ca de esófago Flashcards
Características
- El cáncer de esófago es uno de los tumores más agresivos, de diagnóstico tardío y con pobres resultados terapéuticos, ocurre en las últimas décadas de la vida y la edad media es sobre los 60 años (ambos tipos son más fctes en hombres de esta edad)
- totalidad de cánceres esofágicos, la gran
mayoría corresponden a carcinomas escamosos y en menor medida adenocarcinomas
Epidemiología
- En Chile, constituye el 8o lugar de las neoplasias en el hombre y el 9o en la mujer
- mortalidad de 2,67 x 100.000 hab
- Existen dos tipos principales de tumor, el escamoso y el adenocarcinoma, los cuales dan cuenta del 95% de las neoplasias malignas del esófago
- adenocarcinoma ha aumentado en países desarrollados (x aumento de esófago de barrett) como EEUU, en el mundo el escamoso sigue siendo el tipo principal
- en Chile el tipo histológico principal continúa siendo el escamoso, en donde el tabaco es el responsable de más del 75% de las muertes en hombres y mujeres por esta patología
fisiopatología y FR de carcinoma escamoso
- FP incierta, se ubican en la porción media e inferior del esófago
FR - Bajo nivel socioeconómico
- Tabaquismo y consumo de alcohol, cada uno por si solo incrementan el riesgo de cáncer de esófago, ambos en conjunto aumentan el riesgo en forma sinérgica
- Dietarios: Elevado consumo de nitrosaminas, líquidos calientes, déficits de selenio, zinc y folatos. A su vez la elevada ingesta de frutas y verduras reducen el riesgo
- Patologías esofágicas: Acalasia, Esofagitis cáustica y divertículos esofágicos.
- Infección por virus papiloma humano
- Tilosis
fisiopatología y factores de riesgo de adenocarcinoma
- Asociado a esófago de barrett, generalmente se ubica en el tercio distal y UGE, siendo previamente identificable la metaplasia intestinal x biopsia endoscópica
FR - Esófago de Barrett: aumenta el riesgo de cáncer de tipo adenocarcinoma entre 30 y 100 veces con relación a la población general. El Esófago de Barrett no complicado tiene una mortalidad anual del 0,5%. La displasia de
bajo grado tiene un 13% de posibilidad de progresar a displasia de alto grado o cáncer, a su vez la displasia de alto grado tiene un 30% de posibilidad de convertirse en cáncer - Enfermedad por reflujo gastroesofágico
- Obesidad
Clínica
- asintomático hasta estadios avanzados
- síntoma más característico es la disfagia lógica que, generalmente, se asocia a compromiso transmural y un lumen esofágico de menos de 12 mm de diámetro
- síntomas de enfermedad incipiente son vagos: disconfort y ardor retroesternal, dolor retroesternal, sensación de alimentos retenidos y fricción al paso de los alimentos
- síntomas menos fctes Hemorragias y síntomas anémicos, dolor retroesternal, tos y disfonía
dg
- El diagnóstico de esta enfermedad requiere una historia clínica completa, examen físico, una endoscopía digestiva alta y biopsia.
- el diagnóstico es clínico e histológico.
- El arma diagnóstica fundamental es la endoscopía y biopsia, luego para etapificar cobran especial importancia el TAC de tórax, abdomen, pelvis y la endosonografía
endoscopía digestiva alta
- examen de elección que tiene la desventaja de ser operador dependiente
- Permite visualizar lesiones incipientes y avanzadas. Las lesiones incipientes se aprecian como placas, nódulos, ulceraciones pequeñas, congestión o depresión
- lesiones avanzadas se muestran como masas ulceradas de mayor tamaño, circunferenciales, estenosantes, etc. El largo craneocaudal del tumor esofágico sería factor pronóstico independiente: a menor largo tumoral, mayor sobrevida a 5 años
estudio histológico
- 60% de los carcinomas esofágicos se localizan en el tercio medio del esófago, el 30% en el tercio inferior y 10% en el tercio superior.
- cáncer escamoso es el más frecuente, con
cifras cercanas al 90% de todos los carcinomas. - sarcomas representan el 1% de los tumores esofágicos malignos
radiología de doble contraste (esofagograma)
- Método diagnóstico para lesiones avanzadas, permite hacer diagnóstico diferencial con patologías esofágicas benignas como acalasia y estenosis esofágica
- Ayuda a establecer el pronóstico y una visión espacial de la lesión, en cuanto a extensión y ubicación, descartar fístulas, evaluar los ejes y tortuosidad
Signos de compromiso avanzado:
1. Tamaño de la lesión (mayor de 5-7 cm).
2. Compromiso circunferencial del esófago.
3. Tortuosidad: Cuando se pierde el eje longitudinal esofágico, especialmente en presencia de angulaciones.
4. Existencia de una fístula esofágica bronquial: Sugiere enfermedad avanzada irresecable.
clasificación
- Tercio superior, hasta el arco aórtico (tráquea, nv laríngeo recurrente)
- Tercio medio, hasta la vena pulmonar (aorta, carina, bornquios)
- Tercio inferior hasta dos centímetros bajo la unión esofagogástrica (fascia prevertebral, aorta descendente, diafragma)
- ayuda a determinar el abordaje qx, por vía toracoscópica o transhiatal
etapificación
- clasificación TNM
- El estadiaje clásico se basa en endoscopía, radiología de tórax y de esófago doble contraste y tomografía axial computarizada.
- Las metástasis del cáncer esofágico son precoces y frecuentes
- las metástasis ganglionares, marcan el pronóstico de la enfermedad y son responsables de gran parte de las recidivas.
Tomografía computada (TC) de tórax,
abdomen y pelvis
- método más frecuentemente usado, fácilmente disponible, no invasivo y de un costo aceptable.
- determinación del tamaño tumoral, metástasis linfonodal y a distancia, principalmente a nivel torácico y abdominal
- exactitud diagnóstica del TC para compromiso linfonodal es inferior al PET y endosonografía
Endosonografía (ES)
método más exacto para la detección loco-regional, permite establecer el compromiso de los planos de la pared esofágica, es operador dependiente. Tiene una precisión general superior al 80% para determinar T y N.
Tomografía por emisión de positrones (PET)
utilidad del PET es principalmente la detección de metástasis no sospechadas, lo cual ocurre en el 5-28% de los casos. También presenta utilidad en la re-etapificación posterior a un tratamiento neoadyuvante.
esquema propuesto para utilización de ex imagenológicos para el dg
- Iniciar el estudio con TC para descartar metástasis.
- Realizar ES para evaluar T y N.
- Si es necesario y hay sospecha de metástasis ocultas, realizar PET.
Clasificación TNM para extensión de neoplasia esofágica
Tx Tumor primario no puede ser evaluado
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Displasia de alto grado
T1a Invasión de la lamina propia o muscular de la mucosa.
T1b Invasión de la submucosa
T2 Invasión de la muscular propia
T3 Invasión de la adventicia
T4a Tumor resecable que invade la pleura, pericardio o diafragma.
T4b Tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes, como aorta, cuerpo vertebral, traquea
manejo
El tratamiento debe ser considerado de acuerdo con las condiciones del enfermo, comorbilidades, experiencia del equipo tratante y estadio tumoral.
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Los tumores intraepiteliales (Tis) o carcinomas in situ de lesiones bien diferenciadas, planas y menores de 2 cm pueden ser manejados con mucosectomía o cirugía. No obstante, es difícil saber cuándo efectivamente un cáncer compromete sólo la mucosa superficial, ya que la endosonografía no presenta una exactitud diagnóstica de un 100%, por lo cual este manejo es aún controversial.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- La cirugía es el tratamiento de elección para el cáncer esofágico cuando el paciente es capaz de tolerar el procedimiento, el tumor es resecable y no existe metástasis a distancia.
- Estas condiciones generalmente no se dan, ya que la enfermedad se diagnóstica en estados avanzados en el contexto de pacientes añosos y con enfermedades concomitantes.
- Cirugía aislada para estadíos I y IIa. Pacientes en estadios I a III, con o sin ganglios, son considerados potencialmente resecables
ABORDAJE del tumor
El abordaje dependerá de la localización del tumor. En caso de tumores de 1/3 superior y medio, o supracarinales, el abordaje es torácico, por vía toracotomía o toracoscopía. En caso de tumores de 1/3 inferior, el abordaje de elección es transhiatal videoasistido
RECONSTRUCCIÓN POST ESOFAGECTOMÍA
- anastomosis esofagogástrica intratorácica
especialmente para tumores del tercio medio e inferior, con riesgo de fistulizarse en un 14%, lo cual, cuando ocurre a mediastino, produce una mediastinitis de elevada mortalidad, cercana al 80% - ascenso del estómago con anastomosis eso-
fagogástrica a nivel cervical, la cual tiene mayor incidencia de fístula anastomótica (38%), pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria
TRATAMIENTOS ADYUVANTES
- Los tratamientos adyuvantes se utilizan en tumores localmente avanzados, es decir con compromiso linfonodal, en etapa IIB en adelante
- Los tratamientos neoadyuvantes de quimio-radioterapia aumentan la respuesta local y regional de la enfermedad, reduciendo el tamaño tumoral, aumentando el porcentaje
de tumores resecados y un mayor control de las metástasis a distancia
TRATAMIENTOS PALIATIVOS
- las prótesis transtumorales son la alternativa de elección, ya que son un gran aporte en mejorar la calidad de vida del paciente al permitir la ingesta de alimentos, a pesar de que no mejoran la sobrevida.
- Las prótesis son colocadas por vía quirúrgica o endoscópica y pueden presentar complicaciones como perforación, fisuración, dislocación, oclusión y hemorragia.
- Actualmente la vía endoscópica es el procedimiento de elección como
tratamiento paliativo de la disfagia por cáncer de esófago, puesto que los diseños de las nuevas prótesis han mejorado los resultados y presentan menos complicaciones derivadas de su colocación
PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO
- Del total de pacientes con cáncer de esófago, tan solo el 30% puede ser sometido a una resección esofágica, la que generalmente resulta en una cirugía paliativa, con sobrevida
global a 5 años de 4 al 20%. El 70% restante, no puede ser sometido a cirugía por: tumor mayor de 5 cm, compromiso de todo el lumen y pared esofágica, invasión más allá de la adventicia y de órganos vecinos vitales, principalmente de pulmón
Sobrevida a 5 años de pacientes con cáncer de esófago tratado
Etapa Sobrevida a 5 años
I 69.2 %
IIa 48.6 %
IIb 45.0 %
III 27.1 %
IV 13.2 %
