patología aórtica Flashcards
aneurisma
Dilatación de arteria que compromete las 3 capas (íntima, media y adventicia), su
diámetro es > 50% de lo normal. Ao Abd normal = 2 cm, Aneurisma Ao Abd > 3 cm.
○ Según forma: Fusiformes»_space;> Saculares (concéntricos, excéntricos)
○ Según ubicación: Abdominales(70%): Infrarrenales(85%) > Suprarrenales(15%)»_space;> Tx/TxAb
Pseudoaneurisma
Solución de continuidad en que se escapa sangre del vaso pero es contenida por los
tejidos adyacentes (sin capa arterial ). La sangre no coagula y puede volver a circulación
Aneurisma micótico
Aneurisma Aórtico infectado, generalmente por causa bacteriana
etiopatogenia y factores de riesgo
trastornos en metabolismo del colágeno + activación de metaloproteinasas (destruyen capa media aórtica).
Factores de Riesgo: TBQ - >65 años - sexo masculino
causa degenerativa
Aterosclerosis
causa inflamatoria
Pared engrosada + Fibrosis retroperitoneal + adherencias densas (etiología desconocida)
- Pueden estar en contexto de enfermedades autoinmunes crónicas
causas infecciosas
Su evolución natural es la rotura o embolización arterial (sin relación con diámetro). Tipos:
1. Micóticos (émbolos sépticos arteriales)
2. Arteritis microbiana con formación de aneurisma
3. Iatrogénicos (infección aneurisma preexistente)
4. Falsos aneurismas postraumáticos infectados
causas congénitas
Sd Marfan - Sd Ehler-Danlos - Sd Cogan - Enf. Behcet
Fisiopatología
Pérdida componente proteico y resistivo → debilitamiento → dilatación → formación de
trombos (x pérdida de flujo laminar) → ruptura, eventos trombo-isquémicos, compresión de estructuras
clínica
Asintomático generalmente. Importante preguntar sobre: antecedentes personales, hábito TBQ, qx previas, antecedentes familiares de aneurismas aórticos o disecciones. Al EF evaluar masas abdominales palpables (epigastrio hacia la izquierda), pulsos y auscultar en busca de soplos (cuello, tx, abdomen y zona inguinal)
diagnóstico
Clínico + Imágenes. La sospecha es clínica. Lo más frecuente es que sea un hallazgo incidental.
imagenología
● US: Screening y seguimiento. Mal rendimiento en arterias suprarrenales y pélvicas.
● TAC contraste: Dg y planificación qx. Gold Standard!!!
● RM: Planificación IV en falla renal.
● Angiografía: Utilidad diagnóstica. Uso en terapias intravasculares.
Dg AAA sintomática
● Triada (Dolor abd-lumbar + Masa palpable pulsátil + Hipotensión) → Qx inmediata (urgencia)
● Sin criterios de urgencia → Reparación Qx independientemente del diámetro
Síntoma principal: Dolor abdominal (hipogástrico/lumbar, punzante, persistente, no se modifica con movimientos, flexión de rodillas puede ayudar a algunos pacientes).
Cambios en las características del dolor hablan de expansión y riesgo de ruptura inminente.
Screening AAA sintomática → US
● >60 años con familiares directos con antecedente de AAA
● 65 - 75 años que tengan antecedentes de TBQ
Buscar patología arterial periférica aneurismática (iliaco, femoral y poplíteo) → asociación con AAA
Tto médico
<5 cm
● Control FR y seguimiento imagenológico
● Cese del TBQ!!!
● Betabloqueadores: pacientes con enf. coronaria que serán sometidos a reparación qx. Según especialista evaluar en casos para reducir la expansión.
Reparación Qx
Qx electiva tiene tasa de mortalidad menor a qx de SOS→ importante la pesquisa precoz.
● AAA > 5 cm
● Crecimiento rápido
● Síntomas o complicaciones (Triada)
● A. Infrarrenal o Yuxtarrenal con AAA de 5-5,4 cm (AAA inflamatorios menos prob. de romperse)
complicaciones de la cirugía
● Tempranas: sangrado - falla respiratoria - TEP/TVP - isquemia miocardio/colon/aguda EEII/espinal
● Tardías: Dehiscencia anastomosis + Pseudoaneurisma - infección de Graft (injerto) - Hernia abd - OI
manejo endovascular
- en pacientes con alto riesgo qx
● > 80 años
● Crea > 3 mg/dL
● Disfunción Pulmonar: O2 domiciliario - VEF1 < 20% - FEF25-75 <20%
● Disfunción Cardiaca: FEVI <20% - ICC reciente o Recurrente- EA sintomática- cardiopatía coronaria no revascularizable - angina inestable
● Disfunción Hepática : Child C
contraindicación terapia endovascular
● Cuello Aórtico: diámetro > 3 mm - largo < 15 mm - angulación > 60° - Trombo mural extenso
● Arteria Iliaca: Tortuosidad severa - diámetro < 7 mm (x difícil acceso)
● Diámetro de bifurcación aórtica < 18 mm
complicaciones manejo endovascular
Endoleak (+ frec): flujo persistente en saco aneurismático → mantiene presurizado el AAA
I: flujo en 1 extremo
II: flujo desde ramas aórticas
III: flujo en conexiones de endoprótesis
IV: flujo por porosidad de endoprótesis
V: Aumento P° saco aneurismático
(SIN endoleak demostrable)
Seguimiento
AAA < 4 cm → Monitoreo c/2-3 años
AAA Infrarrenal / Yuxtarrenal de 4 - 5,4 cm → US o TAC c/6-12 meses
Px quirúrgico seguir según nivel de riesgo perioperatorio. FR de alto riesgo:
● Anatomía desfavorable
● Problemas qx subóptimos reconocidos
● Reparaciones de emergencia / Roturas de AAA
● Imágenes de Fase temprana de Endoleak / Falla de encogimiento del saco de 5 mm en 12 meses
Complicaciones → AAA roto
Probabilidad de ruptura es proporcional a su diámetro. AAA > 7 cm: >30% ruptura y 80-90% mortalidad.
Clínica: Dolor abd/lumbar súbito o con cambios en sus caract. usuales + diaforesis + palidez + masa abd palpable + hipotensión. Es infrecuente ver Hemorragia digestiva (por fístulas aorto-duodenales / aorto-cava)
Dg: Clínico (emergencia). Imágenes pueden ayudar si NO retrasan el manejo.
Imágenes: US (inicial) - AngioTAC (+ preciso, realizarlo en el menor tiempo posible según estabilidad HD)
Manejo: Derivar a tiempo a centro con qx vascular + Reanimación con hipotensión permisiva
síndrome aórtico agudo
patología grave de la aorta, mortalidad a 40 días hasta 90%, edad media 60 años, FR: hombre, TBQ, HTA, ateroesclerosis, cx cardiaca, hiperlipidemia, drogas, antecedente enfermedad valvular
etiologías del sd aórtico agudo
- disección aórtica (80%): desgarro de la íntima que genera rotura de la intima y media que forma lumen falso (70% aorta descendente y/o arco aórtico)
- hematoma intramural (15%): hematoma túnica media 2° a rotura vasa (engrosamiento sin flujo + fcte en aorta descendente)
- úlcera aórtica penetrante (5%): úlcera que traspasa lámina elástica interna hasta la media (en contexto de ateromatosis, + fcte aorta descendente)
clínica SAA
- dolor torácico transfixiante súbito de alta intensidad, soplo nuevo de insuficencia aortica
- pulsos distales débiles y presión diferencial >20
- IAM 2°
- isquemia aguda EEII
- focalidad motora o sensitiva
- síncope
complicaciones SAA
- mala perfusión (IAM, isquemia visceral, ACV), taponamiento cardiaco, shock cardiogénico
manejo SAA generalidades
- médico inicial: estabilización
- obj: PAS 100-120, FC 60-80, labetalol, nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, BCC
- analgesia con opioides
SAA tipo y evolución
Tipo A (60%): 50 -60 años
Tipo B: 60 - 70 años
Ag: 2 sem
Cr: > 2 sem
disección tipo A
Dolor sin irradiación al dorso - Síncope - Focalidad neurológica - Hipotensión arterial - Taponamiento cardiaco - Ins. Aórtica - IAM - Shock cardiogénico
disección tipo B
Dolor con irradiación interescapular migratorio - Hipertensión - Claudicación - Dif. de amplitud de pulso/PA entre EEII y EESS . Isquemia Médula Espinal + Paraplejia 2°
Diagnóstico SAA
Clínica + Imágen → Angio TAC → ETE (en casos de Aorta Ascendente) / RM
Condiciones de dolor SAA
- Dolor de instalación abrupta y
súbito - Intensidad máxima
- Carácter punzante
- Desgarrante y/o transfixiante
Condiciones de EF SAA
- Hipoperfusión
- PAS diferencial > 20 mmHg
(del miembro contralateral o sup-inf) - Déficit neurológico + dolor
- Soplo de Ins Ao (nuevo y asociado a dolor)
- Hipotensión o Shock
Condiciones e Historia familiar SAA
Sd Marfan - Sd Loeys-Dietz - Sd Ehler tipo vascular - Sd Turner - ETC - Mutaciones genéticas - Ant. familiar DA / AAT - Enf
valvular conocida - Manipulación Ao reciente -
Aneurisma Ao Tx
Clasificación de Riesgo SAA
Bajo: 0 - Intermedio: 1 condición - Alto: 2 o más condiciones
- condiciones: antecedentes de riesgo, condiciones del dolor o condiciones del ex físico
ECG
Todo paciente con sintomatología DA. Si hay sospecha de IAM se maneja como evento cardiaco 1°
● Estudio de imágen diferido (excepto en px con Alto riesgo DA)
Rx, angioTAC, ETE, RM en SAA
RxTx (en todo paciente con riesgo intermedio y bajo)
● Diferido → dg diferencial
● Definitivo en urgencias
Angio TAC / ETE / RM (en todo paciente de alto riesgo como screening inicial)
● Screening definitivo y de urgencia
Manejo SAA
- BB IV: meta FC ≤ 60, meta PAS ≤ 100
- BCC no dihidropiridínicos (Verapamilo, Diltiazem): en contraindicación de BB
- IECA/vasodilatador IV: en PAS > 120 mmHg refractaria (FC debe estar controlada → taquicardia refleja)
DA tipo A → Qx de urgencia. Objetivo: prevenir ruptura aórtica y el taponamiento cardiaco.
DA tipo B → Manejo conservador
Qx (Endoprótesis) en caso de complicaciones, implica aumento del lúmen verdadero a expensas del falso
complicaciones a corto y largo plazo de SAA
Vasculares periféricas: 30 - 50%
Compromiso de EEII → sospechar compromiso de otras ramas
Obstrucción:
● Estático: extensión del plano circunferencial de disección
● Dinámico: íntima prolapsa y comprime lumen verdadera
- Síndrome Mala perfusión (31%): requiere manejo endovascular
- Dilatación aneurismática aórtica (25-40%): principal complicación tardía
seguimiento SAA
- manejo médico: cese TBQ, control PA, DM, ERC, lo cual reduce el RCV
- TAC es el examen de elección para los controles, controlar 1, 6 y 12 meses, posteriormente control anual
