Peritonitis aguda Flashcards
definición
inflamación del peritoneo causada por ciertos agentes irritantes. pueden ser infecciosas, mecánicas o químicas siendo generalmente de origen infeccioso.
- proceso inflamatorio puede resolverse de forma natural, focalizarse en forma de absceso o desarrollar una distribución difusa
epidemiología
- peritonitis bacteriana espontánea,
esta se da en un 10- 30% de todos los casos de ascitis de cualquier causa (ppalmente cirrosis) - 10% de los casos de enfermedades inflamatorias de diferentes causas, siendo la más frecuente la apendicitis, seguida de las úlceras pépticas, las perforaciones de intestino
delgado, las causas ginecológicas y las colónicas. - peritonitis terciaria es la menos frecuente desarrollándose en aprox 20% de los casos de peritonitis secundaria,
Peritonitis primaria
origen extraperitoneal, generalmente por diseminación hematógena o por translocación bacteriana. La forma más frecuente es la peritonitis bacteriana espontánea (PBE),
que ocurre principalmente en pacientes con daño hepático crónico. En más del 90% de los casos es de etiología monomicrobiana
Peritonitis secundaria
más común y se caracteriza por una invasión
de la cavidad peritoneal por flora de algún órgano, ya sea gastrointestinal o genitourinario, producto de la perforación de este. La infección es polimicrobiana.
- peritonitis x perforación de un órgano, postoperatoria o postraumática
causa de peritonitis secundaria esófago
Neoplasias
causa de peritonitis secundaria Duodeno
Úlcera perforada
causa de peritonitis secundaria Estómago
Úlcera perforada
Neoplasias
causa de peritonitis secundaria Vía Biliar
Colecistitis
Neoplasias
causa de peritonitis secundaria Páncreas
Pancreatitis
causa de peritonitis secundaria Intestino delgado
Hernia Incarcerada
Enfermedad de Crohn
Vólvulo
Divertículo de Meckel
Neoplasias
causa de peritonitis secundaria Intestino grueso
Apendicitis
Diverticulitis
Neoplasias
Vólvulo
Isquemia
Colitis ulcerosa
Enf. de Crohn
causa de peritonitis secundaria Útero, tubas y ovarios
Enfermedad inflamatoria pélvica
Malignidad
Peritonitis Terciaria
- Es una infección persistente o recurrente que surge como complicación de una peritonitis secundaria que no respondió de forma adecuada al tratamiento después de 48 horas
- pacientes inmunocomprometidos y con
patologías concomitantes. - Suelen desarrollar sepsis o shock y requerir cuidados intensivos.
- bacterias y hongos oportunistas y nosocomiales
microorganismos peritonitis primaria
Gram positivos: Streptococcus sp, Staphylococcus sp
Gram negativos: Escherichia coli Klebsiella sp
Pseudomonas sp Proteus sp
microorganismos peritonitis secundaria
Gram positivos: Streptococcus sp Enterococcus sp Staphylococcus sp
Gram negativos: Escherichia coli Enterobacter sp Klebsiella sp Proteus sp Pseudomonas sp
Anaerobios: Bacteroides fragilis Clostridium sp
hongo: candida
microorganismos peritonitis terciaria
Gram positivos: Staphylococcus sp Enterococcus sp
Gram negativos: Enterobacter sp Pseudomonas sp
hongo: candida
fisiopatología
- peritonitis bacteriana espontánea las bacterias del tracto digestivo cruzan la barrera mucosa intestinal e infectan los linfonodos mesentéricos, para posteriormente alcanzar la circulación sanguínea y luego, el líquido ascítico, donde se genera un crecimiento bacteriano.
- contaminación del peritoneo genera una respuesta inflamatoria local que se caracteriza por producción y reclutamiento de moléculas
proinflamatorias que aumentan la permeabilidad local, produciéndose una filtración de líquido hacia la cavidad peritoneal. - así se puede controlar naturalmente la infección, se pueden generar abscesos que delimiten la infección o progresar a peritonitis difusa
clínica
- dolor abdominal que generalmente aparece
en forma insidiosa, inicialmente difuso y mal localizado, cuando la inflamación progresa al peritoneo parietal, el dolor aumenta en
intensidad, se localiza y se vuelve sostenido - dolor se exacerba con movimientos y presión local
- anorexia, constipación, náuseas y vómitos, distensión
ex físico
- signos vitales para determinar el compromiso hemodinámico y la presencia de fiebre o hipotermia.
- compromiso de la perfusión puede tener compromiso de conciencia, disminución del llene capilar y oliguria o anuria.
- signos de irritación peritoneal son los hallazgos más sensibles
diagnóstico
El diagnóstico de la peritonitis es clínico, guiándose por los antecedentes del paciente, su cuadro clínico y su examen físico. Las pruebas complementarias son un apoyo frente
a duda diagnóstica o bien permiten realizar el diagnóstico etiológico,
LABORATORIO
- Hemograma: leucocitosis mayor
a 11.000 con desviación a izquierda. En el caso de pacientes con sepsis severa o con inmunocompromiso, leucopenia. - Perfil hepático, función renal, electrolitos plasmáticos y gases en sangre arterial: deshidratación y acidosis metabólica
- Pruebas pancreáticas: sospecha de pancreatitis
- Hemocultivo: pocos casos positivos
- líquido ascítico: cuantificar recuento de células, proteínas, glucosa, LDH y realizar una tinción de Gram y cultivo. PBE, 250 neutrófilos altamente sensible
- orina descarta patologías tracto urinario
- deposiciones: diarrea toxina clostridium, leucocitos, cultivos
Radiografía de abdomen simple
Útil frente a sospecha de perforación gástrica o duodenal, ya que permite visualizar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal y observar signos sugerentes de vólvulos y de
obstrucciones intestinales.
Ecografía abdominal
- pacientes hemodinámicamente inestables, siendo los principales inconvenientes para una adecuada interpretación el íleo y la obesidad.
- evaluar la presencia de abscesos perihepáticos, colecistitis, pancreatitis, apendicitis, abscesos tubo-ováricos y del saco de Douglas.
TC de abdomen
reservar para pacientes de difícil
diagnóstico, ya que, de ser bastante seguro el diagnóstico clínico, solicitar un TC sólo retrasaría la resolución del cuadro.
- hallazgo sugerente de peritonitis aguda localizada secundaria a apendicitis o enf de crohn es la colección de fluido de pequeño tamaño rodeado x peritoneo suavemente engrosado
hallazgos en TAC de Enfermedad inflamatoria abdominal aguda
- Colección pequeña de líquido.
- Peritoneo suavemente engrosado.
- Mejor visualización del contorno del tracto gastrointestinal involucrado.
hallazgos en TAC de Perforación de vísceras
abdominales
- Aire y líquido libre libre en la cavidad peritoneal.
- Engrosamiento peritoneal difuso (nodular cuando la perforación es secundaria a enfermedad maligna).
- Engrosamiento de la pared del tracto gastrointestinal involucrado.
hallazgos en TAC de Enfermedad inflamatoria pélvica
- Engrosamiento peritoneal suave y uniforme de la pelvis.
- Mayor realce y engrosamiento de la pared de las Trompas uterinas, acompañado de acumulación de líquido.
manejo inicial
El manejo de la peritonitis secundaria está orientado a controlar el foco infeccioso, eliminar bacterias y toxinas, mantener la función de los órganos y controlar el proceso
inflamatorio.
MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE
iniciar terapia de soporte según el grado de
compromiso que presente el paciente.
* Soporte hemodinámico mediante fluidoterapia con cristaloides y de ser necesario, drogas vasoactivas. Se debe monitorizar la presión arterial y frecuencia cardiaca.
* Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido base.
* Corrección de las alteraciones de la coagulación.
* Soporte ventilatorio en caso de ser necesario.
* Evaluación de la función renal.
* Analgesia.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
- más utilizado, con mejor respuesta
y menor riesgo de infección de la herida operatoria es Cefalosporina de tercera generación asociado a Metronidazol - duración de la terapia dependerá del paciente, de la causa de su peritonitis, de la severidad de la infección y de su respuesta.
CORRECCIÓN DEL FOCO
quirúrgica o no quirúrgica a través del drenaje percutáneo de los abscesos. El éxito del tratamiento se define por un control adecuado del origen , con resolución de la sepsis y eliminación de las infecciones intrabdominales residuales
MANEJO QUIRÚRGICO
- Está enfocada en detectar y controlar o corregir el origen de la peritonitis y eliminar bacterias, toxinas u otros agentes que pudieran estar presentes en la cavidad
peritoneal, a través de lavado de la cavidad peritoneal y debridación quirúrgica - laparotomía o laparoscópica
Situaciones en las que está indicada la
cirugía por sobre el drenaje percutáneo.
- Inestabilidad hemodinámica
- Peritonitis difusa
- Abscesos múltiples
- Abscesos multiloculados
- Abscesos fistulizados
- Dificultad de acceso a un absceso mediante drenaje percutáneo.
DRENAJE PERCUTÁNEO DE ABSCESOS
- abscesos accesibles desde esta vía y
si la patología causante del proceso no necesita intervención quirúrgica o esta no es requerida de forma inmediata - éxito sobre 80%
- Luego de un drenaje percutáneo, se debe monitorizar al paciente, y en caso de no haber mejoría clínica durante las primeras 48 horas, se debe reevaluar al paciente y determinar
la nueva estrategia
pronóstico Peritonitis bacteriana espontánea
tasa de mortalidad es de 5% en pacientes que reciben tratamiento oportuno, sin embargo, la mortalidad a un año se incrementa a 50 - 70% x complicaciones de la patología de base
- pacientes con otro episodio en 1 año, mortalidad de 50%
pronóstico Peritonitis secundaria
mortalidad de menos del 5% en casos no
complicados,pero esta aumenta entre 10 - 60% si se presentan omplicaciones.
- peor pronóstico: edad avanzada, la malnutrición y bajo nivel de albúmina, el cáncer, la forma de presentación complicada,
la falla orgánica, la presencia de abscesos tabicados, la mala respuesta al tratamiento y el retraso en la intervención inicial.
pronóstico Peritonitis Terciaria
estadías en cuidados intensivos y de
hospitalización más prolongados, mayor incidencia de sepsis, sepsis grave o shock séptico con falla multiorgánica, con tasas
de mortalidad que oscilan entre el 30 y 64%
