Cáncer de páncreas Flashcards
Definición
- ca de páncreas es neoplasia tanto endocrino como exocrino
- más fcte es la exocrina particularmente el adenocarcinoma ductal con más 90% de frecuencia sobretodo las que afectan la cabeza del páncreas (75%)
Epidemiología
- las cifras de sobrevivencia no han mostrado mejoría con probre respuesta a QMT
- segunda causa de muerte más fcte de cáncer digestivo dsp del colorrectal
etiología y FR
- Los factores de riesgo se han
clasificado según la clásica agrupación en genéticos (en ellos incluidos los síndromes familiares) y ambientales (los que a su vez se clasifican en modificables y no modificables). - Los factores de riesgo ambientales explicarían el 65% de la aparición de esta enfermedad, mientras que 25% de su frecuencia está asociado a condiciones hereditarias y un 10% al cáncer pancreático familiar.
Cáncer pancreático familiar
El 10% de todos los ACDP son familiares. Se definen así a pacientes con CP que tienen al menos dos familiares de primer grado, como padres, hijos o hermanos, o al menos
3 familiares, con historia de este cáncer. Se sugiere a estos pacientes consejo genético. Suele ser frecuentes en ciertos grupos étnicos tales como los judíos Askenazi
Condiciones hereditarias poco frecuentes
que predisponen al ACDP
Entre ellas síndrome Peutz-Jaegers (SPJ), síndrome de Lynch, melanoma maligno familiar, pancreatitis hereditaria, poliposis
adenomatosa familiar y síndrome ataxia telangiectasia.
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
- Edad: la incidencia del cáncer pancreático aumenta con la edad. Al menos 9 de cada 10 tumores malignos del páncreas se presentan en pacientes con, a lo menos, 55 años y la edad promedio al momento del diagnóstico es 70 años
- Sexo: es un 30% más frecuente en hombres.
- Raza: los afroamericanos tienen 32 a 66% de mayor incidencia de esta neoplasia en comparación con otros grupos étnicos en EE.UU., sin embargo, podría deberse al consumo de tabaco, alcohol y obesidad que es más prevalente en esa comunidad.
FR predisposición genética
- Antecedentes de cáncer pancreático familiar.
- Síndromes genéticos
FR ambientales no modificables/demográficos
- Edad avanzada
- Sexo masculino
- Raza afroamericana
- Descendencia askenazi
FR mbientales modificables
- Tabaquismo
- Consumo crónico de alcohol
- Obesidad
- Infección por Helicobacter pylori
- Diabetes
- Exposición a agentes químicos
- Dieta alta en grasas
- Pancreatitis crónica
Características FR modificables
- Obesidad y sedentarismo: la obesidad ha estado siempre asociada a la aparición de un ACDP. Individuos obesos tienen un 20% más de riesgo que los individuos normales de sufrir un CP, o un 10% de aumento del riesgo
por aumento de 5 puntos del índice de masa corporal - Alcohol: los resultados de los estudios de asociación se mantienen en discusión. Varios metaanálisis lo relacionan con un aumento del riesgo de entre el 15-43%, pero se
señala que para que aumente el riesgo significativamente, el consumo de alcohol debe ser mayor a 30 gramos al día. - Tabaco: se describe una asociación positiva fuerte con un incremento del riesgo de padecer CP de un 74%, que desciende a un 20% en caso de tabaquismo suspendido.
- Infección por Helicobacter pylori: se describe una posible asociación positiva con un aumento del 45% del riesgo de padecer esta enfermedad, sin embargo, la literatura sugiere realizar más estudios
- Diabetes: Hay numerosos estudios que intentan relacionar diabetes con la neoplasia en estudio. Los pacientes mayores de 50 años con diabetes de reciente diagnóstico
estarían en mayor riesgo - Geográficos: Existen regiones en el mundo con incidencias cercanas a 10 de cada 100.000 hab como Europa del Este. Otras series reportan que en hombres afroamericanos de EE.UU. existe una incidencia de 12 por cada 100.000 habitantes mientras que regiones
como el este de África o Asia central reportan incidencias de 1,1 de cada 100.000 habitantes
Fisiopatología
El ACDP se desarrolla a partir de una serie de mutaciones de la mucosa normal, dando lugar a precursores que finalmente resultan en un tumor maligno invasivo. Las tres lesiones mejor caracterizadas son la neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN), neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) y el tumor
quístico mucinoso (MCN).
Clínica
- paciente con ACDP suele estar asintomático
- tumor se encuentra en progresión aparecen las manifestaciones clínicas, las cuales suelen ser escasas e inespecíficas, tales como historia
de baja de peso significativa, dolor abdominal epigástrico vago, intermitente, progresivo y a veces irradiado al dorso (invasión retroperitoneo) - dolor se puede exacerbar en decúbito dorsal o atenuar en decúbito prono
- la enfermedad progresa, se agrega la ictericia
habitualmente silente. - síntomas: sd constitucional, dolor epigástrico, prurito, coluria/acolia, astenia/adinamia, anorexia, saciedad precoz, náuseas
- signos: ictericia, masa abdominal palpable, vesícula palpable, masa hepática, ascitis, distensión abdominal, aumento de frecuencia de RHA, signos de obstrucción intestinal alta
- tumor en cabeza de páncreas con síntomas y signos propios del sd periampular (baja de peso, dolor abdominal, ictericia silente, coluria o acolia, saciedad precoz, obstrucción intestinal alta, etc), tumor en cuerpo y cola son menos sintomáticos
Dg
- sospecha parte del sd periampular
- estudio se completa con imagenes, laboratorio y a veces CRPE
laboratorio
- CA 19-9 más utilizado para el dg, valor normal es de 37 kU/L, valor sobre 100 mejora la sensibilidad
Ecografía abdominal
examen de elección para iniciar el estudio dado que está ampliamente accesible, no
suele ser muy costoso, es poco invasivo, no irradia al paciente
Dentro de los posibles hallazgos,
puede identificar presencia de colelitiasis, aumento del grosor de la pared vesicular, dilatación de la vía biliar o conducto pancreático principal (aunque estos dos con un
bajo rendimiento), imágenes de sustitución hepática, masa pancreática, líquido libre abdominal o ascitis.
TC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE
La TC trifásica con contraste de tórax, abdomen y pelvis es el examen de elección para el estudio de una masa pancreática
Permite evaluar morfología del tumor, tamaño, ubicación, relación con estructuras vecinas, eje portomesentérico y estructuras
extrapancreáticas como pulmón, hígado, linfonodos y posible carcinomatosis peritoneal. La característica más importante del TC es que permite, en caso de realizado el diagnóstico,
etapificar la lesión
Utilidad del TC en el estudio de una masa
pancreática
- Resecabilidad
- Tamaño, número y ubicación de las lesiones.
- Relación con los vasos mesentéricos y estructuras vecinas.
- Presencia de imágenes de sustitución hepática o pulmonar.
- Carcinomatosis peritoneal.
- Signos de infiltración o compresión extrínseca de la masa tumoral.
- Planificación de la cirugía.
sd y signo de corvoisier-terrier
sd: comprende ictericia silente,
coluria y acolia asociada a dilatación de vesícula biliar por obstrucción de la vía biliar distal a nivel periampular que
se asocia frecuentemente a cualquier tumor periampular
signo: palpación de vesícula biliar, indolora
y aumentada en consistencia, en hipocondrio derecho, producido por elevación de la presión hidrostática retrógrada que progresivamente aumentará la distensión de la vesícula
biliar hasta llevarla a tensión.
RM y colangiorresonancia
- La RM de abdomen, con contraste intravenoso de gadolinio,
es otra alternativa diagnóstica para una masa pancreática. - En el caso de duda diagnóstica, se puede solicitar RM como segunda elección por su mejor resolución y capacidad de identificar lesiones pequeñas cercanas a 1 cm y por la capacidad de identificar lesiones quísticas de contenido líquido.
- la RM es que no irradia al paciente. La colangiorresonancia permite evaluar morfología, contenido, presencia de estenosis y ocupación del lumen de la vía biliar, ya sea tumoral, extrínseca o de etiología iatrogénica.
ENDOSONOGRAFÍA (ES)
- método diagnóstico, operador dependiente, que permite la visualización de la papila (ampolla de Vater)
- permitiendo pesquisar lesiones sólidas o quísticas pequeñas ubicadas en la región periampular, y es la elección ante la duda diagnóstica frente al TC y RM cuando estos exámenes no son concluyentes.
- permite tomar biopsia por punción aspirativa
- ventaja sobre TAC en lesiones <2 cm
- duodenoscopio para visualuzar la región periampular directamente
PUNTOS IMPORTANTES - en caso de TC y RNM negativos con persistencia de sospecha clínica de neoplasia
- para caracterizar lesiones ambiguas en RNM y TAC
- obtención de biopsias de lesiones localmente avanzadas
- necesidad de confirmación histológica para evaluar neoadyuvancia en tumores borderline
TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES (PET)
- permite rastrear el metabolismo de la glucosa que se encuentra muy elevado en las células tumorales.
- no hay ventaja de PET sobre TAC
CPRE
- procedimiento preferentemente terapéutico
utilizado para descomprimir la vía biliar, ya sea por una obstrucción tumoral o por cálculos y sus complicaciones, como la colangitis aguda. - gran utilidad en tto paliativo
LAPAROSCOPÍA EXPLORADORA
- rol importante en la etapificación de la
enfermedad evitando laparotomías innecesarias en pacientes que presentan metástasis hepáticas o carcinomatosis peritoneal no pesquisadas por las imágenes.
etapificación
T1: tumor menor o igual a 2 cm.
* T1a: tumor menor o igual a 0,5 cm.
* T1b: tumor entre 0,5 y 1 cm.
* T1c: tumor entre 1 y 2 cm.
T2: tumor entre 2 y 4 cm.
T3: tumor mayor a 4 cm. En su eje mayor.
T4: tumor compromete eje portomesentérico o
tronco celíaco.
N1: compromiso de 1 a 3 linfonodos.
N2: compromiso de 4 o más linfonodos.
M1
T1,2 y 3 son potencialmente resecables
T4 compromete vasos mesentéricos por lo que son irresecables , T3 que infiltra la vena porta y vena mesentérica son clasificados como resecables ya que pueden ser extirpados
