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Cirugía > Ca gástrico > Flashcards

Ca gástrico Flashcards

1
Q

Definición

A
  • Cuando el tumor se origina en la mucosa se denomina adenocarcinoma (se origina del epitelio glandular), 90-95% de los cánceres gástricos
  • cáncer gástrico precoz: compromete hasta la submucosa independiente del compromiso ganglionar
  • cáncer avanzado: profundidad excede
    la submucosa
  • tipo intestinal: progresión neoplásica desde metaplasia intestinal en la mucosa gástrica. Predomina en zonas de alto riesgo endémico, en el sexo masculino y personas de mayor edad
  • tipo difuso: Origen en la mucosa gástrica. Predominio en zonas de bajo riesgo endémico, similar en ambos géneros y más frecuente
    en jóvenes
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2
Q

epidemiología

A
  • Chile se encuentra entre los países con más altas tasas de cáncer gástrico
  • primera causa
    de muerte por cáncer en hombres y la segunda, en mujeres con una tasa bruta de 18,77 por 100.000
  • la zona central posee menor incidencia y hay mayor, en Aysén, Araucanía, Los Lagos, Los Ríos, Biobío y Maule
  • relación hombre:mujer es de 2:1 y la edad promedio es de 65 años, siendo menor el promedio en mujeres
  • El pronóstico depende del diagnóstico precoz; en estadios precoces aumenta la tasa de curación con altas tasas de sobrevida. En etapas avanzadas la sobrevida tiene un promedio de 6 meses
  • 50% se presenta con metástasis ganglionares o de órganos vecinos
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3
Q

Factores de riesgo asociados a cáncer gástrico

A
  • Tabaquismo
  • Sexo masculino
  • Familiares de primer grado con cáncer gástrico
  • Ingesta de sal, alimentos ahumados, nitritos, tocino y carnes rojas
  • Raza negra
  • Grupo sanguíneo A
  • Estratos socioeconómicos bajos
  • Anemia perniciosa
  • Gastritis atrófica
  • Enfermedad de Menetrier
  • Síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas
    gástricos
  • Antecedente de gastrectomía parcial por lesiones benignas hace 15 años
  • Infección por Helicobacter pylori (Hp)
  • Exposiciones laborales: minería, metalurgia, asbesto, aserrín, goma
  • Obesidad
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4
Q

CÁNCER GÁSTRICO FAMILIAR

A
  • 10% de los cánceres pueden ser atribuidos a
    agregación familiar
  • cáncer gástrico hereditario difuso es causado por una variedad de mutaciones del gen que codifica E-cadherina
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5
Q

GASTRECTOMÍA SUBTOTAL HACE MÁS DE 15 AÑOS

A
  • riesgo de desarrollar cáncer con este factor de riesgo aumenta progresivamente con el tiempo desde la cirugía y en la anastomosis de billroth II
  • se debe a la falta de
    ácidoclorhídrico que genera sobrecrecimiento bacteriano, atrofia de la mucosa fúndica, falta de estimulación hormonal antral, como gastrina y aumento de reflujo biliar y enzimas pancreáticas
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6
Q

TABAQUISMO

A

Tiene un riesgo relativo de 1,5. Se estima que hasta un 18% de los casos son atribuibles a este factor. A los 10 años de suspensión del tabaquismo el paciente disminuye el riesgo de desarrollar cáncer gástrico

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7
Q

DIETA

A

La dieta rica en nitritos, sal, carne, alimentos ahumados, alimentos con vinagre y bajos en antioxidantes generan gastritis atrófica que permite la colonización de bacterias productoras
de elementos oncogénicos como los compuestos nitrosos: Nitrosaminas

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8
Q

VIRUS EPSTEIN-BARR (EBV)

A

Se ha encontrado la presencia de EBV en el 4-16% de los carcinomas gástricos, lo que apoya su posible papel como
agente etiológico. Sin embargo, el papel del EBV en la carcinogénesis gástrica aún no está claramente definido

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9
Q

HELICOBACTER PYLORI

A
  • gram negativo microaerófilo
  • factor de riesgo modificable más importante para el cáncer gástrico con un RR de 2-3
  • causa 36-47% de los cánceres gástricos
  • En pacientes sospechosos o con sintomatología asociada a erradicación por Hp se realiza una Endoscopía (EDA)+ test de ureasa
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10
Q

tto helicobacter pylori

A

Claritromicina 500 mg cada 12 horas por 14 días asociado a Amoxicilina 1 gramo cada 12 horas por 14 días y Omeprazol 20 mg cada 12 horas por 14 días, todo por vía oral. En caso de alergia a penicilinas se reemplaza Amoxicilina por Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 14 días.

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11
Q

ETIOPATOGENIA

A
  • infección por helicobacter pylori, se genera una gastritis no atrófica, luego una atrofia gástrica multifocal, luego displasia, metaplasia intestinal incompleta, metaplasia intestinal completa, adenocarcinoma
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12
Q

CLÍNICA

A
  • 80% de los pacientes con cáncer gástrico es
    asintomático
  • Cuando el paciente con esta patología se vuelve
    sintomático su clínica es leve, insidiosa e inespecífica. Los
    principales síntomas son pérdida de peso, disfagia, dispepsia, náuseas y vómitos, saciedad precoz, intolerancia a la carne o proteínas y anemia ferropriva
  • los datos con mayor asociación son edad mayor a 40 años con dolor epigástrico que aumenta o disminuye con la ingesta por más de 15 días y no responde a terapia habitual
  • cáncer gástrico precoz en la mayoría se presenta síntomas dispépticos como dolor epigástrico leve recurrente, pirosis con o sin distensión, náuseas o vómitos
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13
Q

Síntomas de alarma

A
  • Anemia
  • Disfagia o síndrome pilórico según ubicación del tumor
  • Pérdida de peso
  • Dolor abdominal recurrente
  • Vómitos
  • Anorexia
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14
Q

Signos de enfermedad metastásica

A
  • Ictericia
  • Ascitis (metástasis peritoneales)
  • Signo de la hermana Marie Joseph (metástasis
    cutáneas periumbilicales)
  • Signo de Anaquel de Blumer (aumento del saco retrovaginal o retrovesical en el tacto rectal)
  • Ganglio de Virchow (adenopatía supraclavicular izquierda)
  • Metastasis ovarica o tumor de Krukenberg
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15
Q

dg cáncer gástrico

A
  • sospecha mediante la clínica, síntomas y ex físico
  • confirmación: biopsia x EDA o qx
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16
Q

ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA

A

La endoscopía observa el esófago, estómago y duodeno siendo capaz de tomar muestras, como biopsia, test de ureasa, y determinar la causa de los síntomas. Esta es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia

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17
Q

ECOTOMOGRAFÍA

A

Su sensibilidad es 50% y especificidad mayor al 85% para detectar la presencia de metástasis en hígado.
Se sugiere usar ante sospecha de enfermedad diseminada

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18
Q

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ABDOMEN Y PELVIS

A

La TC se usa para estudio de enfermedad a distancia. Para la presencia de metástasis en hígado la sensibilidad es 72% y especificidad mayor al 85%. Su capacidad para distinguir entre T1 y T2 es del 83%, entre T2 y T3 es del 73%, y entre T3 y T4 es del 83%

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19
Q

PET-SCAN/RNM

A

Han demostrado ser levemente más sensibles que la TC y la
eco, pero no son costo-efectivos ni han demostrado que modifiquen el manejo o pronóstico de los pacientes

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20
Q

LAPAROSCOPÍA

A

Tiene exactitud diagnóstica cercana al 99% para determinar
resecabilidad. Ayuda a evitar laparotomías innecesarias en
pacientes con grado avanzado de diseminación del cáncer
gástrico, para los cánceres en estadios T3 y T4 sin aparente metástasis a distancia, y en especial en los tipos indiferenciados

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21
Q

ENDOSONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA

A
  • Para la correcta clasificación del estadío tiene una sensibilidad
    de 94%, la especificidad es 83% y la exactitud diagnóstica es
    de un 77%. ESE es un examen que debe realizarse con un operador experimentado y su uso es para pacientes candidatos a técnica mínimamente invasiva (ESD).
  • Muestra alta efectividad para diferenciar estadios que TC y laparoscopía no logran.
  • Su objetivo principal es establecer la etapa clínica del tumor, decidir el manejo y saber el pronóstico del paciente
22
Q

Resumen dg imagenológico ca gástrico

A
  1. TC: primera línea para evaluar la presencia de metástasis hepáticas.
  2. Laparoscopía preoperatoria: sospecha carcinomatosis peritoneal, principalmente en adenocarcinomas indiferenciados en estadios T3 y T4 sin metástasis de órganos a distancia.
  3. Endosonografía: no rutinario en Chile, pero sí en cánceres tempranos para candidatos a ser tratados por esta vía (T1m y T1sm).
  4. Laparotomía exploratoria y el posterior estudio anatomopatológico: para pacientes operables.
23
Q

CLASIFICACIÓN SEGÚN APARIENCIA MACROSCÓPICA Y DEL ESTADÍO: Cáncer gástrico precoz o incipiente

A

Infiltra hasta la muscular de la submucosa y utiliza la Clasificación Paris.
a. Cáncer intramucoso: 3% posee metástasis ganglionares
b. Cáncer submucoso: 15-20% posee metástasis ganglionares

24
Q

CLASIFICACIÓN SEGÚN APARIENCIA MACROSCÓPICA Y DEL ESTADÍO: cáncer gástrico avanzado

A
  • Infiltra más allá de la muscular de la mucosa y tiene 40% o más de compromiso linfonodal. - Utiliza la Clasificación de Borrmann y generalmente, es de tipo difuso que es llamada linitis plástica.
25
Q

clasificación según ubicación anatómica

A
  • Se utiliza la clasificación de Siewert que considera tres tipos:
  • Tipo I o esofágico distal: tumor cuyo epicentro está sobre 1
    cm proximal a la unión gastroesofágica (UGE).
  • Tipo II o del cardias: masa tumoral cuyo epicentro está en
    el intervalo delimitado 1 centímetro proximal a la UGE y 2 cm distal a la UGE.
  • Tipo III o subcárdico: tumor cuyo epicentro está a más de 2
    cm distal de la UGE
26
Q

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE ADENOCARCINOMAS

A

Clasificación de Lauren-Jarvi
a. Difusos: baja diferenciación celular con células tumorales solitarias o poco cohesivas sin formación glandular. Tiene diseminación linfática.
b. Intestinales: bien o moderada diferenciación con estructuras glandulares. Asociado a gastritis crónica y tiene diseminación hematógena.
c. Mixtos
d. Indeterminados

27
Q

Clasificación de la OMS de ca gástrico

A

a. Tubular: tipo intestinal de Lauren.
b. Papilar: tipo intestinal de Lauren.
c. Mucinoso
d. Mal cohesivos: células en anillo de sello parcial o total.
Tipo difuso de Lauren.
e. Variantes raras

28
Q

CLASIFICACIÓN MOLECULAR

A
  1. Positivos para el virus de Epstein-Barr (9%): en su mayoría en el fondo o cuerpo del estómago y predominio en hombres (81%).
  2. Tumores cromosómicamente inestables y microsatélites (22%): generalmente, en la UGE y predominio en mujeres (56%)
  3. Tumores genéticamente estables (20%): 73% de estos
    son de tipo difuso de Lauren.
  4. Tumores cromosómicamente inestables (50%)
29
Q

tipos en clasificación macroscópica de ca gástrico incipiente

A
  • tipo I protruído
  • tipo IIa superficial elevado
  • tipo IIb superficial plano
  • tipo IIc superficial deprimido
  • tipo III excavado
30
Q

CLASIFICACIÓN MOLECULAR BASADA EN HER2

A
  • El 10-15% de los adenocarcinomas
    gástricos son HER2 positivos. Lo que representa una diana de
    tratamiento para el cáncer gástrico en desarrollo
31
Q

clasificación TNM clínico

A
  • 0: tis N0 M0
  • I T1 N0 M0
  • I T2 N0 M0
  • IIA T1 N1,2,3 M0
  • IIA T2 N1,2,3 M0
  • IIB T3 N0 M0
  • III T3 N1,2,3 M0
  • III T4a N1,2,3 M0
  • IVA TAb, cualquier N, M0
  • IVB cualquier T, N y M1
32
Q

categoría T

A
  • Tx: Tumor primario no puede ser evaluado.
  • T0 No evidencia de tumor primario.
  • Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasion de la lamina propia, displasia de alto grado.
  • T1 Tumor invade la lamina propia, muscular de la mucosa o submucosa.
  • T1a Tumor invade la lamina propia o muscular de la mucosa.
  • T1b Tumor invade la submucosa.
  • T2 Tumor invade la muscular propia.
  • T3 Tumor penetra el tejido conectivo subseroso conectivo sin invadir el peritoneo visceral o estructuras adyacentes.
  • T4 Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes
  • T4a Tumor invade la serosa (peritoneo visceral).
  • T4b Tumor invade estructuras/órganos adyacentes.
33
Q

Compromiso linfático regional (N)

A
  • Nx: Linfonodos Regionales no pueden ser evaluados.
  • N0: Ausencia de metástasis en linfonodos regionales.
  • N1: Metástasis en 1 o 2 linfonodos regionales.
  • N2: Metástasis en 3 a 6 linfonodos regionales.
  • N3 Metástasis en 7 o más linfonodos regionales.
  • N3a Metástasis en 7 a 15 linfonodos regionales.
  • N3b Metástasis en 16 o más linfonodos regionales.
34
Q

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

A
  • Manejo de elección para el cáncer gástrico incipiente considerando que tiene un mínimo compromiso ganglionar.
  • es menos invasivo, menos costoso, menor morbimortalidad, mejor calidad de vida
  • supervivencia a 5 años es mayor a 90% similar al tto qx con recurrencia de 1-10%, morbilidad: 5-22 y 0-2% de mortalidad
35
Q

Criterios ampliados para indicar disección
submucosa endoscópica

A

1 Adenocarcinomas bien diferenciados mucosos sin infiltración linfovascular y menores de 3 cm de diámetro, independientemente de la presencia de ulceración
2 Adenocarcinomas bien diferenciados intramucosos, sin infiltración linfovascular y sin ulceración, independientemente del tamaño.
3 Cáncer mucoso indiferenciado sin infiltración linfovascular, sin úlcera y de tamaño inferior a 2 cm.
4 Adenocarcinoma bien diferenciado con infiltración submucosa menor de 50 um, sin invasión linfovascular y menor de 3 cm de diámetro.

36
Q

tto qx

A

sigue siendo la única terapia con intención curativa en los tumores resecables y resecciones
endoscópicas no curativas

37
Q

TUMORES RESECABLES

A
  • propósito de la cirugía es tener márgenes libres de tumor(R0)
38
Q

tto qx según localización

A
  • Tumores distales se realiza Gastrectomía Subtotal. (antro y piloro)
  • Tumores proximales (fondo o cuerpo) se realiza gastrectomía total
39
Q

tto qx según grado de infiltración y clasificación macro

A
  • Avanzado-Borrmann I y II: se prefiere margen proximal de 5 cm.
  • Avanzado-Borrmann III y IV: se considera adecuado margen proximal de 6 cm.
  • Avanzados - tipo histológico difuso: es preferible un margen proximal de 8 cm
  • Incipiente: es suficiente 2 cm en el margen proximal
40
Q

DISECCIÓN GANGLIONAR

A

disección ganglionar extendida tipo D2, con 25 ó más ganglios
linfáticos resecados (siendo el mínimo 16 linfonodos para
estadificar), tiene el mayor beneficio con mejor supervivencia
y baja tasa de recidiva locorregional

41
Q

CRITERIOS DE OPERABILIDAD

A
  1. Sin metástasis a distancia en estudio preoperatorio.
  2. Tratamiento paliativo en caso de hemorragia, perforación y retención gástrica
42
Q

CRITERIOS DE INOPERABILIDAD

A
  1. Que el paciente y/o persona a cargo rechace la cirugía.
  2. Condición del paciente que contraindique la
    cirugía.
  3. Existencia de metástasis hepáticas, peritoneales u otras viscerales
43
Q

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

A
  1. Adherencias a grandes vasos y/o estructuras vecinas irresecables.
  2. Metastásicas en linfonodos retropancreáticos,
    mesentéricos o lumboaórticos (N4) confirmado por biopsia
  3. Carcinomatosis peritoneal o invasión peritoneal infra o supramesocólica
44
Q

RESTAURACIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL

A

en la gastrectomía total se puede usar la esofagoyeyuno anastomosis en Y de Roux y el uso de un asa
interpuesta o asa de Henley. Ambas son muy similares en cuanto al estado nutritivo postoperatorio y la calidad de vida

45
Q

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO A LA CIRUGÍA

A
  • QMT perioperatoria beneficio en la supervivencia a 5 años, menor recidiva y mayor cantidad de resección R0
  • QMT postoperatoria (adyuvante): beneficio supervivencia a 3 años
  • QMT intraperitoneal: resultados negativos
  • QMT y RT postoperatoria: criticado
46
Q

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
METASTÁSICA E IRRESECABLE

A
  • Puede utilizarse quimioterapia siempre que la capacidad funcional del
    paciente lo permita.
  • La Quimioterapia ha mostrado aumento de la
    sobrevida global.
  • Existen distintos esquemas quimioterapéuticos
47
Q

CIRUGÍA PALIATIVA

A

Para pacientes con hemorragia digestiva recurrente, obstrucción gástrica y disfagia se puede realizar una gastrectomía paliativa, pero no se debe limitar a esta modalidad; sin embargo, la quimioterapia con cisplatino y 5-FU es la base del tratamiento

48
Q

SEGUIMIENTO

A

Durante los primeros 5 años, especialmente en los primeros 3 de realizado tratamiento, se debe realizar un seguimiento, ya que el riesgo de recaída es elevado. Esto aumenta la sobrevida y la detección precoz de recaídas y complicaciones

49
Q

PREVENCIÓN PRIMARIA

A

40% de los cánceres son prevenibles
1. Dieta:
a. Los antioxidantes: no han mostrado beneficios
b. El ácido fólico ha mostrado estabilización o regresión en la atrofia y la metaplasia en gastritis atrófica.
c. Consumo de ajo factor protector
d. Aumento de consumo de frutas.
e. Disminuir ingesta de sal y grasas.
2. No fumar.
3. No abusar del alcohol.
4. Realizar ejercicio

50
Q

PREVENCIÓN SECUNDARIA

A
  • EDA en pacientes con antecedentes familiares de ca gástrico, gastrectomía hace más de 15 años, realizar test de ureasa
  • indicación de tamizaje en adultos mayores de 40 años con:
  • Epigastralgia de más de 15 días de duración.
  • Anemia de causa no precisada (pesquisada con hemograma).
  • Baja de peso no deseada.
  • Sensación de plenitud gástrica, principalmente postprandial.
  • Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia).
  • Disfagia.
  • Antecedente de un familiar de primer grado con cáncer gástrico.
  • Antecedente de una gastrectomía subtotal hace hace más de 15 años.

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