isquemia aguda y crítica Flashcards
DEFINICIÓN isquemia aguda
Es una emergencia médicoqx, es una disminución súbita
de la perfusión tisular de un miembro que genera una amenaza potencial a la viabilidad del mismo.
severidad de la isquemia depende de
Nivel de oclusión
Tiempo de evolución
Presencia de circulación colateral
Caract. sangre, según propiedades de deformación y flujo de componentes celulares y plasmáticos
EPIDEMIOLOGÍA isquemia aguda
1,5 casosx 10.000 habitantes/año.
Isquemias agudas EEII 2o a embolismos han disminuido. Isquemias agudas trombóticas han aumentado con aumento EAO.
ETOLOGÍA Y FDR isquemia aguda
Embolia–> oclusión arterial por émbolo que viaja de fuente proximal a vaso distal.
Trombosis arterial–>por accidente de placa sobre vaso previamente enfermo.
Otras causas: trauma, iatrogenia, disección arterial y trombosis 2o a trombofilia.
etiologías de isquemia aguda
- embolia: cardioembolismo (FA, valvulopatías), arterioembolismo
- trombosis: accidente de placa, trombosis de injerto, trombosis asociada a stent
- trauma: contuso o penetrante
- iatrogenia: post cateterismo
- malperfusión: DA
- trombofilia: oclusión de arterias
Isquemia aguda de origen trombótico
Trombosis como causa + frecuente de isquemia
aguda de EEII.
Frecuente en adultos mayores con ateroesclerosis de larga data como complicación tardía EAO px con
patologías severas asociadas: cardiopatía coronaria, DLP, DM y/o IC menor sobrevida.
También en px con revascularización previa
(progresión enfermedad sistémica o hiperplasia
intimal del injerto, princ. en sitio anastomosis).
Menos frecuente: trombosis aneurisma (ej poplíteo), hiperviscosidad sanguínea (policitemia), etc.
Muchas veces hay obstrucción parcial del flujo sanguíneo que va progresando desarrollo
circulación colateral gravedad ligeramente < con + tiempo resolución.
Isquemia aguda de origen embólico
Oclusión generalmente en territorios arteriales
sanos sin estenosis previas.
80% origen cardioembólico 2o a FA, enf. valvular,
válvula protésica, post IAM, endocarditis bacteriana.
20% por embolias arterioarteriales (aneurimas aórticos o periféricos, hematoma intramural, etc) o
ateroembolismo.
características clínicas isquemia aguda embólica
- severidad: muy severo, rápidamente progresivo
- inicio: min-horas
- pulsos extremidad contralateral presentes
- palpación de arterias femorales elásticas
- alteración en piel y fanéreos ausentes
- anomalía cardiaca presente
- historia de claudicación ausente
características clínicas isquemia aguda trombótica
- severidad: menos severo, progresa lentamente
- inicio: días
- pulsos extremidad disminuidos o ausentes
- palpación de arterias femorales duras, calcificadas
- alteración en piel y fanéreos presentes
- anomalía cardiaca generalmente ausente
- historia de claudicación presente
clínica isquemia aguda
- Pain:sx + precoz, inicia hacia distal y evolución varía según etiología. Mala respuesta a analgesia.
- Pulso ausente: en extremidad afectada, apoya dx origen embólico. Ayuda a ver nivel obstrucción.
- Palidez: por disminución flujo
- Poiquilotermia: extremidad fría (to ambiente): hay alteración termorregulación local por obstrucción.
- Parestesias: signo tardío fibras nerviosas MUY vulnerables a isquemia 1o afectadas son las sensitivas. Generalmente comienza como hiperestesia 1o espacio metatarsiano.
- Parálisis: signo tardío y ominoso (grave) refleja un daño neurológico periférico severo. Compartimento anterior pierna como el + sensible a isquemia 1o daño fibra motoras: imposibilidad dorsiflexión hallux.
Reacción fija de la piel
infarto de ésta, segmento distal oclusión totalmente blanco, sin cambios al presionar = irreversibilidad. Luego evoluciona a color violáceo moteado con bulas hemorrágicas y
necrosis.
Síndrome dedos azules
2o a oclusión embólica aa digitales con elementos aterotrombóticos de
territorios vasculares proximales aparición súbita de dolor, enfriamiento y cianosis dedos pie, pulsos
pedios presentes y pie tibio.
en cuánto tiempo las alteraciones de la isquemia aguda pasan a ser irreversibles
6-8 horas de evolución, importante la pesquisa precoz
Diagnóstico
Clínica + imágenes para precisar ubicación obstrucción,
presencia vasos colaterales y otros.
Angio scanner
con contraste, permite evaluar
obstrucción vasos. Rendimiento y disponibilidad:
examen de elección para estudio agudo.—>Útil en oclusión aorto-ilíaca y
para plan cx.
Ecotomografía Doppler
no invasivo, documenta flujo vasos de distinto calibre para ayudar a identificar nivel obstrucción y circulación colateral.
Angiografía
invasivo, determina nivel obstrucción y aproxima a etiología.
Puede ser terapéutica (trombólisis,
trombectomía percutánea, angioplastia
con balón y/o stent).
Angio RM
similar a angio scanner pero NO irradia
y permite ver mejor partes blandas, PERO es + lento
y requiere radiólogo entrenado.
Ecocardiograma de superficie y transesofágico
sospecha embolia de origen <3. Permite ver émbolos intracardiacos y alt. anatómicas que podrían generarlos (aneurismas ventriculares, enf. valvular degenerativa e infecciosa, tumores auriculares, etc). Eco transesofágico permite ver aorta ascendente y cayado aórtico.
Clasificación de rutherford isquemia aguda
I, viable, sin pérdida sensorial, no pérdida muscular, doppler arterial y venoso audible
IIa amenaza marginal, pérdida sensorial mínima, sin debilidad muscular, doppler arterial inaudible y venoso audible
IIb amenaza inmediata, pérdida sensorial sobrepasa los pies asociado con dolor en reposo, debilidad leve a moderada, doppler arterial inaudible, doppler venoso audible
III irreversible, profunda anestesia, debilidad profunda o parálisis, soplete arterial inaudible, doppler venoso inaudible
Pronóstico según clasificación de Rutherford
- Categoría I: extremidad no amenazada, permite estudio y planificación de eventual revascularización.
- Categoría IIa: extremidad no amenazada a corto
plazo, es muy probable que requerirá
revascularización, permite estudio y planificación. - Categoría IIb: arriesga pérdida de extremidad si no se logra revascularizar en plazo de horas.
- Categoría III: extremidad perdida, implica amputación.
Manejo inicial isquemia aguda
tto enfocado en disminuir dolor
isquemia, proteger lecho arterial distal a obstrucción y recuperar flujo sanguíneo SOS para mantener f(x) extremidad. General por médico general
manejo “ABCDE”:
Estabilización y analgesia
Reposo extremidad en posición arterial Fowler
Reanimación con volumen
Monitorización f(x) renal
Equilibrio hidroelectrolítico
Búsqueda probable rabdiomiólisis