Pancreatitis aguda biliar

Question 1

definición

Answer 1

• una de las primeras causas de hospitalización x causas GI, etiología (biliar, alcohol, hipertrigliceridemia, iatrogénica, virus, fármaco)
• cuando se genera inflamación pancreática se inicia una respuesta inflamatoria sistémica cuya magnitud determinará las repercusiones locales y a distancia que orientarán la terapia

Question 2

epidemiología

Answer 2

• proceso inflamatorio agudo del páncreas
• incidencia 16-58/100 mil hab, Chile tiene de las tasas más altas del mundo, etiología biliar la más fcte con 61% con predominio en mujeres y causa desconocida 16%%, por consumo de alcohol en 3er lugar
• 74% pancreatitis leve, 26% moderada-severa o severa, la mortalidad del severo llega al 15%

Question 3

etiología

Answer 3

• colelitiasis y barro biliar son el 56-80% de las etiologías seguidas por ingeesta de alcohol
• inicio de la inflamación por activación intracelular de las enzimas pancreáticas lo que genera destrucción celular con inflamación local y luego sistémica
• otras etiologías como divertículos duodenales, ascaris biliar, hidatidosis hepática, lesión periampular, lesión tipo IPMN (papillary mucinous neoplasm) productoras de mucina que obstruyen la papila
• hipertrigliceridemia, fármacos, virus, toxinals, anomalías anatómicas (páncreas divisum), enf vasculares, hipercalcemia, postqx (post ERCP), mutación genética
• 25% de los casos idiopático
• pancreatitis biliar se determina con la confirmación de la presencia de colelitiasis

Question 4

clínica pancreatitis

Answer 4

• dolor abdominal epigastrio y/o hipocondrio derecho, 50% de irradiación al dorso en faja, el dolor es de instalación rápida (20-30 min) asociado 90% a náuseas y vómitos
• ex físico: leve sensibilidad epigástrica, signos peritoneales asociados a gran distensión y ausencia de RHA en cuadro grave (dg diferencial de apendicitis, viscera hueca perforada, isquemia mesentérica, etc), ictericia habitual si hay coledocolitiasis, tope inspiratorio, taquipnea, fiebre, derrame pleural izq
• pancratisis necrohemorrágica, cullen (periumbilical)y grey-turner (en flanco)

Question 5

dg pancreatitis

Answer 5

• dg con 3 de 3 aspectos indicados en el consenso de atlanta
• clínica (dolor abdominal compatible con pancreatitis)
• lab (enzimas pancreáticas sobre 3 veces)
• iamgenología que orienta a etiología y/o complicaciones

Question 6

laboratorio

Answer 6

• lipasa elevación 3 veces, se eleva desde las 4-6 hrs de iniciado el cuadro y alcanza el peak a las 24 hrs, vuelve a valores normales en la 1ra semana, más específica que amilasa. FP (IR, CD, infarto/obstrucción intestinal, CA, tu pancreático)
• amilasa sobre 3 veces su VN, peak más tardío que la lipasa, 6-12 hrs de iniciado el cuadro, vida media de 10 hrs se normaliza a los 3-5 días
• test pack tripsinógeno-2 (ex de oorina)

Question 7

imágenes

Answer 7

eco, TAC o menos fcte RNM

Question 8

estudio completo de pancreatitis

Answer 8

• hemograma: hemoconcentración en graves, leucocitosis en SIRS o sepsis
• FR evaluación de disfunción orgánica
• gases arteriales en disfunción respiratoria
• perfil hepático: patrón colestásico con hiperbilirrubinemia de predominio directo y en ocasiones elevación de transaminasas (GOT/GPT)
• PCR sobre 150 en primeras 24 h predice mayor severidad
• electrolitos plasmáticos
• etiología no biliar: perfil lipídico-calcemia

Question 9

ecografía abdominal

Answer 9

• todos los pacientes con pancreatitis a menos que tengan una causa no biliar evidente
• mayor rendimiento en la visualización de la vesícula biliar y dg de colelitiasis
• hallazgos como dilatación de vía biliar intra o extra hepática pueden orientar sin ser dg de coledocolitiasis u otras causas obstructivas
• otros como aumento de volumen pancreático, colecciones, líquido peripancreático o líquido libre en abdomen son difíciles de pesquisar pero útiles cuando son reconocidos

Question 10

TAC

Answer 10

• TAC con contraste de abdomen y pelvis es el estudio de elección de la PA, por calidad, cantidad de información, rápida en la adquisición en paciente de urgencia, rendimiento mejor a aprtir de 48-72 hrs
• permite realizar dg, establecer gravedad y reconocer complicaciones locales
• complicaciones: pancreatitis edematosa intersticial, pancreatitis necrotizante, colección peripancreática aguda, pseudoquiste pancreático, colección necrótica aguda, colección necrótica amurallada
• se recomienda realizar en todos los pacientes independiente de su severidad

Question 11

RNM

Answer 11

• en caso de CI el uso de gadolinio la RNM sin contraste en T1 alcanza un buen rendimiento en el dg de PA y necrosis, rendimiento de colangio RNM es comparable a ERCP en la pesquisa de cálculos de la vía biliar, el rendimiento dismiuye dependiendo del grosor de los cortes, en mayores de 5 mm decae
• se obtiene información relevante de los conductos biliares y pancreáticos que permiten realizar el dg de alteraciones anatómicas, disrupción del ducto pancreático, lesiones neoplásicas/infecciosas

Question 12

evaluación de la severidad de la PA según consenso de Atlanta

Answer 12

pancreatitis leve:
- sin falla órgánica asociada
- sin complicación local o sistémica
- resuelve en menos de 7 días
pancreatitis moderadamente severa
- falla orgánica transitoria duración <48 hrs
- complicación local o sist sin falla orgánica persistente
- exacerbación de comorbilidades
pancreatitis severa
- fallo orgánico persistente >48 hrs
- único o múltiple

Question 13

complicaciones locales

Answer 13

• según lo que el estudio de imágenes revele, presencia de colecciones peripancreáticas, líquido libre peripancreático, colecciones necróticas agudas, necrosis amurallada, disfunción vaciamiento gástrico, trombosis portal/esplénica (50% de los pacientes con necrosis pancreática), necrosis intestino delgado/colon, perforación viscera

Question 14

complicaciones sistémicas

Answer 14

• exacerbación de una patología de base o fallo orgánico persistente
• la falla orgánica podría no estar presente al ingreso, se recomienda evaluación dinámica con foco en los elementos del SIRS, que puede adelantar la aparición de alguna disfunción orgánica x score de marshall
• falla orgánica que resuleve con manejo indicado dentro de 48 hrs pone al paciente en categoría de pancreatitis moderadamente severa, si se prolonga más de 48 hrs el paciente es severo

Question 15

pronóstico

Answer 15

• la mayoría tiene un curso leve con pronóstico favorable y baja morbimortalidad (2%), 20-25% de los pacientes pueden ser moderadamente severo o severo cocnentrando la mortalidad en este grupo hasta 30%
• pacientes severos presentan disfunción orgánica que en una primera fase se explica por SIRS 2rio al proceso inflamatorio pancreático, lo que puede ser un proceso limitado o progresar a 2da fase en la que la disfunción orgánica o complicación sistémica estarán determinadas por complicaciones locales dentro de las cuales destaca la necrosis pancreática como la más grave, cuya infección determina mayor mortalidad

Question 16

manejo inicial

Answer 16

• identificar pacientes que requerirán hospitalización en paciente crítico (APACHE II >8, RANSON >3 y BISAP >3 siguen vigentes)

Question 17

criterios para ingreso de paciente a unidad de paciente crítico

Answer 17

• pancreatitis severa
• FC >120 lpm pese a reposición de líquido y analgesia óptima
• FR >30
• PAS <80 o PAM <60
• áO2 <50 o PaFiO2 <300
• pH <7,1 o >7,7
• K<2 o K>6,5
• hiperglicemia >700
• oligoanuria o anuria
• compromiso de conciencia
• SIRS>48
• comorbilidad pulmonar o cardiaca severa/obesidad severa

Question 18

reposición de fluidos

Answer 18

• la formación de un 3er espacio como baja ingesta y aumento de pérdidas de fluidos se debe asumir que el paciente tiene VEC contraído
• en pacientes severamente depletados (deshidratación, FC >120, hipotensión, falla prerrenal, hematocrito concentrado) realizar volemización con cristaloides en dosis 20-30 ml/kg en los primeros 30-45 min continuando con infusión de 3 ml/k/h en las primeras 8-12 hrs, para el resto de pacientes es suficiente con bolos de infusión continua con 5-10 ml/k/h
• se recomienda infusión continua de 250-500 ml/h por las primeras 24 hrs, para la mayoría de pacientes 2,5-4 lt de cristaloides en las primeras 24 h es suficiente, pasada las primeras 6 h la reposición debe ser según metas:
• no invasivas: FC <120, PAM entre 65-85, débito urinario 0,5-1 cc/kg/h
• invasiva: indicadores de variación de volumen sistólico (delta P/P), variación de volumen intratorácico
• bioquímica: NU, hemattocrito 35-44%
• la sobre reanimación (> o = a 10-15 ml/k/h) aumenta la mortalidad x aumento de requerimiento de VI, sd compartimental y sepsis

Question 19

soporte nutricional

Answer 19

• uso precoz de vía enteral es beneficioso, mantiene a la barrera intestinal activa con su función imunológica evitando la traslocación bacteriana
• en casos leves iniciar alimentación por boca apenas sea tolerado (ausencia de vómito y dolor)
• casos severos, uso de nutrición enteral a través de sonda nasoyeyunal superior a la vía parenteral, menores tasas de infección, necesidad de ccx abierta, FO y muerte, uso precoz (48 hrs) vs diferido tiene beneficio
• usar fórmulas bajas en grasa, altas en proteínas, titular su administración según tolerancia, iniciar a baja dosis 20 ml/h y monitorizar tolerancia
• si no es posible la vía enteral el aporte debe ser por parenteral

Question 20

analgesia

Answer 20

• morfina no ha demostrado efectos deletéreos, se prefiere uso de fentanilo en bomba o bolos de 20-50 gamas cada 10-20 min como máx, se puede usar AINES en bomba y paracetamol como complemento

Question 21

antibióticos

Answer 21

• hasta 70% de la mortalidad de pacientes que sobreviven a SIRS es secundaria a infección de la necrosis
• uso de ATB reservado a aquellos pacientes donde se ha establecido la infección x cultivos o existen pruebas indirectas como aparición de burbujas en TAC, hemocultivos positivos para gram - o deterioro clínico sin causa
• en pacientes extremadamente graves está indicado imipenem
• en pacientes estables es preferible iniciar tto con ciprofloxacino o cefalosporinas de 3GEN, ATB para anaerobios como metronidazol

Question 22

ERCP en pancreatitis aguda biliar

Answer 22

• indicación indiscutida para pancreatitis aguda asociada a colangitis aguda
• se podría justificar en pancreatitis asociada a coledocolitiasis retenida
• la recomendación es esperar la mejoría de aquellos con colangitis leve o moderada con tto médico y redefinir necesidad de ERCP
• en caso donde no sea posible realizar ERCP x la gravedad de los pacientes es necesario el drenaj de la vía biliar, considerar colecistostomía percutánea bajo ecografía

Question 23

líquido libre y colecciones agudas

Answer 23

• pancreatitis aguda se puede asociar hasta 60% con líquido peripancreático y/o libre, la presencia de colecciones peripancreáticas y necrosis pancreática o grasa peripancreática suele aparecer en las primeras 4 semanas de iniciado el cuadro
• complicaciones como pseudoquiste y necrosis amurallada se observan pasada las 4 semanas
• colecciones peripancreáticas no tienen pared y la mayoría resuelve espontáneo dentro de los primeros 10 días sin necesidad de drenaje y solo 7% de las lesiones permanecen como pseudoquiste a las 4 semanas

Question 24

necrosis pancreática

Answer 24

• 25% de los pacientes cursan con pancreatitis aguda severa
• compromete el parénquima y tej grado peripancreático, cuando la necrosis no tiene pared se llama colección necrótica aguda, con las semanas pasan a una respuesta inflamatoria local con una pared que envuelve (necrosis amurallada, sobre las 4 semanas)
• indicaciones para intervenir son la sospecha clínica o documentada de infección de la necrosis
• indicaciones menos fctes son el sd compartimental, sangrado intestinal, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal, mal vaciamiento gástrico, obstrucción biliar 2ria a masa (colección)
• en pacientes con estado persistente de no mejoría, donde no logra demostrarse la infección, al ser intervenidos hasta 40% tiene infección de necrosis
• sd de desconexión del ducto pancreático, deben intervenirse si las colecciones son sintomáticas (obstrucción, compresión, dolor) dsp de las 8 semanas si se mantiene sin evidencia de infección

Question 25

infección de la necrosis

Answer 25

• 30% de pacientes con necrosis desarrollarán infección de esta
• mortalidad 30-50%
• infección se presenta pasado los 10 días de iniciado el cuadro mayoría infecciones x enterobacterias (E coli, pseudomona, klebsiella, enterococcus)
• se sospecha cuando hay deterioro clínico no explicado por otro foco, hemocultivo periférico positivo para gram -, cambio de imagen sugerente de infección con aparición de burbujas
• punción de la necrosis cuanto antes para iniciar tto ajustado x antibiograma, si no hay rendimiento de los estudios invasivos con alta sospecha iniciar ATB empírico

Question 26

intervención qx de necrosis infectada

Answer 26

• debridamiento del tejido, la prisa y agresividad está determinada x la estabilidad del paciente
• si está estable, diferir hasta pasada 4 semanas o aparición en TC de signos de licuefacción o necrosis amurallada
• no se mantiene conducta expectante en pacientes con brusco deterioro clínico u otras complicaciones como hemorragia en retroperitoneo, OI, perforación intestinal, sd compartimental
• drenaje percutáneo retroperitoneal guiado x eco o TAC primer escalón, primera elección en todos los casos
• una vez instalados, evaluar la necesidad de estrategias complementaria como instalación de prótesis autoexpansible y debridamiento endoscópico a través de estas o VARD o un abordaje retroperitoneal abierto, evitar abordajes anteriores x mayores complicaciones

Question 27

pseudoquiste

Answer 27

• se resuleve espontáneo sin terapia hasta 80% de los casos, aquellos que crecen o permanecen generando síntomas como dolor abdominal o mal vaciamiento (habitualmente sobre diámetro 6 cm) requiere manejo qx (drenaje endoscópico), cuando el quiste no lo permite plantear otras alternativas como drenaje laparoscópico o abierto

Question 28

colecistectomía

Answer 28

• pacientes en los que se realiza la cirugía durante la admisión redujeron las complicaciones biliares/readmisiones vs las cirugías diferidas
• cirugía precoz (primeras 72 h) vs cirugía diferida (hasta que el paciente disminuya/ausencia de dolor, tolerancia al regimen oral y disminución de enzimas pancreáticas) la primera tuvo estadía de 3,5 días y la segunda 5,8 días hospitalización, sin aumento de las complicaciones

Question 29

coledocolitiasis y pancreatitis aguda

Answer 29

• todos los pacientes que se someterán a colecistectomía, incluir colangiografía intraoperatoria, se realiza para confirmar o descartar la presencia de litiasis
• de confirmarse la coledocolitiasis se realiza ERCP, de no estar disponible es posible la exploración de la vía biliar laparoscópica (transcística o vía coledocotomía) o abierta
• en pacientes con cuadros severos donde no se puede realizar la colecistectomía debe plantearse una ERCP con papilotomía para permitir el libre tránsito de cálculos esperando la cx definida