones de pleurostomía por tubo

Answer 17

• Neumotórax traumático (excepto incompletos y asintomáticos).
• Incremento del neumotórax después de un manejo inicial conservador.
• Recurrencia del neumotórax después del retiro de un tubo inicial.
• Pacientes con neumotórax que requieren soporte ventilatorio (indicación relativa).
• Pacientes con neumotórax que requieren anestesia general.
• Neumotórax asociado a hemotórax.
• Neumotórax bilateral independiente del tamaño.
• Neumotórax a tensión.

Question 18

definición hemotórax traumático

Answer 18

Es la presencia de sangre en la cavidad pleural como consecuencia de un traumatismo. Habitualmente está asociado a neumotórax (hemoneumotórax) y lesiones extratorácicas.

Question 19

epidemiología hemotórax traumático

Answer 19

• no llega al 25% de los casos, aunque puede ser superior si hay 3 o más fracturas costales

Question 20

etiología hemotórax traumático

Answer 20

• La causa más común de hemotórax es el sangrado del parénquima pulmonar lesionado, que tiende a autolimitarse, a menos que haya una laceración pulmonar importante
• Las lesiones vasculares son, en menor frecuencia, la fuente de la hemorragia
• Las arterias mamarias internas y las intercostales causan hemotórax con más frecuencia que los vasos hiliares o los grandes vasos, que habitualmente mueren rápido
• el sangrado de las arterias intercostales puede ser enérgico, ya que se ramifican directamente desde la aorta y no con poca
  frecuencia son la causa de las toracotomías de urgencia

Question 21

DIAGNÓSTICO hemotórax traumático

Answer 21

• pacientes que han sufrido un traumatismo contuso o penetrante de tórax, el diagnóstico se sospecha por el examen físico
• murmullo pulmonar abolido o disminuido con
  matidez del lado afectado del tórax. Los pacientes presentan habitualmente disnea y taquipnea y, dependiendo de la tasa y
  cuantía de la hemorragia, se manifestarán los distintos grados de shock hipovolémico
• diagnóstico se confirma con una rx estándar de tórax
• pacientes con traumatismo contuso o en los politraumatizados con TT, la Rx de tórax suele ser “portátil” y en decúbito. la sangre se desplazará como una capa líquida posterior, dando una imagen con incremento de la opacidad del hemitórax comprometido que
  podría confundirse con contusión pulmonar
• ecografía torácica de emergencia puede detectar el hemotórax con una mayor sensibilidad y especificidad
• TAC puede ser importante en politraumatizados con TT del hemotórax retenido o aquel que aparece de forma tardía

Question 22

CLASIFICACIÓN hemotórax

Answer 22

• se basan en la condición hemodinámica
  del paciente, el volumen inicial de sangre estimada en las imágenes, el volumen inicial de sangre drenada y en el ritmo del débito de una pleurostomía
• clasificaciones basadas en el débito inicial de una pleurostomía
• la mayoría indica la intervención urgente cuando el volumen de sangrado inicial es mayor de 1.000-1.500 ml (hemotórax exanguinante), en volúmenes menores pero asociados a afectación hemodinámica o un drenaje continuo mayor de 200-300 ml/ hora en las primeras tres o cuatro horas (hemotórax en progresión).
• si el paciente está hemodinámicamente inestable en cualquier momento, y se sospecha
  de una hemorragia intratorácica como causa, se debe realizar una toracotomía de emergencia independientemente de la salida o el débito del tubo torácico
• Hemotórax masivo
• Hemotórax en progresión
• Hemotórax estabilizado

Question 23

Algoritmo de manejo del hemotórax traumático

Answer 23

• hemotórax masivo: toracotomía inmediata
• hemotórax progresivo o persistente: toracotomía o VTC
• hemotórax estabilizado: pleurostomía

Question 24

hemotórax masivo

Answer 24

• sangrado exanguinante hacia la cavidad pleu-
  ral, por herida cardíaca o lesiones de vasos arteriales, presentándose con shock (presión sistólica menor a 90 mmHg) o bien paro cardiorrespiratorio
• diagnóstico es claro, con la presencia de una herida en el tórax, el shock y los elementos
  semiológicos de ocupación pleural líquida
• hemotórax no responde a la reanimación con
  volumen, ni tampoco a la instalación de un drenaje o tubo de pleurostomía
• indicación es toracotomía exploradora

Question 25

HEMOTÓRAX PROGRESIVO O PERSISTENTE

Answer 25

• Presentación con hipotensión, que responde a reanimación o estabilidad hemodinámica, pero que al cabo de un tiempo se produce hipotensión llegando a la anemia y el shock
• suelen ser consecuencia de sangrado de arterias intercostales o mamaria interna
• sospechan con un drenaje continuo mayor de 200-300 ml/h en las primeras tres o cuatro horas. Se ha descrito un riesgo tres veces
  mayor de muerte en un sangrado total en las primeras 24 horas de 1.400 ml frente a otro de 500 ml
• tratamiento es la exploración quirúrgica. VTC, más que la toracotomía, puede estar indicada en casos de hemotórax en progresión en pacientes hemodinámicamente estables

Question 26

HEMOTÓRAX ESTABILIZADO

Answer 26

• pacientes presentan una inestabilidad muy transitoria o bien siempre estabilidad hemodinámica desde que ingresan a la
  unidad de emergencia, se solicita primero Rx para confirmar y descartar lesiones asociadas
• fundamental
  es prevenir las complicaciones tardías, por lo cual es preciso el drenaje precoz y completo generalmente con pleurostomía
• Cuando el tubo de drenaje pleural no es capaz de evacuar por completo la sangre de la cavidad pleural hablamos de “hemotórax retenido” (10-35%), el mayor riesgo es empiema postraumátio hasta 33%
• hemotórax retenido, la VTC realizada en forma precoz puede disminuir los días de drenaje, la estancia media
• intervención en los primeros 10 días del traumatismo

Question 27

EPIDEMIOLOGÍA Y CARACTERISTICAS de fractura costal

Answer 27

• Las fracturas costales (FC) son el tipo de lesión más frecuente en los traumatismos contusos, ocurriendo en aprox el 50% de casos
• Cuando las FC son múl-tiples, son un indicador importante de gravedad: se produce un aumento de la morbilidad y la mortalidad de acuerdo con el número creciente de FC, especialmente en los AM
• mortalidad puede llegar al 15% en casos de más de 6 FC, con 3 o más FC aumentan de manera significativa las lesiones extratorácicas
• pueden asociarse con lesiones potencialmente mortales, como la contusión pulmonar, la rotura aórtica, el hemotórax o el neumotórax
• Son más frecuentes las FC entre el 3° y 9° arco
• las lesiones asociadas pueden situarse a nivel del abdomen (principalmente hígado y bazo)
• tres primeros arcos indican, por lo general, un TT grave con posibilidad de lesiones mediastínicas, neurológicas, vasculares y extratorácicas asociadas
• frecuentes las lesiones concomitantes de otras costillas y de otros órganos (incluidas las
  lesiones vasculares o del plexo braquial)
• lesiones vasculares se limitan a la aorta torácica y arterias subclavias
• las fracturas de primera costilla asociadas con fracturas de costilla múltiples tienen una incidencia de hasta el 24%

Question 28

DIAGNÓSTICO FC

Answer 28

• pacientes jóvenes predominan los accidentes de tráfico, laborales y deportivos mientras que en los ancianos las caídas fortuitas
• examen físico destaca el dolor localizado en el sitio del rasgo y en algunas ocasiones se percibe un crujido o crepitación
• confirmar el diagnóstico, la primera aproximación es la Rx simple de tórax. La disponibilidad actual de la TC ha potenciado su uso rutinario en pacientes con TT grave
• La TC es útil también para realizar reconstrucciones 3D que se recomiendan especialmente cuando se planifica el tratamiento quirúrgico, eco tiene poca utilidad

Question 29

MANEJO Y TRATAMIENTO FC

Answer 29

• El alivio del dolor es el pilar del tratamiento, ya que permite una adecuada ventilación, que la tos sea eficaz y se pueda realizar la adecuada fisioterapia respiratoria, evitando la aparición de atelectasias y consecuentemente de neumonía
• uso intravenoso de AINES y opiáceos
• técnicas loco-regionales incluyen el bloqueo del nervio intercostal, la analgesia epidural frente a los opiáceos anestésicos locales o una combinación de ambos y el bloqueo torácico paravertebral

Question 30

DEFINICIÓN tórax inestable

Answer 30

gran contusión torácica, el tórax volante se define como un segmento de la pared torácica que ha perdido la conexión con el resto de la
caja torácica por una o varias series de fracturas escalonadas

Question 31

ETIOLOGÍA tórax volante

Answer 31

• paciente politraumatizado
• situación peculiar en la que se han producido FC múltiples con dos o más rasgos en cada costilla y/o fracturas que implican a la unión condrocostal, que provocan que un fragmento de la pared torácica quede aislado
• presencia es indicadora de un traumatismo de alta energía y en más de la mitad de los casos termina en una situación de insuficiencia respiratoria
• porcentaje pequeño de pacientes puede tener un tórax inestable sin lesiones asociadas y evolucionar de manera satisfactoria con analgesia y kinesioterapia

Question 32

CLÍNICA tórax volante

Answer 32

• Pacientes graves, generalmente politraumatizados con severas lesiones extratorácicas. Un área del tórax pierde su estabilidad estructural, cuya repercusión más importante es el grado de contusión pulmonar (alteración V/Q), puede haber neumo o hemotórax
• manifestación clínica es la respiración paradójica, movimiento inverso del
  segmento afectado con respecto al resto del tórax
• dinámica normal respiratoria se altera de forma manifiesta, a lo que suelen sumarse lesiones pulmonares importantes como contusión pulmonar o mediastínicas graves
• evolución natural es hacia la atelectasia, provocada por la contusión pulmonar y la hipoventilación secundaria al dolor y a la deformidad de la pared torácica, con acumulación de secreciones bronquiales y eventual sobreinfección,

Question 33

manejo y tratamiento tórax volante

Answer 33

• aporte de oxígeno, la analgesia y una adecuada limpieza del árbol traqueobronquial, utilizando la broncoscopia
• En ocasiones, es preciso realizar una
  intervención quirúrgica
• Si el paciente presenta falla respiratoria, lo habitual es indicar asistencia respiratoria mecánica
• Esta técnica tiene como objetivo tratar la insuficiencia respiratoria (es fundamental
  contar con gasometría arterial seriada) independientemente de su causa, este método se denomina estabilización interna, no sustituye de ninguna manera la verdadera fijación quirúrgica
• La ventilación mecánica tiene limitaciones, debido a sus complicaciones (sobre todo de tipo infeccioso; neumonía asociada al ventilador) y a su ineficacia sobre las grandes inestabilidades
• inestabilidades torácicas, el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis costal) ofrece mejores resultados

Question 34

Principales parámetros para tomar en cuenta
para indicar ventilación mecánica asistida en paciente con traumatismo torácico contuso grave.

Answer 34

• Frecuencia respiratoria mayor de 25/minuto.
• Presión arterial sistólica menor de 100 mmHg.
• PaO2 < 60 mmHg y PaCO2 > 45 mmHg y pH < 7,20.
• Lesiones asociadas abdominales o neurológicas graves.

Question 35

manejo qx y otras ventilaciones en tórax volante

Answer 35

• pacientes que más se benefician de la intervención quirúrgica son aquellos con lesiones anterolaterales y aquellos en los que una intubación prolongada pueda dar lugar a más complicaciones
• intervención se recomienda en los
  casos en los que la única causa para mantener la ventilación mecánica sea el tórax inestable, así como en aquellos que deben ser intervenidos por otra causa y en los casos de una gran destrucción costal, también denominada “toracoplastia traumática”
• una medida de tratar la falla respiratoria y a su vez disminuir el riesgo de neumonía asociada al ventilador ha surgido el uso de la ventilación mecánica no invasiva con CPAP

Question 36

para evitar la falla respiratoria se debe:

Answer 36

• Tratar la contusión pulmonar y evitar su consecuencia más importante que es el distrés respiratorio, con manejo de secreciones mediante kinesiterapia y fibrobroncoscopía
  según necesidad, oxigenoterapia y ventilación mecánica en casos indicados.
• Optimizar al máximo el manejo del dolor, para evitar hipoventilación y optimizar tolerancia a kinesiterapia.
• “Estabilizar” la pared (ventilación mecánica si la gasometría lo indica y osteosíntesis costal).

Question 37

Esquema que ilustra los efectos desencadenados por un tórax inestable.

Answer 37

Traumatismo
- fracturas, deformidad, pared insuficiente, contusión pulmonar
Consecuencias
- dolor severo, atelectasias, acumulación de secreciones
Mortalidad
- neumonía postraumática, contusión infectada

Question 38

OSTEOSÍNTESIS COSTAL

Answer 38

• osteosíntesis costal precoz del segmento inestable da como resultado una recuperación más rápida, menos complicaciones, de mejores resultados estéticos y funcionales
• Las indicaciones de fijación costal en tórax inestable incluye pacientes que no pueden ser destetados del ventilador, el dolor costal persistente, la inestabilidad severa de la pared
  torácica y un declive progresivo en la función pulmonar

Question 39

definición contusión pulmonar

Answer 39

Corresponde a la lesión pulmonar secundaria a un impacto contuso por un traumatismo torácico. Consiste en hemorragia del parénquima, seguido de edema intersticial y alveolar, que a su vez se acompaña de una alteración severa del sistema surfactante, responsable en parte del colapso alveolar. La consecuencia sistémica se expresa por un cuadro de hipoxia progresiva, manifestado por un desequilibrio de la relación V/Q

Question 40

epidemiología contusión pulmonar

Answer 40

La contusión pulmonar está presente en hasta el 75% de los pacientes con un traumatismo torácico cerrado significativo, con mayor frecuencia en accidentes vehiculares. La contusión pulmonar también puede ser causada por heridas de misiles de alta velocidad y las ondas de choque de alta energía de una explosión en el aire o el agua
La mortalidad puede llegar al 24% cuando existen lesiones asociadas, aumentado el riesgo de desarrollar un distrés respiratorio

Question 41

diagnóstico contusión pulmonar

Answer 41

• hemorragia, y posterior edema alveolar, se reflejan en el examen físico por la presencia de crepitaciones
• hipoxemia y disminución de la distensibilidad, lo que puede conducir a una insuficiencia respiratoria, esencial contar con ex de gasometría arterial para evaluar preccozmente la insuficiencia
• TC de tórax, que es mejor que la Rx para caracterizar y diagnosticar precozmente la contusión,

Question 42

manejo y tto de contusión pulmonar

Answer 42

• pacientes con contusión pulmonar pueden requerir ingreso a una Unidad de Paciente Crítico, aunque, al igual que con el tórax inestable, la intubación y la ventilación mecánica deben evitarse si es posible, ya que se asocian a mayor morbilidad como neumonía, sepsis, neumotórax, hipercoagulabilidad
• tratamiento es principalmente de soporte con administración de oxígeno, kinesioterapia respiratoria, espirometría de incentivo, aspiración de secreciones, analgesia y monitoreo estricto
• evitar la sobrehidratación para evitar el empeoramiento iatrogénico
• contusiones pulmonares aisladas generalmente se resuelven en 14 días sin complicaciones
• Las tasas de discapacidad y mortalidad son más altas en pacientes con áreas más grandes de contusión, tórax inestable, síndrome de dificultad respiratoria aguda y neumonía

Question 43

introducción herida cardiaca

Answer 43

• penetrantes cardiacas, son más fctes por armas blancas, pueden ser secundarios a armas de fuego y iatrogénico
• más frecuente la afectación ventricular derecha
• pacientes que no fallecen antes del traslado al hospital tienen una supervivencia elevada
• manifestaciones más frecuentes son el taponamiento cardíaco y el shock hipovolémico por pérdida masiva de sangre

Question 44

epidemiología herida cardiaca

Answer 44

La incidencia ha aumentado en todo el mundo. Paralelamente, han aumentado las lesiones causadas por arma de fuego comparadas con las producidas por arma blanca. En Chile,
aún parece ser más frecuente el arma blanca (60%) y resalta la asociación con alcohol (40%).

Question 45

diagnóstico herida cardiaca

Answer 45

• La presencia de una herida precordial. Las heridas por arma de fuego, sin embargo, pueden no estar en el precordio.
• Un trayecto sugerente (herida en dirección al corazón).
• Recordar que toda herida de tórax en shock podría ser una herida cardíaca.

Question 46

presentación clínica

Answer 46

• paciente muerto; paciente clínicamente fallecido, pero no muerto; paciente agónico; paciente con diferentes grados de shock
  (taponamiento cardíaco traumático, hemotórax masivo); o paciente hemodinámicamente estable
• herida cardíaca puede generar un hemotórax masivo, cuyos pacientes habitualmente mueren en el sitio del suceso, o un taponamiento cardíaco, que son los pacientes
  que alcanzan a llegar al servicio de emergencia
• triada de beck es la clínica clásica con presentación en 35-60%
  Shock.
  Yugulares ingurgitadas.
  Tonos cardiacos disminuidos.

Question 47

manejo herida cardiaca

Answer 47

• a los pacientes con herida cardíaca y con paro
  cardíaco, se les realizara una toracotomía y masaje directo en el box de urgencia
• lo único que trata una herida cardíaca y salva al paciente es la sutura de dicha herida por un(a) cirujano(a) de urgencia

Question 48

Paciente clínicamente fallecido, pero no muerto

Answer 48

• Es decir, pacientes que ingresan al servicio de urgencia (SU) sin ninguno de los clásicos signos clínicos de vida (pulso y latidos cardíacos perceptibles, respiración espontánea y reflejo pupilar), pero con temperatura corporal aún normal.
• si en este grupo de pacientes se adopta una actitud agresiva (toracotomía inmediata en el box de reanimación, ventilación asistida, reposición de volumen) se logra una recuperación (incluso sin daño neurológico) en aproximadamente un 3%

Question 49

Pacientes agónicos

Answer 49

Son aquellos pacientes que se encuentran sin pulso ni signos de actividad cardíaca pesquisables, con ventilación terminal o
“en boca de pescado” y con reflejo pupilar presente. En estos casos el tratamiento, es decir, la toracotomía, debe practicarse también en el box de reanimación.

Question 50

Pacientes con diferentes grados de shock

Answer 50

incluye también el paciente con tapona-
miento. En estos casos, realizado el diagnóstico en la forma descrita, debe procederse al traslado inmediato al pabellón (toracotomia). No obstante, si el médico considera riesgosa esta dilatación, es preferible que actúe en el box de reanimación.

Question 51

Pacientes hemodinámicamente estables

Answer 51

Estos casos sólo presentan una herida en el área precordial, por consiguiente, deben ser evaluados y observados como una herida cardíaca hasta demostrar lo contrario. En estos pacientes es crucial realizar las siguientes medidas:
1. Mantenerse en box de reanimación o en pabellón.
2. Preparar equipo quirúrgico y anestésico.
3. Instalar 2 vías venosas gruesas.
4. Realizar Rx portátil de tórax en reanimación y si es positiva realizar pleurotomía.
5. Monitoreo estricto de parámetros hemodinámicos con un médico a cargo y por un lapso mínimo de al menos una hora.
6. Realizar eco-FAST con ventana subxifoídea. Si en el curso de este periodo de observación permanece estable y la eco-FAST fue negativa para ocupación pericárdica, se debe proceder con otros exámenes para precisar el
diagnóstico (Rx de tórax, TC de tórax, ecocardiografía formal, etc.). Aún con todos los exámenes negativos, no se debe dar de alta hasta por lo menos una nueva ecocardiografía a las 24 horas de observación.