Sepsis en cirugía

Question 1

definición

Answer 1

• disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección
• sepsis plantea como criterio para su diagnóstico la presencia de disfunciones orgánicas establecidas,

Question 2

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

Answer 2

• En la práctica clínica, basta un control de signos vitales con un hemograma (examen ampliamente disponible) para determinar la presencia de SIRS
• evidencia clínica o de laboratorio que muestre falla orgánica se está en circunstancias de sepsis severa y si existe compromiso
  cardiovascular y/o microcirculatorio asociado a hipoperfusión tisular (medida por el lactato, entre otros indicadores) por la infección, el paciente está en un shock séptico, que las nuevas definiciones agregan hipotensión con requerimiento de vasopresores e hiperlactemia >2
• “Sepsis Quirúrgica” como un cuadro
  de SIRS más una infección que requiere de una intervenciónvquirúrgica para el control de la fuente o SIRS+ infección dentro de los 14 días de un procedimiento mayor

Question 3

características SIRS

Answer 3

• Temperatura mayor de 38°C o menor de 36°C
• Frecuencia cardíaca mayor de 90 / min
• Frecuencia respiratoria mayor de 20/min o
• PaCO2 menor de 32 mmHg
• Recuento de glóbulos blancos mayor de12000 /mm3 o menor de 4000 /mm3 o mayor del 10% de bandas inmaduras

Question 4

SOFA ptje 0

Answer 4

PAFI: ≥400
plaquetas: ≥150 mil
BT: <1,2
PAM ≥70 mm Hg
GLASGOW 15
crea <1,2

Question 5

SOFA ptje 1

Answer 5

PAFI: Entre 400 y 300
plaquetas: <150 mil
BT: 1,2-1,9
PAM <70 mm Hg
GLASGOW 13-14
crea <1,2

Question 6

SOFA ptje 2

Answer 6

PAFI: Entre 300 y 200
plaquetas: <100 mil
BT: 2,0-5,9
PAM Dopamina <5 o dobutamina
GLASGOW 10-12
crea 2,0-3,4

Question 7

SOFA ptje 3

Answer 7

PAFI: <200 con soporte
plaquetas: <50 mil
BT:6,0-11,9
PAM Dopamina 5,1-15 o epinefrina ≤0,1 o norepinefrina ≤0,1
GLASGOW 6-9
crea 3,5-4,9
diuresis <500

Question 8

SOFA ptje 4

Answer 8

PAFI: <100 con soporte respiratorio
plaquetas: <20
BT:>12
PAM Dopamina> 15 o epinefrina> 0,1 o norepinefrina> 0,1
GLASGOW <6
crea >5
diuresis <200

Question 9

Criterios para qSOFA.

Answer 9

Frecuencia respiratoria mayor o igual que 22/min
Alteración mental (Glasgow menor de15)
Presión arterial sistólica menor o igual que 100mmHg

Question 10

EPIDEMIOLOGÍA

Answer 10

• la principal causa de muerte en UCI no coronarias
• sepsis severa en pacientes críticos de 40%, con una mortalidad asociada de 27%

Question 11

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Answer 11

• focos infecciosos más frecuentes en sepsis grave, fueron el respiratorio y abdominal, del total de pacientes 54.5% presentó cultivos positivos
• La incidencia de sepsis quirúrgica es mayor en pacientes que requieren cirugía de emergencia.
• infecciones intraabdominales la principal causa de sepsis, las perforaciones colónicas son la causa más importante de estas
  FR para desarrollo de sepsis:
• Edad mayor de 60 años
• Necesidad de cirugía de emergencia
• Presencia de comorbilidades.

Question 12

FISIOPATOLOGÍA

Answer 12

• una lesión tisular masiva como en el caso de grandes traumas, o después de una cirugía mayor, debido al mecanismo de detección de PMAD, se elevan en gran magnitud y en forma
  inespecífica marcadores inflamatorios

Question 13

síntomas y signos de sepsis aspectos generales

Answer 13

• mental: Apatía, respuestas tardías, pensa-
  miento deprimido, indiferencia o inquietud.
• semblante: ansioso, globos oculares hundidos, ptosis párpado superior leve
• Estado neuromuscular: Hipotonía, debilidad muscular, temblores, movimientos involuntarios.
• Pruebas neuromusculares: Reflejos osteotendíneos (ROT) disminuidos, parestesias, reflejos visuales y auditivos reducidos.
• Síntomas generales: Sed, vómitos, diarrea, oliguria.

Question 14

síntomas y signos de sepsis, piel y mucosas

Answer 14

• Piel: Pálida, gris, húmeda, moteado en partes declives, laxa, seca, fría.
• Mucosas: Pálidas, lívidas, ligeramente cianóticas.
• Conjuntivas: Vidriosas, mates.
• Lengua: Seca, pálida, arrugada.

Question 15

síntomas y signos de sepsis, respiración y metabolismo

Answer 15

• Respiración: Disneica, frecuencia habitualmente elevada, profundidad variable, a veces irregular.
• Temperatura: En general variable. Hipotermia, fiebre, inclusive normal.
• Metabolismo: Reducido

Question 16

síntomas y signos de sepsis, circulación

Answer 16

• Venas superficiales: Colapsadas, pulsos yugulares invisibles.
• Corazón: Sonidos del ápex débil, frecuencia
  cardiaca habitualmente rápida.
• Pulso radial: Débil, filiforme.
• Volumen sanguíneo: Reducido.
• Bioquímica sanguínea: Hemoconcentración o hemodilución, O2 venoso reducido. Diferencia A-V de O2 aumentada. CO2 arterial reducido.
  Reserva álcalis reducida.

Question 17

DIAGNÓSTICO

Answer 17

1. Evaluar la función de los órganos vitales y el grado de disfunción de los órganos a través de signos objetivos (evaluar la presencia de hipoperfusión tisular):
   a. Hipotensión (Presión arterial media (PAM menor que 65 mmHg).
   b. Estado de conciencia alterado medico por Glasgow menor que 15.
   c. Desequilibrio ácido-base e hipoxemia (gases arteriales).
   d. Niveles de lactato aumentados (lactato sérico mayor que 2 mmol/L).
   e. Disfunción renal (Creatinina mayor que 1,2 mg/dL y/o diuresis menor que 0,5 ml/kg/hr según peso ideal).
   f. Disfunción hepática (Bilirrubina total mayor que 1,2 mg/dL).
   g. Trombocitopenia (Recuento de plaquetas menor que 150.000/ uL).
2. La presencia de hipoperfusión tisular debe gatillar la implementación del paquete de medidas de reanimación inicial de la sepsis, el que incluye la administración precoz de un esquema antibiótico empírico de amplio espectro.

Question 18

manejo inicial

Answer 18

• paquete de medidas a ser aplicados dentro de la primera hora desde la sospecha diagnóstica, con la intención explícita de acelerar el inicio de la reanimación.
  El inicio de la reanimación debe ser inmediato

Question 19

Bundle de la sepsis.

Answer 19

1 Medir lactato plasmático. Repetir medición si la medición inicial fue mayor que 2 mmol/L.
2 Tomar hemocultivos antes de iniciar los antibióticos, evitando un retardo mayor a 45 min en la administración de la primera dosis del esquema seleccionado.
3 Administración precoz de antibióticos intravenosos de amplio espectro. En pacientes con shock séptico emplear un esquema antibiótico combinado. Iniciar con las dosis
máximas recomendadas.
4 Infundir 30 ml/Kg de cristaloides para hipotensión y/o lactato mayor o igual que 4 mmol/L.
5 Administrar vasopresores si el paciente está hipotenso durante o después de la reanimación con fluidos para PAM objetivo mayor o igual que 65 mmHg.

Question 20

1. Medición de Lactato

Answer 20

• fundamental descartar que no sea predominantemente por producción anaeróbica asociada a hipoperfusión
• reducción significativa de la mortalidad con estrategias de reanimación “lactato-guiadas”. Si el lactato inicial está elevado, se debe volver a medir dentro de 2 a 4 horas para guiar la reanimación
• utilidad del déficit de base (DB) para identificar pacientes con hiperlactatemia. La
  presencia de un DB menor que -4 mmol/L tuvo una buena sensibilidad y especificidad para identificar pacientes con valores de lactato mayor que 3 mmol/L, que podría ser de ayuda en centros en que no se disponga de la determinación de lactato

Question 21

2. Toma de hemocultivos antes del inicio
   de los antibióticos

Answer 21

• deben obtenerse cultivos antes de la administración de antibióticos para optimizar la identificación de patógenos
• tomar al menos dos hemocultivos con un mínimo de 10 ml. de sangre por cada frasco.
• Los hemocultivos pueden ser tomados en el mismo momento, pero de sitios diferentes de punción, y no se debe esperar a que el paciente se encuentre febril, puesto que no existe evidencia de que la presencia de fiebre
  mejore el rendimiento de los cultivos

Question 22

3. Administración precoz de antibióticos

Answer 22

• La terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos intravenosos para cubrir todos los patógenos probables debe iniciarse de inmediato en pacientes que
  presentan sepsis o shock séptico
• En pacientes con sepsis y shock séptico el esquema antibiótico intravenoso empírico debe iniciarse con la máxima dosificación recomendada para cada agente, independiente
  de la presencia de disfunción renal
• Para la selección del esquema antibiótico se debe considerar:
• Características epidemiológicas: edad, comorbilidades, inmunosupresión, uso previo de antibióticos, colonización conocida por patógenos específicos, origen comunitario o nosocomial, entre otros).
• Probables microorganismos involucrados.
• Patrón de sensibilidad.
• Sitio anatómico de la infección.

Question 23

Administración de fluidos intravenosos

Answer 23

• aporte inicial de fluidoterapia debe corresponder a un bolo de 30 ml/kg de volumen intravenoso con aporte continuo
  según requerimientos. Los fluidos de elección son los cristaloides, los más utilizados son la
  solución salina al 0,9% o ringer lactacto.
• Se encuentra contraindicado el empleo de almidones para la reanimación de pacientes con sepsis o shock séptico, incrementan la incidencia de disfunción renal aguda y el riesgo de muerte.
• El uso de albúmina se podría considerar en pacientes que requieran grandes cantidades de cristaloides (mayor que 3-4 litros), persistan
  con permeabilidad capilar incrementada y/o desarrollen hipoalbuminemia severa considerada como menor de 2,2 g/dL

Question 24

Inicio de vasopresores ante hipotensión

Answer 24

• Si la presión arterial no se restaura después de la reanimación inicial con fluidos, la infusión de vasopresores debe partir dentro de la primera hora con el objetivo de alcanzar una PAM mayor o igual que 65 mmHg
• Es importante resaltar que una proporción de pacientes requerirá la infusión de vasopresores en forma concomitante al aporte de fluidos debido a la severidad de su inestabilidad hemodinámica.
• Se recomienda noradrenalina como el vasopresor de primera elección para el
  manejo inicial de pacientes con shock séptico.
• En aquellas situaciones en que no se disponga de noradrenalina, se sugiere considerar el empleo de adrenalina como vasopresor de segunda elección.
• El uso de dopamina, vasopresina o terlipresina como vasopresor inicial debe quedar restringido a casos excepcionales.
• No usar fenilefrina como vasopresor de primera línea en pacientes con shock séptico.
• Se recomienda que todos los pacientes que requieren vasopresores reciban monitoreo continuo de la PAM a través de una línea arterial.

Question 25

CONTROL DEL FOCO: MANEJO SEPSIS QUIRÚRGICA

Answer 25

• El tratamiento del foco puede ser quirúrgico o intervencional
• La sepsis postoperatoria está muy relacionada con la cirugía gastrointestinal
• el tratamiento del foco, antes de las 12 h desde el dg
• prefiriendo la técnica menos invasiva posible en pacientes graves, por ej., drenaje percutáneo en vez de quirúrgico
• si el daño fisiológico es severo la intervención debe ser acotada (cx de control de daño)
• se puede hacer cx abierta si no se puede asegurar éxito de la vía percutánea y el riesgo de mortalidad de no hacerse la intervención es alta

Question 26

pronóstico y seguimiento

Answer 26

• Reducir el tiempo para el diagnóstico y el inicio de la terapia para la sepsis, se considera un componente crítico de la reducción de la mortalidad
• Sin un control adecuado de la fuente, los esfuerzos de reanimación no tendrán éxito, el control del foco debe ser prioridad
• Esta población de enfermos también tiene
  un mayor riesgo de trombosis venosa profunda, por lo que requieren profilaxis diaria de tromboembolismo venoso, ya sea (heparina) o mecánica,