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Cirugía > Cáncer de páncreas > Flashcards

Cáncer de páncreas Flashcards

1
Q

Definición

A
  • ca de páncreas es neoplasia tanto endocrino como exocrino
  • más fcte es la exocrina particularmente el adenocarcinoma ductal con más 90% de frecuencia sobretodo las que afectan la cabeza del páncreas (75%)
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2
Q

Epidemiología

A
  • las cifras de sobrevivencia no han mostrado mejoría con probre respuesta a QMT
  • segunda causa de muerte más fcte de cáncer digestivo dsp del colorrectal
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3
Q

etiología y FR

A
  • Los factores de riesgo se han
    clasificado según la clásica agrupación en genéticos (en ellos incluidos los síndromes familiares) y ambientales (los que a su vez se clasifican en modificables y no modificables).
  • Los factores de riesgo ambientales explicarían el 65% de la aparición de esta enfermedad, mientras que 25% de su frecuencia está asociado a condiciones hereditarias y un 10% al cáncer pancreático familiar.
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4
Q

Cáncer pancreático familiar

A

El 10% de todos los ACDP son familiares. Se definen así a pacientes con CP que tienen al menos dos familiares de primer grado, como padres, hijos o hermanos, o al menos
3 familiares, con historia de este cáncer. Se sugiere a estos pacientes consejo genético. Suele ser frecuentes en ciertos grupos étnicos tales como los judíos Askenazi

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5
Q

Condiciones hereditarias poco frecuentes
que predisponen al ACDP

A

Entre ellas síndrome Peutz-Jaegers (SPJ), síndrome de Lynch, melanoma maligno familiar, pancreatitis hereditaria, poliposis
adenomatosa familiar y síndrome ataxia telangiectasia.

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6
Q

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

A
  • Edad: la incidencia del cáncer pancreático aumenta con la edad. Al menos 9 de cada 10 tumores malignos del páncreas se presentan en pacientes con, a lo menos, 55 años y la edad promedio al momento del diagnóstico es 70 años
  • Sexo: es un 30% más frecuente en hombres.
  • Raza: los afroamericanos tienen 32 a 66% de mayor incidencia de esta neoplasia en comparación con otros grupos étnicos en EE.UU., sin embargo, podría deberse al consumo de tabaco, alcohol y obesidad que es más prevalente en esa comunidad.
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7
Q

FR predisposición genética

A
  • Antecedentes de cáncer pancreático familiar.
  • Síndromes genéticos
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8
Q

FR ambientales no modificables/demográficos

A
  • Edad avanzada
  • Sexo masculino
  • Raza afroamericana
  • Descendencia askenazi
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9
Q

FR mbientales modificables

A
  • Tabaquismo
  • Consumo crónico de alcohol
  • Obesidad
  • Infección por Helicobacter pylori
  • Diabetes
  • Exposición a agentes químicos
  • Dieta alta en grasas
  • Pancreatitis crónica
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10
Q

Características FR modificables

A
  • Obesidad y sedentarismo: la obesidad ha estado siempre asociada a la aparición de un ACDP. Individuos obesos tienen un 20% más de riesgo que los individuos normales de sufrir un CP, o un 10% de aumento del riesgo
    por aumento de 5 puntos del índice de masa corporal
  • Alcohol: los resultados de los estudios de asociación se mantienen en discusión. Varios metaanálisis lo relacionan con un aumento del riesgo de entre el 15-43%, pero se
    señala que para que aumente el riesgo significativamente, el consumo de alcohol debe ser mayor a 30 gramos al día.
  • Tabaco: se describe una asociación positiva fuerte con un incremento del riesgo de padecer CP de un 74%, que desciende a un 20% en caso de tabaquismo suspendido.
  • Infección por Helicobacter pylori: se describe una posible asociación positiva con un aumento del 45% del riesgo de padecer esta enfermedad, sin embargo, la literatura sugiere realizar más estudios
  • Diabetes: Hay numerosos estudios que intentan relacionar diabetes con la neoplasia en estudio. Los pacientes mayores de 50 años con diabetes de reciente diagnóstico
    estarían en mayor riesgo
  • Geográficos: Existen regiones en el mundo con incidencias cercanas a 10 de cada 100.000 hab como Europa del Este. Otras series reportan que en hombres afroamericanos de EE.UU. existe una incidencia de 12 por cada 100.000 habitantes mientras que regiones
    como el este de África o Asia central reportan incidencias de 1,1 de cada 100.000 habitantes
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11
Q

Fisiopatología

A

El ACDP se desarrolla a partir de una serie de mutaciones de la mucosa normal, dando lugar a precursores que finalmente resultan en un tumor maligno invasivo. Las tres lesiones mejor caracterizadas son la neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN), neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) y el tumor
quístico mucinoso (MCN).

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12
Q

Clínica

A
  • paciente con ACDP suele estar asintomático
  • tumor se encuentra en progresión aparecen las manifestaciones clínicas, las cuales suelen ser escasas e inespecíficas, tales como historia
    de baja de peso significativa, dolor abdominal epigástrico vago, intermitente, progresivo y a veces irradiado al dorso (invasión retroperitoneo)
  • dolor se puede exacerbar en decúbito dorsal o atenuar en decúbito prono
  • la enfermedad progresa, se agrega la ictericia
    habitualmente silente.
  • síntomas: sd constitucional, dolor epigástrico, prurito, coluria/acolia, astenia/adinamia, anorexia, saciedad precoz, náuseas
  • signos: ictericia, masa abdominal palpable, vesícula palpable, masa hepática, ascitis, distensión abdominal, aumento de frecuencia de RHA, signos de obstrucción intestinal alta
  • tumor en cabeza de páncreas con síntomas y signos propios del sd periampular (baja de peso, dolor abdominal, ictericia silente, coluria o acolia, saciedad precoz, obstrucción intestinal alta, etc), tumor en cuerpo y cola son menos sintomáticos
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13
Q

Dg

A
  • sospecha parte del sd periampular
  • estudio se completa con imagenes, laboratorio y a veces CRPE
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14
Q

laboratorio

A
  • CA 19-9 más utilizado para el dg, valor normal es de 37 kU/L, valor sobre 100 mejora la sensibilidad
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15
Q

Ecografía abdominal

A

examen de elección para iniciar el estudio dado que está ampliamente accesible, no
suele ser muy costoso, es poco invasivo, no irradia al paciente
Dentro de los posibles hallazgos,
puede identificar presencia de colelitiasis, aumento del grosor de la pared vesicular, dilatación de la vía biliar o conducto pancreático principal (aunque estos dos con un
bajo rendimiento), imágenes de sustitución hepática, masa pancreática, líquido libre abdominal o ascitis.

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16
Q

TC DE TÓRAX, ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE

A

La TC trifásica con contraste de tórax, abdomen y pelvis es el examen de elección para el estudio de una masa pancreática
Permite evaluar morfología del tumor, tamaño, ubicación, relación con estructuras vecinas, eje portomesentérico y estructuras
extrapancreáticas como pulmón, hígado, linfonodos y posible carcinomatosis peritoneal. La característica más importante del TC es que permite, en caso de realizado el diagnóstico,
etapificar la lesión

17
Q

Utilidad del TC en el estudio de una masa
pancreática

A
  • Resecabilidad
  • Tamaño, número y ubicación de las lesiones.
  • Relación con los vasos mesentéricos y estructuras vecinas.
  • Presencia de imágenes de sustitución hepática o pulmonar.
  • Carcinomatosis peritoneal.
  • Signos de infiltración o compresión extrínseca de la masa tumoral.
  • Planificación de la cirugía.
18
Q

sd y signo de corvoisier-terrier

A

sd: comprende ictericia silente,
coluria y acolia asociada a dilatación de vesícula biliar por obstrucción de la vía biliar distal a nivel periampular que
se asocia frecuentemente a cualquier tumor periampular
signo: palpación de vesícula biliar, indolora
y aumentada en consistencia, en hipocondrio derecho, producido por elevación de la presión hidrostática retrógrada que progresivamente aumentará la distensión de la vesícula
biliar hasta llevarla a tensión.

19
Q

RM y colangiorresonancia

A
  • La RM de abdomen, con contraste intravenoso de gadolinio,
    es otra alternativa diagnóstica para una masa pancreática.
  • En el caso de duda diagnóstica, se puede solicitar RM como segunda elección por su mejor resolución y capacidad de identificar lesiones pequeñas cercanas a 1 cm y por la capacidad de identificar lesiones quísticas de contenido líquido.
  • la RM es que no irradia al paciente. La colangiorresonancia permite evaluar morfología, contenido, presencia de estenosis y ocupación del lumen de la vía biliar, ya sea tumoral, extrínseca o de etiología iatrogénica.
20
Q

ENDOSONOGRAFÍA (ES)

A
  • método diagnóstico, operador dependiente, que permite la visualización de la papila (ampolla de Vater)
  • permitiendo pesquisar lesiones sólidas o quísticas pequeñas ubicadas en la región periampular, y es la elección ante la duda diagnóstica frente al TC y RM cuando estos exámenes no son concluyentes.
  • permite tomar biopsia por punción aspirativa
  • ventaja sobre TAC en lesiones <2 cm
  • duodenoscopio para visualuzar la región periampular directamente
    PUNTOS IMPORTANTES
  • en caso de TC y RNM negativos con persistencia de sospecha clínica de neoplasia
  • para caracterizar lesiones ambiguas en RNM y TAC
  • obtención de biopsias de lesiones localmente avanzadas
  • necesidad de confirmación histológica para evaluar neoadyuvancia en tumores borderline
21
Q

TOMOGRAFÍA DE EMISIÓN DE POSITRONES (PET)

A
  • permite rastrear el metabolismo de la glucosa que se encuentra muy elevado en las células tumorales.
  • no hay ventaja de PET sobre TAC
22
Q

CPRE

A
  • procedimiento preferentemente terapéutico
    utilizado para descomprimir la vía biliar, ya sea por una obstrucción tumoral o por cálculos y sus complicaciones, como la colangitis aguda.
  • gran utilidad en tto paliativo
23
Q

LAPAROSCOPÍA EXPLORADORA

A
  • rol importante en la etapificación de la
    enfermedad evitando laparotomías innecesarias en pacientes que presentan metástasis hepáticas o carcinomatosis peritoneal no pesquisadas por las imágenes.
24
Q

etapificación

A

T1: tumor menor o igual a 2 cm.
* T1a: tumor menor o igual a 0,5 cm.
* T1b: tumor entre 0,5 y 1 cm.
* T1c: tumor entre 1 y 2 cm.
T2: tumor entre 2 y 4 cm.
T3: tumor mayor a 4 cm. En su eje mayor.
T4: tumor compromete eje portomesentérico o
tronco celíaco.
N1: compromiso de 1 a 3 linfonodos.
N2: compromiso de 4 o más linfonodos.
M1
T1,2 y 3 son potencialmente resecables
T4 compromete vasos mesentéricos por lo que son irresecables , T3 que infiltra la vena porta y vena mesentérica son clasificados como resecables ya que pueden ser extirpados

25
Q

Estadiaje cáncer de páncreas.

A

IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1-3 N1 M0
III Cualquier T o T4 N2 o Cualquier N M0
IV Cualquier T Cualquier N M1

26
Q

APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO

A
  • manejo multidisciplinario
  • tto curativo corresponde a la cirugía, obj es R0
    Resultados del tto qx
    R0 Sin tumor residual
    R1 Tumor residual microscópico
    R2 Tumor residual macroscópico
  • paciente operable es el que tiene una reserva funcional suficiente para sobrevivir el procedimiento
  • tumor operable si a partir del estudio se cumplen las condiciones para extirpar
27
Q

Escala ECOG

A

Evalúa la funcionalidad del paciente
ECOG 0 Actividad normal, sin limitaciones.
ECOG 1 Limitación de actividades que requieren un gran esfuerzo físico. Capaz de realizar trabajos ligeros.
ECOG 2
Capaz de realizar todas las actividades de auto-
cuidado. No puede realizar trabajos, aunque sean ligeros. Permanece levantado más del 50% del día.
ECOG 3
Limitación en las actividades de autocuidado.
Sintomático. Confinado a vida de cama-sillón más del 50% del día.
ECOG 4 Completamente imposibilitado. Puede precisar hospitalización. Encamado la mayor parte del día.
ECOG 5 Exitus

28
Q

Escala funcional de Karnofsky

A
  • objetiva la capacidad de los pacientes de realizar actividades rutinarias
  • Asintomático. Sin evidencia de enfermedad 100
  • Capaz de realizar actividad normal. Signos o síntomas menores de enfermedad. 90
  • Actividad normal con esfuerzo. Algunos síntomas o signos de enfermedad. 80
  • Incapaz de realizar actividad normal o trabajar. Se vale por sí mismo. 70
  • Asistencia ocasional. Se hace cargo de la mayoría de sus necesidades. 60
  • Considerable asistencia. Frecuentes cuidados médicos. 50
  • Imposibilitado. Requiere cuidados especiales y asistencia. 40
  • Gravemente imposibilitado. La hospitalización está indicada, aunque la muerte no es inminente. 30
  • Muy enfermo. Precisa hospitalización.
    Requiere tratamiento de soporte activo. 20
  • Moribundo. 10
  • Exitus. 0
29
Q

Evaluación nutricional

A
  • La anorexia, la saciedad precoz o la suboclusión intestinal alta, son situaciones que favorecen la desnutrición de estos pacientes.
  • se debe evaluar albúmina y proteínas totales
  • en caso de estar disminuidos deben optimizarse por nutrición parenteral o vía intravenosa, sonda nasoyeyunal o vía oral
30
Q

manejo qx

A
  • La cirugía, junto con la quimioterapia (QMT) adyuvante, son por el momento los únicos tratamientos para el CP.
  • en el dg, solo el 20% de los pacientes tienen indicación qx
  • tumores resecables, resecables borderline y localmente avanzados, en estos últimos 2 es donde la QMT tiene un rol fundamental
  • resección primaria cuando no hay evidencia de enfermeedad diseminada
31
Q

técnicas qx

A
  • Abierta: la más realizada por los cirujanos especialistas, sin embargo, la técnica laparoscópica avanza rápidamente en su implementación. (hasta ahora más o menos equivalente a la laparoscópica)
  • Laparoscópica: esta técnica es más reciente, requiere de curva de aprendizaje y entrenamiento avanzado en cirugía laparoscópica. No mejora expectativas de vida,
    pero el postoperatorio es mejor tolerado,
  • robótica: mejor respecto a complicaciones
32
Q

procedimiento qx

A
  • prancreatoduodenectomía cefálica o Whipple, se realiza antrectomía, colecistectomía, sección del colédoco, se secciona la cabeza del páncreas y proceso uncinado preservando los vasos mesentéricos, se resecciona el marco duodenal
  • reconstrucción con pancreatogastroanastomosis o pancreatoyeyunoanastomosis
  • debe incluirse resección ganglionar
33
Q

contraindicación para la cirugía

A
  • Enfermedad extrapancreática: Metástasis hepáticas, pulmonares, Carcinomatosis peritoneal, Infiltración tumoral del retroperitoneo., Compromiso tumoral del tronco celiaco, de la arteria mesentérica superior, Compromiso de la vena cava, porta o vena mesentérica superior contacto mayor de 180o*.
  • Performance status deficiente*
  • Desnutrición*
  • Caquexia.
  • Enfermedad crónica que contraindique la cirugía.
  • Ganglios intercavoaórticos* positivos para adenocarcinoma (en biopsia rápida).
    (*) contraindicación relativa
34
Q

tumor borderline resecable

A
  • el tumor envuelve, se apoya u ocluye extrínsecamente el eje portomesentérico o el eje arterial (estadío intermedio)
  • estos pacientes podrían beneficiarse de la QMT neoadyuvante, el dg borderline se debe optimizar
35
Q

complicaciones postoperatorias

A
  • complicaciones postoperatorias de la pancreatoduodenectomía cefálica varía entre el 30 al 50%
  • fístula 20%
  • Vaciamiento gástrico retardado
  • Hemorragia postoperatoria
  • Absceso intraabdominal
  • Infección de sitio quirúrgico
  • indicaciones para evitar complicaciones, analgesia epidural, deambulación precoz, uso de prokinéticos, retiro precoz de sonda, evitar uso y retiro preccoz de drenajes y profilaxis ATB
36
Q

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Y NEOADYUVANTE

A
  • QMT adyuvante se refiere a la farmacoterapia utilizada para destruir células neoplásicas que pueden permanecer en el organismo luego
    de la resección quirúrgica del tumor
  • QMT neoadyuvante, en cambio, consiste en farmacoterapia administrada antes del
    procedimiento quirúrgico, cuya intención es reducir el tamaño tumoral para reducir la extensión de la cirugía.
  • objetivo de la terapia adyuvante y neoadyuvante es la eliminación de las
    micrometástasis o enfermedad micrometastásica.
  • La QMT está indicada en enfermedad localmente invasiva resecable, borderline y metastásica.
37
Q

PALIACIÓN

A
  • Manejo de ictericia obstructiva, que puede estar acompañada por prurito generalizado, ocasionado por la progresión del crecimiento tumoral, con una prótesis autoexpansible instalada en la vía biliar, postcx tb se puede instalar la endoprótesis
  • manejo de la alteración de vaciamiento gástrico infiltración tumoral del antro gástrico, lo que se puede resolver con una prótesis autoexpansible o evaluar la realización de una yeyunostomía de alimentación.
  • infiltración duodenal: puede producir suboclusión u oclusión intestinal alta. La instalación de una prótesis duodenal puede mejorar el tránsito y la calidad de vida del paciente.
  • manejo del dolor: unidad de cuidados paliativos para manejo ambulatorio del dolor y si es posible ser controlado por la unidad de hospitalización domiciliaria.
  • cirugía derivativa: se realiza cada vez menos por la aparición de procedimientos endoscópicos, se puede hacer intraoperatorio cuando no se logra la resección qx

Cirugía (55 decks)

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