Ca gástrico Flashcards
Definición
- Cuando el tumor se origina en la mucosa se denomina adenocarcinoma (se origina del epitelio glandular), 90-95% de los cánceres gástricos
- cáncer gástrico precoz: compromete hasta la submucosa independiente del compromiso ganglionar
- cáncer avanzado: profundidad excede
la submucosa - tipo intestinal: progresión neoplásica desde metaplasia intestinal en la mucosa gástrica. Predomina en zonas de alto riesgo endémico, en el sexo masculino y personas de mayor edad
- tipo difuso: Origen en la mucosa gástrica. Predominio en zonas de bajo riesgo endémico, similar en ambos géneros y más frecuente
en jóvenes
epidemiología
- Chile se encuentra entre los países con más altas tasas de cáncer gástrico
- primera causa
de muerte por cáncer en hombres y la segunda, en mujeres con una tasa bruta de 18,77 por 100.000 - la zona central posee menor incidencia y hay mayor, en Aysén, Araucanía, Los Lagos, Los Ríos, Biobío y Maule
- relación hombre:mujer es de 2:1 y la edad promedio es de 65 años, siendo menor el promedio en mujeres
- El pronóstico depende del diagnóstico precoz; en estadios precoces aumenta la tasa de curación con altas tasas de sobrevida. En etapas avanzadas la sobrevida tiene un promedio de 6 meses
- 50% se presenta con metástasis ganglionares o de órganos vecinos
Factores de riesgo asociados a cáncer gástrico
- Tabaquismo
- Sexo masculino
- Familiares de primer grado con cáncer gástrico
- Ingesta de sal, alimentos ahumados, nitritos, tocino y carnes rojas
- Raza negra
- Grupo sanguíneo A
- Estratos socioeconómicos bajos
- Anemia perniciosa
- Gastritis atrófica
- Enfermedad de Menetrier
- Síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas
gástricos - Antecedente de gastrectomía parcial por lesiones benignas hace 15 años
- Infección por Helicobacter pylori (Hp)
- Exposiciones laborales: minería, metalurgia, asbesto, aserrín, goma
- Obesidad
CÁNCER GÁSTRICO FAMILIAR
- 10% de los cánceres pueden ser atribuidos a
agregación familiar - cáncer gástrico hereditario difuso es causado por una variedad de mutaciones del gen que codifica E-cadherina
GASTRECTOMÍA SUBTOTAL HACE MÁS DE 15 AÑOS
- riesgo de desarrollar cáncer con este factor de riesgo aumenta progresivamente con el tiempo desde la cirugía y en la anastomosis de billroth II
- se debe a la falta de
ácidoclorhídrico que genera sobrecrecimiento bacteriano, atrofia de la mucosa fúndica, falta de estimulación hormonal antral, como gastrina y aumento de reflujo biliar y enzimas pancreáticas
TABAQUISMO
Tiene un riesgo relativo de 1,5. Se estima que hasta un 18% de los casos son atribuibles a este factor. A los 10 años de suspensión del tabaquismo el paciente disminuye el riesgo de desarrollar cáncer gástrico
DIETA
La dieta rica en nitritos, sal, carne, alimentos ahumados, alimentos con vinagre y bajos en antioxidantes generan gastritis atrófica que permite la colonización de bacterias productoras
de elementos oncogénicos como los compuestos nitrosos: Nitrosaminas
VIRUS EPSTEIN-BARR (EBV)
Se ha encontrado la presencia de EBV en el 4-16% de los carcinomas gástricos, lo que apoya su posible papel como
agente etiológico. Sin embargo, el papel del EBV en la carcinogénesis gástrica aún no está claramente definido
HELICOBACTER PYLORI
- gram negativo microaerófilo
- factor de riesgo modificable más importante para el cáncer gástrico con un RR de 2-3
- causa 36-47% de los cánceres gástricos
- En pacientes sospechosos o con sintomatología asociada a erradicación por Hp se realiza una Endoscopía (EDA)+ test de ureasa
tto helicobacter pylori
Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 14 días asociado a Amoxicilina 1 gramo cada 12 horas por 14 días y Omeprazol 20 mg cada 12 horas por 14 días, todo por vía oral. En caso de alergia a penicilinas se reemplaza Amoxicilina por Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 14 días.
ETIOPATOGENIA
- infección por helicobacter pylori, se genera una gastritis no atrófica, luego una atrofia gástrica multifocal, luego displasia, metaplasia intestinal incompleta, metaplasia intestinal completa, adenocarcinoma
CLÍNICA
- 80% de los pacientes con cáncer gástrico es
asintomático - Cuando el paciente con esta patología se vuelve
sintomático su clínica es leve, insidiosa e inespecífica. Los
principales síntomas son pérdida de peso, disfagia, dispepsia, náuseas y vómitos, saciedad precoz, intolerancia a la carne o proteínas y anemia ferropriva - los datos con mayor asociación son edad mayor a 40 años con dolor epigástrico que aumenta o disminuye con la ingesta por más de 15 días y no responde a terapia habitual
- cáncer gástrico precoz en la mayoría se presenta síntomas dispépticos como dolor epigástrico leve recurrente, pirosis con o sin distensión, náuseas o vómitos
Síntomas de alarma
- Anemia
- Disfagia o síndrome pilórico según ubicación del tumor
- Pérdida de peso
- Dolor abdominal recurrente
- Vómitos
- Anorexia
Signos de enfermedad metastásica
- Ictericia
- Ascitis (metástasis peritoneales)
- Signo de la hermana Marie Joseph (metástasis
cutáneas periumbilicales) - Signo de Anaquel de Blumer (aumento del saco retrovaginal o retrovesical en el tacto rectal)
- Ganglio de Virchow (adenopatía supraclavicular izquierda)
- Metastasis ovarica o tumor de Krukenberg
dg cáncer gástrico
- sospecha mediante la clínica, síntomas y ex físico
- confirmación: biopsia x EDA o qx
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA
La endoscopía observa el esófago, estómago y duodeno siendo capaz de tomar muestras, como biopsia, test de ureasa, y determinar la causa de los síntomas. Esta es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia
ECOTOMOGRAFÍA
Su sensibilidad es 50% y especificidad mayor al 85% para detectar la presencia de metástasis en hígado.
Se sugiere usar ante sospecha de enfermedad diseminada
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN Y PELVIS
La TC se usa para estudio de enfermedad a distancia. Para la presencia de metástasis en hígado la sensibilidad es 72% y especificidad mayor al 85%. Su capacidad para distinguir entre T1 y T2 es del 83%, entre T2 y T3 es del 73%, y entre T3 y T4 es del 83%
PET-SCAN/RNM
Han demostrado ser levemente más sensibles que la TC y la
eco, pero no son costo-efectivos ni han demostrado que modifiquen el manejo o pronóstico de los pacientes
LAPAROSCOPÍA
Tiene exactitud diagnóstica cercana al 99% para determinar
resecabilidad. Ayuda a evitar laparotomías innecesarias en
pacientes con grado avanzado de diseminación del cáncer
gástrico, para los cánceres en estadios T3 y T4 sin aparente metástasis a distancia, y en especial en los tipos indiferenciados
ENDOSONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
- Para la correcta clasificación del estadío tiene una sensibilidad
de 94%, la especificidad es 83% y la exactitud diagnóstica es
de un 77%. ESE es un examen que debe realizarse con un operador experimentado y su uso es para pacientes candidatos a técnica mínimamente invasiva (ESD). - Muestra alta efectividad para diferenciar estadios que TC y laparoscopía no logran.
- Su objetivo principal es establecer la etapa clínica del tumor, decidir el manejo y saber el pronóstico del paciente
Resumen dg imagenológico ca gástrico
- TC: primera línea para evaluar la presencia de metástasis hepáticas.
- Laparoscopía preoperatoria: sospecha carcinomatosis peritoneal, principalmente en adenocarcinomas indiferenciados en estadios T3 y T4 sin metástasis de órganos a distancia.
- Endosonografía: no rutinario en Chile, pero sí en cánceres tempranos para candidatos a ser tratados por esta vía (T1m y T1sm).
- Laparotomía exploratoria y el posterior estudio anatomopatológico: para pacientes operables.
CLASIFICACIÓN SEGÚN APARIENCIA MACROSCÓPICA Y DEL ESTADÍO: Cáncer gástrico precoz o incipiente
Infiltra hasta la muscular de la submucosa y utiliza la Clasificación Paris.
a. Cáncer intramucoso: 3% posee metástasis ganglionares
b. Cáncer submucoso: 15-20% posee metástasis ganglionares
CLASIFICACIÓN SEGÚN APARIENCIA MACROSCÓPICA Y DEL ESTADÍO: cáncer gástrico avanzado
- Infiltra más allá de la muscular de la mucosa y tiene 40% o más de compromiso linfonodal. - Utiliza la Clasificación de Borrmann y generalmente, es de tipo difuso que es llamada linitis plástica.
clasificación según ubicación anatómica
- Se utiliza la clasificación de Siewert que considera tres tipos:
- Tipo I o esofágico distal: tumor cuyo epicentro está sobre 1
cm proximal a la unión gastroesofágica (UGE). - Tipo II o del cardias: masa tumoral cuyo epicentro está en
el intervalo delimitado 1 centímetro proximal a la UGE y 2 cm distal a la UGE. - Tipo III o subcárdico: tumor cuyo epicentro está a más de 2
cm distal de la UGE
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE ADENOCARCINOMAS
Clasificación de Lauren-Jarvi
a. Difusos: baja diferenciación celular con células tumorales solitarias o poco cohesivas sin formación glandular. Tiene diseminación linfática.
b. Intestinales: bien o moderada diferenciación con estructuras glandulares. Asociado a gastritis crónica y tiene diseminación hematógena.
c. Mixtos
d. Indeterminados
Clasificación de la OMS de ca gástrico
a. Tubular: tipo intestinal de Lauren.
b. Papilar: tipo intestinal de Lauren.
c. Mucinoso
d. Mal cohesivos: células en anillo de sello parcial o total.
Tipo difuso de Lauren.
e. Variantes raras
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
- Positivos para el virus de Epstein-Barr (9%): en su mayoría en el fondo o cuerpo del estómago y predominio en hombres (81%).
- Tumores cromosómicamente inestables y microsatélites (22%): generalmente, en la UGE y predominio en mujeres (56%)
- Tumores genéticamente estables (20%): 73% de estos
son de tipo difuso de Lauren. - Tumores cromosómicamente inestables (50%)
tipos en clasificación macroscópica de ca gástrico incipiente
- tipo I protruído
- tipo IIa superficial elevado
- tipo IIb superficial plano
- tipo IIc superficial deprimido
- tipo III excavado
CLASIFICACIÓN MOLECULAR BASADA EN HER2
- El 10-15% de los adenocarcinomas
gástricos son HER2 positivos. Lo que representa una diana de
tratamiento para el cáncer gástrico en desarrollo
clasificación TNM clínico
- 0: tis N0 M0
- I T1 N0 M0
- I T2 N0 M0
- IIA T1 N1,2,3 M0
- IIA T2 N1,2,3 M0
- IIB T3 N0 M0
- III T3 N1,2,3 M0
- III T4a N1,2,3 M0
- IVA TAb, cualquier N, M0
- IVB cualquier T, N y M1
categoría T
- Tx: Tumor primario no puede ser evaluado.
- T0 No evidencia de tumor primario.
- Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasion de la lamina propia, displasia de alto grado.
- T1 Tumor invade la lamina propia, muscular de la mucosa o submucosa.
- T1a Tumor invade la lamina propia o muscular de la mucosa.
- T1b Tumor invade la submucosa.
- T2 Tumor invade la muscular propia.
- T3 Tumor penetra el tejido conectivo subseroso conectivo sin invadir el peritoneo visceral o estructuras adyacentes.
- T4 Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes
- T4a Tumor invade la serosa (peritoneo visceral).
- T4b Tumor invade estructuras/órganos adyacentes.
Compromiso linfático regional (N)
- Nx: Linfonodos Regionales no pueden ser evaluados.
- N0: Ausencia de metástasis en linfonodos regionales.
- N1: Metástasis en 1 o 2 linfonodos regionales.
- N2: Metástasis en 3 a 6 linfonodos regionales.
- N3 Metástasis en 7 o más linfonodos regionales.
- N3a Metástasis en 7 a 15 linfonodos regionales.
- N3b Metástasis en 16 o más linfonodos regionales.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
- Manejo de elección para el cáncer gástrico incipiente considerando que tiene un mínimo compromiso ganglionar.
- es menos invasivo, menos costoso, menor morbimortalidad, mejor calidad de vida
- supervivencia a 5 años es mayor a 90% similar al tto qx con recurrencia de 1-10%, morbilidad: 5-22 y 0-2% de mortalidad
Criterios ampliados para indicar disección
submucosa endoscópica
1 Adenocarcinomas bien diferenciados mucosos sin infiltración linfovascular y menores de 3 cm de diámetro, independientemente de la presencia de ulceración
2 Adenocarcinomas bien diferenciados intramucosos, sin infiltración linfovascular y sin ulceración, independientemente del tamaño.
3 Cáncer mucoso indiferenciado sin infiltración linfovascular, sin úlcera y de tamaño inferior a 2 cm.
4 Adenocarcinoma bien diferenciado con infiltración submucosa menor de 50 um, sin invasión linfovascular y menor de 3 cm de diámetro.
tto qx
sigue siendo la única terapia con intención curativa en los tumores resecables y resecciones
endoscópicas no curativas
TUMORES RESECABLES
- propósito de la cirugía es tener márgenes libres de tumor(R0)
tto qx según localización
- Tumores distales se realiza Gastrectomía Subtotal. (antro y piloro)
- Tumores proximales (fondo o cuerpo) se realiza gastrectomía total
tto qx según grado de infiltración y clasificación macro
- Avanzado-Borrmann I y II: se prefiere margen proximal de 5 cm.
- Avanzado-Borrmann III y IV: se considera adecuado margen proximal de 6 cm.
- Avanzados - tipo histológico difuso: es preferible un margen proximal de 8 cm
- Incipiente: es suficiente 2 cm en el margen proximal
DISECCIÓN GANGLIONAR
disección ganglionar extendida tipo D2, con 25 ó más ganglios
linfáticos resecados (siendo el mínimo 16 linfonodos para
estadificar), tiene el mayor beneficio con mejor supervivencia
y baja tasa de recidiva locorregional
CRITERIOS DE OPERABILIDAD
- Sin metástasis a distancia en estudio preoperatorio.
- Tratamiento paliativo en caso de hemorragia, perforación y retención gástrica
CRITERIOS DE INOPERABILIDAD
- Que el paciente y/o persona a cargo rechace la cirugía.
- Condición del paciente que contraindique la
cirugía. - Existencia de metástasis hepáticas, peritoneales u otras viscerales
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
- Adherencias a grandes vasos y/o estructuras vecinas irresecables.
- Metastásicas en linfonodos retropancreáticos,
mesentéricos o lumboaórticos (N4) confirmado por biopsia - Carcinomatosis peritoneal o invasión peritoneal infra o supramesocólica
RESTAURACIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL
en la gastrectomía total se puede usar la esofagoyeyuno anastomosis en Y de Roux y el uso de un asa
interpuesta o asa de Henley. Ambas son muy similares en cuanto al estado nutritivo postoperatorio y la calidad de vida
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO A LA CIRUGÍA
- QMT perioperatoria beneficio en la supervivencia a 5 años, menor recidiva y mayor cantidad de resección R0
- QMT postoperatoria (adyuvante): beneficio supervivencia a 3 años
- QMT intraperitoneal: resultados negativos
- QMT y RT postoperatoria: criticado
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
METASTÁSICA E IRRESECABLE
- Puede utilizarse quimioterapia siempre que la capacidad funcional del
paciente lo permita. - La Quimioterapia ha mostrado aumento de la
sobrevida global. - Existen distintos esquemas quimioterapéuticos
CIRUGÍA PALIATIVA
Para pacientes con hemorragia digestiva recurrente, obstrucción gástrica y disfagia se puede realizar una gastrectomía paliativa, pero no se debe limitar a esta modalidad; sin embargo, la quimioterapia con cisplatino y 5-FU es la base del tratamiento
SEGUIMIENTO
Durante los primeros 5 años, especialmente en los primeros 3 de realizado tratamiento, se debe realizar un seguimiento, ya que el riesgo de recaída es elevado. Esto aumenta la sobrevida y la detección precoz de recaídas y complicaciones
PREVENCIÓN PRIMARIA
40% de los cánceres son prevenibles
1. Dieta:
a. Los antioxidantes: no han mostrado beneficios
b. El ácido fólico ha mostrado estabilización o regresión en la atrofia y la metaplasia en gastritis atrófica.
c. Consumo de ajo factor protector
d. Aumento de consumo de frutas.
e. Disminuir ingesta de sal y grasas.
2. No fumar.
3. No abusar del alcohol.
4. Realizar ejercicio
PREVENCIÓN SECUNDARIA
- EDA en pacientes con antecedentes familiares de ca gástrico, gastrectomía hace más de 15 años, realizar test de ureasa
- indicación de tamizaje en adultos mayores de 40 años con:
- Epigastralgia de más de 15 días de duración.
- Anemia de causa no precisada (pesquisada con hemograma).
- Baja de peso no deseada.
- Sensación de plenitud gástrica, principalmente postprandial.
- Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia).
- Disfagia.
- Antecedente de un familiar de primer grado con cáncer gástrico.
- Antecedente de una gastrectomía subtotal hace hace más de 15 años.
