LPP Flashcards
DEFINICIÓN
La UPP corresponde a una lesión de piel y/o tejido subyacente que se localiza generalmente sobre una prominencia ósea, que se genera como resultado de presión local pura o bien combinada con un mecanismo de cizallamiento. Es una lesión en la piel que puede comprometer tejidos más profundos como resultado de la reducción del aporte sanguíneo en una región determinada causada por presión, rotura o fricción.
aumentando en forma importante la morbimortalidad del paciente afectado: pueden favorecer una infección local o sistémica, alargar la estadía hospitalaria o en cama, aumenta el nivel de dependencia del paciente
EPIDEMIOLOGÍA
Suelen ser más frecuentes las lesiones de grados más superficiales, pues aquellas más profundas requieren mayor tiempo para producirse, lo que en general ocurre en pacientes con movilidad gravemente comprometida por tiempos prolongados.
ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO
La generación de una UPP es un fenómeno determinado por dos variables: por un lado, por la aplicación de presión en un área determinada del cuerpo (en general sobre una prominencia ósea), y por otro, por la disminución de la tolerancia tisular, la que a su vez está mediada por factores intrínsecos y extrínsecos
La compresión de la piel y partes blandas subyacentes, entre una superficie dura y una prominencia ósea (por ejemplo, silla de ruedas e isquion, o colchón) resultando en disminución de la perfusión local, hipoxia tisular, acumulación de desechos metabólicos y generación de radicales libres de oxígeno. Esta isquemia, si se prolonga, puede producir daño local irreversible
Fisiopatología
Otro efecto de la isquemia es la trombosis a nivel de la microcirculación. La severidad del plano muscular es mayor que la de planos más superficiales. La epidermis, avascular como todo epitelio de revestimiento (nutrido por su tejido conectivo subyacente), es la estructura más resistente a la isquemia, por lo tanto, la última en mostrar signos de isquemia
La generación de este daño puede ser resultado de una presión local muy alta o por una fuerza aplicada por tiempo prolongado. La presión, y el tiempo de presión al que el tejido es expuesto, tienen una relación inversa, es decir, una presión ciertamente limitada pero sostenida por largo tiempo también puede generar una UPP. En general, entre 1 y 4 horas son suficientes para generar una lesión de acuerdo con la fuerza ejercida en un área determinada y a las condiciones del paciente
Existen determinados factores que alteran la tolerancia tisular, volviendo más vulnerable al tejido en particular ante fenómenos de isquemia. El tratante debe conocer estos factores para realizar un adecuado manejo con un enfoque preventivo.
Factores de riesgo para la aparición de una UPP.
Factores intrínsecos
• Adulto mayor.
• Accidente cerebrovascular
secuelado.
• Pérdida de la sensibilidad.
• Movilidad reducida.
• Malnutrición.
• Deshidratación.
• Morbilidad grave de manejo
UCI.
• Patologíacardiacaovascular.
• Incontinencia oral.
• Fractura reciente de extremi-
dades.
• Diabetes mellitus.
Factores extrínsecos
• Exceso de presión sobre la piel.
• Cizallamiento y fricción so- bre la piel.
• Mal cuidado de la piel.
• Falta de cambios de posi-
ción.
• Hospitalización.
• Institucionalización.
Clínica
La anamnesis considera la detección de los factores de riesgo mencionados. Muchas veces no será posible realizar el interrogatorio al paciente sino a la familia y/o acompañante. Estas lesiones aparecen típicamente en tres circunstancias clínicas: Inmovilización en patologías agudas (como fracturas óseas, cuadros infecciosos severos, inicio de paraplejia, entre otros), pacientes postrados por patologías crónicas y pacientes parapléjicos en etapa de cronicidad. Estos antecedentes obligan a buscar dirigídamente la existencia de una UPP.
La evaluación fundamental en esta patología es el examen físico, que consiste en una inspección detallada y completa de toda la superficie corporal, en particular de aquellas zonas de apoyo en las que es más frecuente desarrollar una UPP.
Elementos a describir al hallar una UPP.
• Ubicación de la lesión.
• Dimensiones en superficie y profundidad.
• Condiciones del fondo de la herida: tejido de granulación, esfacelo, etc.
• Presencia y características del exudado.
• Condiciones de la piel circundante.
Etapas de la UPP
Eritema: Rubor y edema en la zona de lesión por más de 60 minutos, que persiste pese a presión digital (sin blanqueamiento). Si se mantiene la presión durante 2 a 6 horas aparece la isquemia.
Flictena: Aspecto de ulceraciones superficiales epidérmicas, como quemaduras de segundo grado superficial. Comúnmente conocidas como “ampollas”.
Necrosis: Isquemia de todo el espesor dérmico. Equivale a una quemadura de tercer grado. Ocurre luego de una presión mantenida por más de 6 horas.
Úlcera: Se produce entre 15 a 21 días por la eliminación de la necrosis cutánea, dejando de fondo el tejido graso desvitalizado.
Tejido de granulación: Una vez eliminado el tejido graso necrosado. Demora en aparecer entre 3 a 4 semanas. Es necesario para la resolución de la lesión.
Cierre: Por contracción cicatricial centrípeta, aplanamiento de los bordes y eventualmente, si se mantienen las condiciones favorables, epitelización completa.
CATEGORÍA I: ERITEMA NO BLANQUEABLE
Piel con enrojecimiento no blanqueable en una región determinada (de apoyo sostenido sobre una prominencia ósea) que no cede por al menos 60 minutos, sin alteraciones al ejercer presión digital o vitropresión sobre éste, con piel intacta. La categoría I puede ser difícil de detectar en pacientes con fototipos más oscuros
CATEGORÍA II:
ÚLCERA DE ESPESOR PARCIAL DE LA PIEL
Úlcera que alcanza epidermis y dermis en forma parcial. Puede presentarse también con flictenas. No presenta es- facelo ni hematomas, pero puede presentar infección.
CATEGORÍA III:
ÚLCERA DE ESPESOR TOTAL DE LA PIEL
Úlcera con probable exposición de grasa subcutánea, pero sin exposición musculoesquelética.
De profundidad variable se- gún la zona involucrada, puede tener cavitaciones o tunelizaciones y la presencia de esfacelo no oculta la pro- fundidad de la lesión.
No cicatriza en forma espontánea.
CATEGORÍA IV:
ÚLCERA DE ESPESOR TOTAL DE LOS TEJIDOS
Herida con exposición de hueso, tendón o músculo. Esfacelos o escaras pueden estar presentes. Existe riesgo de osteítis u osteomielitis.
CATEGORÍA INCLASIFICABLE
Pérdida del espesor total de tejidos, sin embargo, no es posible determinar la pro- fundidad real de la úlcera al examen físico dado que su fondo se encuentra cubierto por esfacelos y/o escaras.
Una escara estable, esto es, seca, bien adherida al tejido circundante, sin signos de infección, en el talón, tiene una funcionalidad de barrera natural por lo que no debe ser eliminada.
CATEGORÍA PROFUNDIDAD DESCONOCIDA
La región comprometida presenta un color púrpura o café oscuro (hematomas), o bien flictenas hemorrágicas provocadas por el daño de los tejidos blandos subya- centes por la presión y/o cizalla. Estos elementos son sugerentes para sospechar compromiso de tejidos pro- fundos.
Lesiones sacras
Son las úlceras por presión más frecuentes debido al decúbito dorsal. Puede cicatrizar con cierta facilidad la primera vez.
Lesiones trocantéreas
Se producen por el decúbito lateral y a menudo necesita de tratamiento quirúrgico.
Lesiones isquiáticas
Afecta con frecuencia al parapléjico rehabilitado o usuarios de sillas de ruedas. Generalmente es una lesión cutánea pequeña pero que se acompaña de una extensa lesión profunda con exposición del isquión.
Lesión perineal
Es posible observarlas en pacientes de evolución prolongada y que han sido sometidos a resecciones pélvicas extensas, en especial de la cabeza femoral y el isquion.
Lesiones de talón
Indica con frecuencia una mala situación vascular. Evoluciona en forma lenta y, por su ubicación, rara vez es de solución quirúrgica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las úlceras por presión es clínico, basado en el examen físico. Se debe determinar las características de la lesión tales como superficie comprometida, profundidad, entre otros elementos ya descritos, con el objetivo de clasificar la UPP según el sistema propuesto para toma de conducta.
Estado nutricional del paciente
Es fundamental que los parámetros de medición nutricional estén en niveles óptimos. La albúmina y proteínas totales son elementos básicos que deben ser corregidos como elemento primario en los pacientes. Mantener niveles de albuminemia mayores a 3 gr/dl y/o proteínas totales en niveles mayores a 6 gr/dl. La hemoglobina es también un parámetro que debe estar corregido. La ingestión diaria de proteínas no debe ser inferior a 1–1,5 gr/kg/día. En forma infrecuente, un estado de obesidad puede ser el factor por corregir.
Patologías asociadas
A menudo crónicas, y en ocasiones parte de la causa de las lesiones por presión, deben ser pesquisadas y compensadas previamente a la resolución de la UPP.
Higiene de la piel
Es necesario mantener la piel en las mejores condiciones de higiene, lubricación y nutrición posible. Ante la posibilidad de contaminación fecal o con orina solucionar precozmente. Especial cuidado debe tener la piel perilesional, la que debe ser cuidada de la maceración.
Infecciones locales
Se deben tratar tanto infecciones locales como infecciones sistémicas si se presentan. Sospechar infección local en caso de falta de cicatrización en 2 semanas, mal olor, tejido de granulación friable o aumento del tejido necrótico, aumento de los síntomas y signos (dolor o exudado y eritema alrededor de la úlcera), y ante biopsia bacteriológica cuantitativa positiva. Se deben tratar los procesos infecciosos localmente con los antibióticos adecuados (sulfadiazina de plata, gentamicina o metronidazol), pues para el tratamiento definitivo, ya sea médico o quirúrgico, no debe haber infección activa. Se deben utilizar antibióticos sistémicos en caso de sepsis clínica evidente, celulitis u osteomielitis concomitante, y no ante cultivo positivo sin clínica que apoye la infección
Limpieza de la lesión y desbridamiento
El manejo local de la herida, para el logro de un tejido granulatorio adecuado, es un elemento esencial para un buen pronóstico. Para ello existen diversas técnicas que van desde la curación tradicional, el desbridamiento mecánico, quirúrgico (en pabellón), enzimático, autolítico y desbridamiento por presión negativa (VAC)
el debridamiento autolítico que corresponde al mecanismo de desbridamiento que utiliza mecanismos propios del cuerpo, como las enzimas proteolíticas; eliminando los tejidos desvitalizados esfacelados o secos. La técnica a utilizar dependerá de las condiciones del paciente, el lecho de la herida y la situación clínica. En general, el método quirúrgico deberá realizarse en caso de necrosis extensa, celulitis avanzada o sepsis secundaria
Una vez optimizado el manejo médico del paciente, se debe tener presente si
la UPP requerirá sólo curaciones o va a requerir manejo quirúrgico definitivo. Las úlceras categoría I y II se tratan con curación avanzada de heridas pues logran epitelizar sin necesidad de colgajos. Las categorías más profundas, III o IV, tienen indicación quirúrgica con uso de colgajos
MANEJO COMPLETO
El tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión tiene etapas definidas y que deben respetarse para un mejor resultado, considerando que su resolución es de manejo del especialista.
• Resección de la úlcera, piel cicatricial del borde y toda la bursa, que es el tejido fibrótico que se genera en el lecho además de los bordes internos de la úlcera durante el proceso de preparación de la herida.
• Manejo de la prominencia ósea, resecándola.
• Diseño del colgajo que se utilizará para la cobertura de la lesión. La zona dadora brinda tejido que se diseca, se eleva y se transfiere a la zona receptora. La elección del colgajo va a depender de la zona a reparar y de la experiencia o preferencia del cirujano. Se utilizan de preferencia colgajos musculocutáneos, ya que tienen una mejor irrigación y proporcionan un mejor relleno del defecto. Otra alternativa son los colgajos fasciocutáneos con excelentes resultados dependiendo de la zona.
• Drenajes aspirativos (al vacío) son de regla y deben mantenerse por un mínimo de 10 días independiente de los débitos. Se debe utilizar siempre la infiltración de los tejidos a disecar con una preparación de solución salina con adrenalina al 1/500.000, esto permite reducir los sangrados sin generar trastornos hemodinámicos. Considerar una correcta hemostasia, evaluación de daños a otros sistemas, sutura adecuada y por planos, alejada de zonas de apoyo.
POSTOPERATORIO
Es necesario tener presente algunos elementos fundamentales del postoperatorio. En primer lugar, la antibioticoterapia no es de regla sino más bien se realiza profilaxis de infección del sitio quirúrgico en el pabellón. Como la reparación se realiza cuando la herida se encuentra limpia, es decir, sin infección, no se requiere tratamiento. La alimentación debe ser hipercalórica e hiperproteica, considerando el aporte de vitamina C, drenajes deben mantenerse prolongadamente
Identificar a los pacientes en riesgo
Diversas guías clínicas recomiendan, con buen nivel de evi- dencia, la evaluación estructurada del riesgo de UPP en todo paciente considerando factores intrínsecos y extrínsecos de las lesiones. escala en función de sus variables (percepción sensorial, humedad, actividad física, movilidad, nutrición y presencia de fricción y/o roce) asignando puntaje según una calificación creciente por cada variable. Un puntaje menor o igual a 18 se considera de alto riesgo, lo que obliga a intensificar las medidas de prevención.
Evaluar y mantener un adecuado estado nutricional e hidratación
La valoración nutricional es especialmente relevante ya que cualquier déficit puede resultar en una menor tolerancia tisular
Evaluar y mantener la indemnidad de la piel
La evaluación de la piel en general, y especialmente en puntos de presión, debe realizarse periódicamente en el paciente en riesgo de desarrollar UPP, con el objetivo de prevenir su aparición mediante una adecuada hidratación, higiene, y detección precoz de cualquier lesión incipiente. Se pueden utilizar lociones humectantes, productos no irritativos en la higiene diaria, productos barrera para evitar el exceso de humedad en zonas específicas y medidas de control de incontinencia si se presenta. En pacientes de riesgo no se deben masajear prominencias óseas ni utilizar soluciones con alcohol
Evaluación y manejo presión local y sus efectos
Corresponde al manejo de la causa, por lo que se deben identificar puntos de mayor presión donde el paciente puede presentar lesiones y utilizar las medidas disponibles para su manejo:
• Cambios posturales periódicos (mínimo cada 2 horas en decúbito y cada 1 hora en silla).
• Movilización precoz cuando la condición del paciente lo permita.
• Evitar presión sobre prominencias óseas y dispositivos de monitorización.
• Disminuir espasmos musculares y contracturas.
• Utilizar dispositivos de elevación y/o alivio de presión
• Cuando ya existe una lesión, evitar el apoyo sobre la lesión.
Escala de Braden ptje 1
- percepción sensorial: limitado completamente
- humedad de la piel: constante
- actividad física: confinado a cama
- movilidad: inmóvil
- nutrición: completamente inadecuada
- fricción y roce: presente
Escala de Braden ptje 2
- percepción sensorial: limitado parcial
- humedad de la piel: abundante
- actividad física: confinado a silla
- movilidad: muy limitada
- nutrición: adecuada
- fricción y roce: ausente
Escala de Braden ptje 3
- percepción sensorial: limitado leve
- humedad de la piel: ocasional
- actividad física: camina en ocasiones
- movilidad: limitado leve
- nutrición: adecuada
- fricción y roce: ausente
Escala de Braden ptje 4
- percepción sensorial: sin limitación
- humedad de la piel: raramente
- actividad física: camina con frecuencia
- movilidad: sin limitaciones
- nutrición: excelente
- fricción y roce: no aplica
